职工门诊报销比例升至70%

北青网－北京青年报讯 北京市医改方案（征求意见稿）昨天正式发布，北京将成立市医院管理机构，方案中还首次提出准公益性医院概念。北京市发改委委员、市医改办主任韩晓芳透露，这是公立医院改革方案中最有争议的一个名词。
■鼓励社会力量办医
医院管理机构职责正在制定
北京医改方案中提出，本市将成立市医院管理机构，建立现代医院管理制度，试点推进公立医院改革，改革有三大方向：既要发展公益性医院，也要发展准公益性医院，还要发展经营性医院，鼓励社会办医。两年政府投入不低于337亿元。市卫生局局长方来英说，市医院管理机构隶属于市卫生局，其主要职能是对市属公立医院的人、财、物进行统一协调管理。这意味着，今后医院将能专心钻研医疗业务，更好地为患者提供服务。目前市医院管理机构的具体职责还在制定当中。
■相应费用结算以“五一”分段结算
据悉，以上政策将由5月1日起实施，参保人员2010年5月1日前发生的门诊和住院医疗费用按原规定执行，2010年5月1日后发生的门诊和住院医疗费用按新政策规定执行。
据统计，出台以上政策，将通过增加医疗保险基金支出减轻群众负担10亿元，可以惠及参加职工医疗保险、无业和“一老”居民大病医疗保险的全部人员。
以此计算：117647元将由统筹基金按比例报销，报销额为10万元；剩余部分298700－117647＝181053元，将再由互助资金按比例报销，报销额为181053×85%＝153895元。最终可报销100000+153895＝253895元，个人需自行支付46105元。这样，新政策实施后，将比目前多报销83895元。
一年花费30万 可多报销8万
年度医疗费用：30万（假设全部为可报销费用）。
待报销部分：300000－1300＝298700元（扣除起付线1300元）。
目前基本政策：首先由基本医保统筹基金先支付报销，平均报销比例为85%，最高报销7万元；超出7万元部分，再由大额医疗互助资金报销，报销比例为70%，最高限报10万。
实行全市药品集中招标，全市医保定点机构执行统一的药品招标中标价格；对实行政府指导价的药品，探索实行销售价格差别差率管理。即在不突破15%的前提下，低价药差价率从高、高价药差价率从低，引导医院使用低价药。
完善城乡医疗救助制度
增加政府投入，多渠道筹措资金，逐步提高医疗救助水平。提高医疗救助的报销比例，取消住院救助报销起付线，提高最高救助
主要举措包括：转变服务模式，优化服务流程，延长服务时间，双向转诊，预约挂号，建立“小病不出社区、大病及时转诊、康复返回社区”的有序就诊格局。合理缩短平均住院日，缩短院前急救响应时间，提高急救呼叫满足率。
个案算账
报销比例提高 职工受益几何
医改方案中提出的在职职工在医院就诊的报销比例提高后，究竟能为一名在职职工看病省下多少钱，记者算了一笔细账。
■门诊报销：
一年看病花5000 可多报销640元
年度医疗费用：5000元（假设全部为可报销费用）。
如看病医院为三级医院：报销比例将由目前的50%提高到70%.
扣除起付线1800元后，目前可报销金额（5000－1800）×50%＝1600元；5月1日后，同等情况下可报销金额（5000－1800）×70%＝2240元。医保将多支付640元，医保待遇水平提高40%.
如看病医院为社区医疗机构：报销比例将由目前的70%提高到90%.
扣除起付线1800元后，目前可报销金额（5000－1800）×70%＝2240元；5月1日后，同等情况下可报销金额（5000－1800）×90%＝2880元。医保将多支付640元，医保待遇水平提高近30%.■住院报销：
疗费用，报销比例也将由50%调整为70%.据统计，该项政策实施后将惠及参保在职职工560万人左右，使其医保待遇水平提高约40%.
此外，参加城镇居民大病医疗保险的“一老”和无业居民，住院发生的医疗费用，一个年度内大病医疗保险基金最高支付限额由7万元调整为15万元。
按照属地化和全行业管理的要求，建立首都医药卫生管理协调机制，统一规划北京地区医药卫生事业发展，优化医疗卫生资源配置，加强信息沟通和资源共享，提高突发公共卫生事件应急处理和重大突发事件紧急救援能力，协调推进北京地区医药卫生体制改革。
解决“三长一短” 建立有序就诊格局
解决“三长一短”问题，即改变挂号、取药、候诊排队时间长，就诊时间短，缓解“大医院看病难、专家看病难”问题，让群众“看得上病”。
医院管理首次提出“准公益性医院”
在昨天发布的《北京市20
10-2011年深化医药卫生体制改革实施方案（征求意见稿）》中，对医药卫生管理体制的整合被列为“重点任务”。从全市层面看，两年投入337亿元的资金为“医改”大厦夯实根基；从区域层面看，远郊区县的医疗中心将优化区域医疗布局；从社区层面看，有序就诊格局的建立将为“双向转诊”提供思路……总之，科学管理、高效管理、发展式管理正在为呼之欲出的首都医改“破题”。
■职工医保住院 最高限额提高至30万
参加职工基本医疗保险的在职职工及退休人员的住院医疗费用，一个年度医疗保险最高支付限额将由之前的17万元提高至30万元，其中，基本医疗保险统筹基金最高支付限额由之前的7万元调整为10万元；大额医疗互助资金最高支付限额由之前的10万元调整为20万元。
全面推进社会保障卡工程，2010年，全市1800家医保定点医疗机构全部开通使用社保卡，参保人员持卡就医，实时结算；逐步增加社保卡的健康档案、电子病历和实时监控门诊费用等功能。
实行全市药品集中招标
所有政府主办的基层医疗卫生机构实施基本药物制度。包括307种国家基本药物在内的519种药物，实施全市集中招标采购、统一配送，零差率销售，全部纳入基本医疗保险甲类药品报销范围。
据市人力社保医保处相关负责人介绍，依据国家要求，城镇职工医保最高支付限额应提高到当地职工年平均工资的6倍左右。 根据2008年公布的职工年平均工资44715元计算，本市的职工医保提高到6倍后应为26.8万元左右，统一调整为30万元。
同时，还将提高超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用报销比例。其中在职职工报销比例由70%调整为85%（这意味着在职职工大额医疗待遇提高20%左右），退休人员报销比例由85%调整为90%（含退休人员补充医疗保险）。“如果以一个年度内花费了30万元住院费的极端例子来计算，政策调整后，将比之前多报销9万元左右。”相关负责人表示。
韩晓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ说，全国医改难，北京医改更难，管理体制、医疗需求十分复杂，因此公立医院目前还暂时需要公益和效益两条腿走路，都不能摒弃。
医改方案。管理（摘录）
两年政府投入不低于337亿元
整合存量资源、优化增量布局、加快硬件建设，力争两年内所有远郊区县都建有区域医疗中心；
以此计算：82000元将由统筹基金按比例报销，报销额为7万元；剩余部分298700－82000＝216700元，将再由互助资金按比例报销，报销额为216700×70%＝151690元，超出10万元封顶线。最终只能报销7万+10万＝17万元，个人需自行支付13万元。
5月1日后政策：首先由基本医保统筹基金先支付报销，平均报销比例为85%，最高报销10万元；超出10万元部分，再由大额医疗互助资金报销，报销比例为85%，最高报销20万。
相关负责人表示，此举可有效引导参保人员到社区就医，缓解大医院看病难的矛盾。“除了报销比例高，再加上社区医院的药品零差率，群众在社区和在大医院看病相比，将会感到很明显的费用降低。”
■职工大医院门诊报销比例提至70%
通知还规定，在本市社区卫生机构以外的其他定点医疗机构就医的门诊医
将学生、学龄前儿童和无业居民的门诊医疗费用纳入报销范围；适度提高老年居民门诊医疗费用报销水平。
建立医药费用控制机制
积极探索按病种付费、按人头付费、总额预付等多种基本医疗保险付费方式，抑制医药费用不合理上涨。2010年，在两家三级医院启动按疾病诊断相关分组付费制度改革试点；2011年，在总结试点经验的基础上，逐步向全市三级医院推广。
■目前公立医院
都属于准公益性质
在日前召开的市卫生局2010年医改工作专题培训讲座上，韩晓芳还特别为北京各区县卫生局长、各大医院院长解释了什么是公益性医院和准公益性医院，她说：“这是北京医改方案制定时最有争议的名词。”
市卫生局副局长毛羽在接受记者采访时表示，公立医院改革过去一直是区分公益性和非公益性两个方向，而这次北京的医改方案特别提出了准公益性医院，说得上一个创举。
额度，减轻城乡低保家庭和其他经济困难家庭成员的看病就医负担。探索设立政府引导、接受社会慈善捐助的医疗救助基金，完善社会救助机制。
鼓励商业保险机构开发健康保险产品，简化理赔手续，提高服务质量。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险，解决基本医疗保障之外的需求。积极探索商业保险参与基本医疗保险服务的方式、运行机制、承保范围和结算形式。
■社区看病 会明显感到费用降低
政策调整后，在职职工和退休人员的社区门诊医疗费用报销比例统一提高 90%.其中，在职职工在本市社区卫生机构就医的门诊医疗费用，报销比例由70%调整为90%；70岁以下退休人员在本市社区卫生机构就医的门诊医疗费用，报销比例由85%调整为90%（含退休人员补充医疗保险）。
本报讯 5月1日起，在职职工在大医院门诊报销比例将由50%提高至70%，而在社区医院就诊的报销比例提至90%.昨日，市人力社保局发布《关于调整职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额有关问题的通知》，大幅度提高了职工和居民医疗待遇，切实减轻群众医疗费用负担。据悉，这一系列政策是本市医改方案中的重要部分，将减轻群众负担10亿元。
■妇幼专科等三类医院
将率先步入“公益”行列
据介绍，最先实施公益性改革的将是妇幼专科医院、治疗精神疾病的医院以及负责传染病卫生防控的医疗机构，完全公益性的医院在改革后比重相对较少，完全投放到市场中的医院也相对较少，而大多数有着一些医疗特色的公立大医院都将纳入准公益性医院的行列。