外踝骨折手术治疗的注意事项

业务学习:外踝骨折的局部解剖及手术治疗的注意事项

参加人员:

学习时间:2011-4-8

学习地点:在病区医生办公室

1)大隐静脉和隐神经：继续沿股前区解剖出的大隐静脉向下解剖并修洁大隐静脉至足背并保留。同时找出和大隐静脉伴行的隐神经。从足背静脉弓外侧端往上追踪，找出小隐静脉，可看到它通过外踝的后下方。同时可找到与小隐静脉伴行的腓肠神经。

2)腓浅神经：清除小腿浅筋膜时，注意在小腿外侧中、下1／3交界处，仔细找出腓浅神经的皮支，并追踪修洁至足背远端，然后保留。在第1、2趾蹼处切开浅筋膜，寻找腓深神经的终末支。为了避免损伤腓浅神经,腓骨中上段骨折宜从腓侧后肌间隙入路,腓骨下段骨折宜从腓侧前肌间隙入路。

3)足背浅筋膜内的结构：在足背的浅筋膜中找出足背静脉弓，从静脉弓的内侧端向上清理出大隐静脉及其伴行的隐神经。从外侧端清理出小隐静脉及伴行的腓肠神经终支，足背外侧皮神经。在足背正中部位清理出腓浅神经的两条终支，足背内侧皮神经和足背中间皮神经。详细观察筋膜各部不同的厚度。从胫骨外侧髁前方向下纵行切开深筋膜，可以看到小腿上部的深筋膜较厚，其深面为肌肉附着，因此，深筋膜与肌肉不易分离。深筋膜在小腿中部较薄，肌肉较易分离。在小腿下部，踝关节上方，深筋膜横行纤维增厚，即伸肌上支持带(又称小腿横韧带)。往下解剖，在踝关节的前下方靠近足背处深筋膜又显著增厚，呈横位的"Y"型，此即伸肌下支持带(又称小腿十字韧带)，检查它们的境界及附着点。

4)小腿前群肌肉及血管、神经：于小腿下1／3处清理并检查通过小腿前方的所有结构，从内侧到外侧的顺序是：胫骨前肌、长伸肌、胫前动脉和二支伴行静脉、腓深神经、趾长伸肌(其外侧附有第三腓骨肌)。清理深筋膜时注意观察在伸肌上支持带深面经过的肌腱皆包以腱滑液鞘，其功能是保护肌腱，减少摩擦。

5)胫前动、静脉：分离胫骨前肌与趾长伸肌的上端，在两肌之间，骨间膜的前面，解剖出胫前动脉和它的伴行静脉(除去静脉保留动脉)。清理动脉时注意勿伤及附近的神经。向上剖开胫骨前肌与趾长伸肌，在胫骨粗隆水平处横断胫骨前肌，切除胫骨前肌上份残端的肌纤维，沿胫前动脉向上找出胫前返动脉(与胫前返神经伴行)，两者向内上方均行于胫骨前肌的深面，紧贴着胫骨的外侧髁，分支分布于膝关节。找到上述结构后，在小腿下份腓骨的内侧切开伸肌上支持带，于第三腓骨肌的外侧，能找到腓动脉的穿支，该动脉有时粗大，可代替足背动脉。

6)腓浅神经、腓深神经：在腓骨颈之外侧找出腓总神经，它从腘窝的外侧角下降而来，看到它绕过腓骨颈的前面，穿人腓骨长肌深面，并分成3个分支：胫前返神经、腓浅神经、腓深神经。解剖时先用尖头镊子沿着腓总神经的方向通向小腿的前方，按腓总神经的走行方向，切断腓骨长肌，上述3条神经就暴露无遗。胫前返神经与胫前返动脉伴行。腓浅神经走在腓骨长、短两肌之间，支配两肌。以后腓浅神经在小腿前外侧中、下1／3交界处穿出深筋膜，立即分为内、外两支：①足背内侧皮神经，分布于跽趾，以及第2、3趾间隙的皮肤；

②足背中间皮神经，分布于小腿外侧和足背皮肤，以及第3、4趾间隙皮肤。沿胫前动脉(位于小腿前群肌的深面)，寻找和修洁伴行之腓深神经。腓深神经于足背处与足背动脉伴行，最终分布于第1、2趾的相对缘皮肤。

7)长伸肌腱、趾长伸肌腱，并找出其深面的短伸肌、趾短伸肌。于足趾跟部切断阴长、

短伸肌腱及趾长、短伸肌腱，翻向近侧。从踝关节前方找出腓深神经。再找出与腓深神经伴行的足背动脉，该动脉两侧有伴行静脉，至第1跖间隙近侧端，发出第1跖背动脉和足底深支。足底深支穿第1跖骨间隙行向足底，并与足底外侧动脉形成足底弓。

探讨踝关节骨折中外踝骨折的手术方法和治疗效果、注意事项及临床意义。方法：回顾分析76例有移位的外踝骨折患者采用手术内固定治疗，应用改良的Baird和Jackson评分系统对疗效进行评定，将骨折类型、内固定方法、术后功能锻炼时间与关节功能的关系进行分析。结论：手术治疗踝关节骨折可取得满意的骨折复位和临床疗效，判断骨折类型和正确选择固定方法对于提高外踝骨折复位内固定质量，改善远期疗效十分重要。

治疗方法:受伤距手术时间2h-7d。连硬麻醉，选外踝外侧纵切口或后外侧切口长约8～10cm，保护腓浅神经显露骨折端，清除骨折端血肿及嵌入之软组织，复位骨折，应注意外踝10°-15°的外翻角。术后应用抗生素预防感染3～5天。术后第2天行踝关节屈伸功能锻炼，2周伤口拆线，1个月后患肢部分负重，3个月后完全负重。

骨折愈合时间为10-12周，疗效评定根据改良的Baird-Jackson评分系统:包括疼痛、踝关节的稳定性、踝关节活动度与活动能力、X线测量距骨移位、踝穴间隙的变化。96-100分优；91-95分良；81-90分可；0-80分差。

踝关节骨折脱位的分类方法很多。Lauge-hansen[2]法对踝关节骨折脱位分型分度，并据此提出一定的治疗原则，在国际上得到广泛的认可。但Danis-Weber分型[1]更适用于外踝骨折的手术治疗分类。它主要以腓骨骨折的高度为依据把踝关节骨折分为A、B、C 3型：A型：外踝骨折线在踝关节和胫腓联台水平以下。可由内收应力引起的外踝的撕脱性骨折，旋后应力引起外踝的斜形骨折。此型骨折下胫胙联合和三角韧带未受损伤。如附有内踝骨折，骨折线几乎垂直。B型：外踝骨折位于下胫腓联合水平，骨折以斜形骨折常见，骨折面常接近冠状面，下胫腓联台有损伤可能。可伴有内踝骨折线或三角韧带损伤。C型：腓骨骨折高于下胫胙联台水平,伴胫腓下联合损伤，内侧伴有三角韧带损伤或内踝骨折。其中Cl型主要由外展应力引起，腓骨骨折略高于下胫腓联合；C2型主要由外展、外旋联合应力引起腓骨骨折，骨折位置常位于腓骨中下1／3水平。特殊类型骨折线位于腓骨近端时称为Maisonneuve骨折,常易漏诊；因此踝关节骨折病人应当检查小腿全长。

近来的研究对外踝生物力学进行了观察，包括踝关节活动时接触面、测定关节内压力，以及直接观察踝关节三维活动，均未证明单独外踝骨折时踝关节负荷机构发生改变[3]。文献报道腓骨骨折所能接受的最大移位为6mm。Krist-ensen等[4]非手术治疗旋后外旋Ⅱ型骨折，随访20年尽管部分病例外踝移位3mm仍获得良好临床结果。Kellen〔5〕指出，骨折初期移位和骨折破碎程度并非是发生创伤性关节炎的决定因素，而关节面解剖复位的精确程度与创伤性关节炎是密切相关的。Burwell和Charnley统计复位不良发生创伤性关节炎为100％〔6〕。因此外踝的精确复位及牢固内固定至关重要。术中必须恢复腓骨长度，矫正旋转移位使其位于结节间沟内，保持外踝正常的外翻角，从而恢复踝穴正常的解剖关系。对于单纯外踝骨折解剖复位内固定符合AO坚强内固定原则，可以早期功能锻炼。所以单纯外踝骨折术中应加拍踝关节旋后外旋位应力X线片，以检查距骨有无移位，并了解内侧损伤情况。我们根据AO原则，对于外踝有移位者早期给于内固定手术治疗，患者骨折愈合率100%，无一例创伤性关节炎。

根据Yablon[5]实验及临床研究,在双踝骨折或合并内侧韧带断裂的病例,距骨随外踝向外移位一所以外踝必须解剖复位牢固固定。A型：外踝骨折线远端骨块用钢板固定至少要有两枚螺钉固定，如果不能钢板固定则宜选用克氏针张力带固定比较稳定。髓内固定或纵向螺钉固定因抗旋转作用小而不宜使用。撕脱骨块仅仅是外踝尖，合并外侧副韧带断裂，在踝关节不稳定以及复位难以维持稳定者张力带钢丝加韧带修补较为合理。B型：外踝骨折以斜形骨折常见，骨折面常接近冠状面，由前下到后上，外踝通常向近端后方移位并外旋。复位注