急性糜烂出血胃炎电子病历

重庆市万州区太安镇卫生院

外科入院记录

科别外科床号 41 住院号 5727

姓名：谭相菊职业：务农

性别：女工作单位：重庆市万州区太安镇古楹村

年龄：42岁住址：重庆市万州区太安镇古楹村

婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）：患者本人（可靠）

出生地：重庆万州入院日期：2013.2.28 11am

民族：汉族记录日期：2013.2.28 11am

主诉：间断腹胀、腹痛1年余加重7天。

现病史：自诉近1年多来无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，

疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，七天前无明显诱因上述症状再发，在

外院检查电子胃镜示急性糜烂性胃炎、十二指肠霜斑样溃疡，自服药物（具体不详）

后无明显好转，遂来我院就诊, 以“急性糜烂性胃炎、十二指肠霜斑样溃疡”收住

入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，大便如常，体力明显受限,体重

变化不详。

个人史：出生并生活于原籍，否认到过疟疾、血吸虫病等出行区，无结核病接触史。

无毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病及冶游史。

家族史：否认家族中遗传性及传染性疾病史。

体格检查

T：36.8℃ P：80 次/分 R：18次/分 P：130/70 mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，神志清楚，对答切题，查体合作，肢

体温度正常，慢性病容。皮肤黏膜：皮肤黏膜完整，无发绀，无黄染，无肝掌,无蜘

蛛痣，无出血点，无疹斑，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性尚可。淋巴结：

浅表淋巴结未触及肿大.头部五官：头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，

左/右 3.0/3.0mm,对光反射存在，耳听力正常，外耳道正常，无异常分泌物，乳突

无压痛，鼻通畅，阻塞无，出血无，鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，

咽部无充血，扁桃体不肿大，伸舌居中.颈软，双侧对称，颈静脉未见怒张，颈动

脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸式呼吸存在，胸壁静脉未见

曲张。呼吸运动正常，肋间隙正常。语颤正常，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。

叩诊：肺下界分别位于锁骨中线，腋中线，肩胛下线，第6,8,10肋间，肺下缘移动

姓名谭相菊床号 42 住院号 5727

度6.0cm。：双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音，胸膜摩擦音无，语音传导正常。心

前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,搏动范围1.5cm，剑下未

见心脏搏动。心浊音界无扩大。心率约80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜区未闻

及病理性杂音、奔马律及附加心音，P2＞A2, 无心音分裂，无心包摩擦音。腹平软，

腹壁静脉未见曲张，未见胃肠蠕动波,腹式呼吸存在，无手术疤痕。腹平软，上腹及

右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及异常肿块，肝脏剑下0cm，右肋下0cm，

边缘未触及，质地未触及,表面未触及，无压痛，肝颈静脉回流征阴性，胆囊未触及，

莫非氏征阴性，脾脏未触及肿大，双肾未触及，季肋点无压痛，双上、中输尿管点

均无压痛。肝上界右锁骨中线6肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛。腹部移动性浊音。

肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器:未查。脊柱四肢:脊柱

无畸形，无侧弯，无压痛，双下肢无浮肿。腹壁反射、肱二头肌反射及膝反射存在，

Babinski征（—）、Oppenheim征（—）、Hoffmann征（—）、Kernig征（—）、Brudzinski

征（—）。

实验室及器械检查

血常规WBC7.8×109/L 胸片示胸部无未见异常。

电子胃镜示急性糜烂出血性胃炎、十二指肠霜斑样溃疡。

初步诊断：1.急性糜烂出血性胃炎

2.十二指球部溃疡

蒲锐