急性糜烂出血胃炎电子病历
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重庆市万州区太安镇卫生院
外科入院记录
科别外科床号 41 住院号 5727
姓名:谭相菊职业:务农
性别:女工作单位:重庆市万州区太安镇古楹村
年龄:42岁住址:重庆市万州区太安镇古楹村
婚姻:已婚供史者(注明与患者关系):患者本人(可靠)
出生地:重庆万州入院日期:2013.2.28 11am
民族:汉族记录日期:2013.2.28 11am
主诉:间断腹胀、腹痛1年余加重7天。
现病史:自诉近1年多来无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀,钝痛,无反射痛,
疼痛无明显规律,进食后加重,热敷后减轻,七天前无明显诱因上述症状再发,在
外院检查电子胃镜示急性糜烂性胃炎、十二指肠霜斑样溃疡,自服药物(具体不详)
后无明显好转,遂来我院就诊, 以“急性糜烂性胃炎、十二指肠霜斑样溃疡”收住
入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差,大便如常,体力明显受限,体重
变化不详。
个人史:出生并生活于原籍,否认到过疟疾、血吸虫病等出行区,无结核病接触史。
无毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病及冶游史。
家族史:否认家族中遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T:36.8℃ P:80 次/分 R:18次/分 P:130/70 mmHg 发育正常,营养中等,自主体位,步入病房,神志清楚,对答切题,查体合作,肢
体温度正常,慢性病容。皮肤黏膜:皮肤黏膜完整,无发绀,无黄染,无肝掌,无蜘
蛛痣,无出血点,无疹斑,无皮下结节,无环形红斑,皮肤弹性尚可。淋巴结:
浅表淋巴结未触及肿大.头部五官:头颅五官外形正常,眼睑无浮肿,瞳孔等大等圆,
左/右 3.0/3.0mm,对光反射存在,耳听力正常,外耳道正常,无异常分泌物,乳突
无压痛,鼻通畅,阻塞无,出血无,鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,口腔粘膜完整,
咽部无充血,扁桃体不肿大,伸舌居中.颈软,双侧对称,颈静脉未见怒张,颈动
脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,胸式呼吸存在,胸壁静脉未见
曲张。呼吸运动正常,肋间隙正常。语颤正常,胸膜摩擦感无,皮下捻发感无。
叩诊:肺下界分别位于锁骨中线,腋中线,肩胛下线,第6,8,10肋间,肺下缘移动
姓名谭相菊床号 42 住院号 5727
度6.0cm。:双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音,胸膜摩擦音无,语音传导正常。心
前区无隆起,心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,搏动范围1.5cm,剑下未
见心脏搏动。心浊音界无扩大。心率约80次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜区未闻
及病理性杂音、奔马律及附加心音,P2>A2, 无心音分裂,无心包摩擦音。腹平软,
腹壁静脉未见曲张,未见胃肠蠕动波,腹式呼吸存在,无手术疤痕。腹平软,上腹及
右下腹轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及异常肿块,肝脏剑下0cm,右肋下0cm,
边缘未触及,质地未触及,表面未触及,无压痛,肝颈静脉回流征阴性,胆囊未触及,
莫非氏征阴性,脾脏未触及肿大,双肾未触及,季肋点无压痛,双上、中输尿管点
均无压痛。肝上界右锁骨中线6肋间,肝区无叩痛,肾区无叩痛。腹部移动性浊音。
肠鸣音正常,腹部未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器:未查。脊柱四肢:脊柱
无畸形,无侧弯,无压痛,双下肢无浮肿。腹壁反射、肱二头肌反射及膝反射存在,
Babinski征(—)、Oppenheim征(—)、Hoffmann征(—)、Kernig征(—)、Brudzinski
征(—)。
实验室及器械检查
血常规WBC7.8×109/L 胸片示胸部无未见异常。
电子胃镜示急性糜烂出血性胃炎、十二指肠霜斑样溃疡。
初步诊断:1.急性糜烂出血性胃炎
2.十二指球部溃疡
蒲锐