抗菌药物合理应用

2．产生过多的不良反应及药源性疾病：如氨基糖苷 类的耳毒性，四环素对骨骼的影响，氯霉素引起的 再生障碍性贫血等。
3．引起二重感染：见于长期使用。
4．对临床细菌学检查、诊断疾病产生不利影响。
5．浪费钱财，加重病人的经济负担，治疗成本增加： 包括滥用本身引起的，滥用后感染不易控制的。
6．浪费社会资源。
12．足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。
• 基本原则： (1) 有无指征应用抗菌药物； (2) 选用的品种及给药方案是否正确、合理。
• 疾病控制中心推荐抗菌药物的应用原则： 1．仅于抗菌药物治疗对患者很可能有益时使用
—抗菌药物是否必要？ 2．应用对最可能病原菌具有针对性的药物
—抗菌药物的选择 3．应用恰当的剂量、疗程
• 中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业 委员会、中国药学会医院药学专业委员会2004 年8月发布《抗菌药物临床应用指导原则》。
• 抗菌药物的使用原则必须考虑三个因素： 机体、病原体、药物(三角关系)。
WHO推荐的合理用药措施： 1．建立具有一定授权的多学科合理用药协调机制。 2．制定临床指南。 3．制定基于治疗用药的基本药物目录。 4．不同层次的药物治疗委员会。 5．在大学设立药物治疗学课程。 6．强制性继续医学教育。 7．监都、审查与反馈机制。 8．药品信息的客观公正获取。 9．公众用药教育宣传。 10．消除用药与经济利益的直接关系。 11．适当与强制性法规。
体外药敏试验耐药，而体内敏感。
典型的耐药菌株
耐青霉素的肺炎球菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌
耐万古霉素的肠球菌 产超广谱β内酰胺酶的细菌
(三)耐药性的预防：
细菌耐药问题的解决途径有三个：
1．限制抗菌药物的滥用：细菌培养,药敏试验,耐药性监测,合理 用药(包括合理的使用抗菌药物,避免频繁的更换或中断抗菌 药物；皮肤、粘膜等局部应用应尽量避免, 以防引起过敏反应 和导致耐药菌株的产生；感染性疾病治疗彻底以防复发)。
②浓度依赖性抗菌素：指抗菌药物的抗菌作用主要取决于血 药浓度的高低，包括喹诺酮类、氨基糖苷类，甲硝唑等。 衡量浓度依赖性抗菌素的药效动力学参数有：
1）Cmax/MIC：为8-12时，抗菌作用有效率可达90%以上。 常用于氨基糖苷类疗效的评价，获得满意疗效的值为10-12。
2）AUC/MIC：常用于评价喹诺酮类抗菌药物。但当Cmax过 高时，喹诺酮类的毒性较大，应用受到限制。故改用AUC 代替Cmax。AUC/MIC大于125时喹诺酮类可获得满意疗效。
12．用药时间长。
13．过分依赖抗菌药物，忽视综合治疗。
四、抗菌药物滥用的结果
1．细菌耐药，难治性感染增多甚至治疗失败，多 重耐药菌株出现。 肺炎球菌耐青霉素G：1995为5%，2004年为35% 肺炎球菌耐大环内酯类：高达70% 金葡菌耐甲氧西林：1989为20%，2003为50% 大肠杆菌耐药为50-70%，对喹诺酮类的耐药高达 60%以上。
• 大环内酯类可用于对青霉素过敏者,但不宜用于严 重感染,红霉素对G-菌无效,但对支原体肺炎有效。
• 氨基糖苷类对需氧 G- 杆菌作用较好,对厌氧菌无效, 对链球菌、肺炎球菌作用较差。
• 哌拉西林对铜绿假单胞菌有效,适用于敏感菌所致 的全身感染。
• 对青霉素耐药时,应首选苯唑西林。
• 头孢曲松、头孢哌酮等第三代头孢菌素类抗菌活 性强,尤其是对肾脏基本无毒,对铜绿假单胞菌有较 强的抗菌作用，但对金葡菌的作用不及第一代头 孢菌素类。
（6）临床应用分类： 一线：疗效好,副作用少,价格便宜,为常用药物。 二线：医院少用或未用的抗菌药物。
三线：毒性大，应严加管制的抗菌药物。
二、形势—抗菌药物滥用
1．WHO：中国人生病50%用抗菌药物，但只有25%是需要的。 2．住院病人：西方国家30%用抗菌药物，其中英国为22%，美
国为20%；而中国超过50%。 3．中国药学会统计抗菌药物使用率：
—方案的选择
(一)抗菌药物治疗性应用的 基本原则
1．诊断为细菌性感染者 , 方有指征应用抗菌药物： 症状、体征及血、尿常规等实验室检查。
2．尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌药物。
3．按照药物的抗菌作用特点(药效学)及其体内过 程特点(药动学)选择用药：
(1)抗菌药物的药效学：包括抗菌谱、抗菌活性 (MIC、MBC)、抗生素后效应、抗生素后促白 细胞效应、首次暴露效应。
2．抗菌药物：对病原菌具有抑制或杀灭作用，用于防 治细菌感染性疾病的药物。
3．抗菌药物分类 （1）抗菌谱分类：广谱抗菌药，窄谱抗菌药。 （2）抗菌活性分类：抑菌药，杀菌药。 （3）化学结构分类：β内酰胺类，喹诺酮类、氨基
糖苷类，大环内酯类等。 （4）来源分类：抗生素，化学抗菌药。 （5）药效学作用方式分类：
病原学检查，亚洲国家不注重病原学检查。 3.临床医生缺乏系统的抗菌药物知识，用药不当，
用药以经验为主：如用药剂量，给药途径，用 药时间过长，联合用药多。
不合理的给药方法和联合用药
（1）氨基糖苷类不可直接静注。
（2）庆大霉素严禁从莫菲管给药。
（3）青霉素和氨基糖苷类同时加入输液中给入。
（4）氨苄青霉素和维生素C加入10%葡萄糖溶液中， 氨苄青霉素在葡萄糖溶液中不稳定，糖浓度或温度 越高，分解或脱水缩合越快；维生素C可使氨苄青霉 素还原分解、降解失效。
如粪链球菌对磺胺药有耐药性,是因它们不合成叶酸；大肠 杆菌对青霉素有耐药性,是由于大肠杆菌体表面有一层脂蛋白, 对菌体起保护作用；L型金葡菌对青霉素的耐药性, 缘于该细 菌外层无细胞壁。
（三）获得性耐药性（acquired resistance） 分类：
1.耐药程度： 相对耐药性：在一定时间内MIC逐渐升高。 绝对耐药性：基因突变引起，升高浓度也无抗菌活性。
7. 新的致病微生物出现。
8．有些抗菌药物(如氨基糖苷类、喹诺酮类、头孢菌 素类)可不同程度诱导细菌释放内毒素，加重毒血症 和组织损伤。
五、细菌耐药性产生的机制及预防
(一)耐药性的分类 固有耐药性，获得耐药性，多重耐药性，交叉耐药性
(二)固有耐药性（natural resistanc） 又名内源性耐药性（intrinsic resistance），耐药基因（RNA， DNA），耐药基因可垂直传播子代，也可在不同微生物间水 平传播。
2．制备新型抗菌药物
3．制备菌苗来对付细菌感染性疾病：如美国和欧洲一些国家应 用B型流感嗜血杆菌多糖一蛋白结合菌苗,使得其所引起的脑 膜炎及其他一些入侵性疾病在这些国家大大减少,乃至完全消 失。
六、抗菌药物的合理应用
• 抗菌药物合理应用定义(WHO)： 抗菌药物的成本-效益应用，以最大限度地发挥 临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药 性的发生降低到最低限度。
2．耐药来源： • 社会获得性耐药性：
产 β内酰胺酶的大肠杆菌属、嗜血杆菌、耐阿莫西林的卡他莫 拉菌，耐药肺炎菌，多重耐药的结核杆菌、沙门氏菌属、志 贺菌属、弯曲菌属、耐青霉素淋病奈瑟菌属。
• 医院获得性耐药性： MRSA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌），凝固酶阴性的葡 萄球菌，对万古霉素敏感性降低的葡萄球菌，耐万古霉素的 肠球菌，多重耐药菌有假单孢菌、克雷白杆菌、肠杆菌属。
三级医院：70%，二级医院：80%，一级医院：90% 上海长征医院：平均为79.6，手术患者平均为91.3%，非手术
患者为62.9%。 4．抗菌药物占临床用药的35-50%，单一药物使用量前10位中抗
菌药物至少占5个以上。 5．我国海军总医院2000年报道： （1）G-杆菌对复方新诺明和头孢唑啉耐药率超过50%。 （2）G+球菌对青霉素G、苯唑西林、罗红霉素、复方新诺明的
(2)抗菌药物的体内过程：人体药代动力学、半
衰期。
• 透过血脑屏障好的药物可用于中枢感染：如治 疗各种脑膜炎的头孢噻肟,氯霉素、氨苄西林、 磺胺等；
• 大环内酯类在胆汁中浓度高于血清浓度,对胆道 感染有效；
• 胆道中氯霉素的浓度虽高但胆汁中的氯霉素因 呈结合形式而失去杀菌能力,不宜用作胆道感染；
3.发生耐药性可能性的药物： • 高耐药可能性药物：
氨苄西林，羧苄西林，庆大霉素，四环素，环丙沙星，头孢 他啶，万古霉素。临床应限制使用。
• 低耐药可能性药物： 哌拉西林，阿米卡星，多西环素，喹诺酮类（环丙沙星除 外），三代头孢菌素，头孢吡肟，美罗培南等。
获得性耐药产生机制： • 产生灭活酶：如水解酶β内酰胺酶，1944年发现，已有200多
耐药率超过50%。 （3）G+球菌对万古霉素耐药率在20%以下。
（4）G-杆菌对丁胺卡那霉素和哌拉西林耐药率在20%以下。
三、抗菌药物滥用的原因
1.疾病诊断不明而用药：如不明原因的发热。 2.不做病原学检查、不进行药敏试验而用药：无
的放矢，多见于小医院，长期用药无效后才做。 抗菌药物的使用全球有2种方式：欧美注重
抗菌药物的合理应用
• 前言 • 有关概念 • 形势 • 抗菌药物滥用的原因 • 抗菌药物滥用的结果 • 细菌耐药性产生的机制及预防 • 抗菌药物的合理应用
前言
• 细菌性感染最为常见 • 抗菌药物历史
一、有关概念
1．抗病原体药物：是指能以致或杀灭细菌、病毒、寄 生虫、其他病原微生物或癌细胞的药物，又称化学 治疗药物，用化学治疗药物进行的治疗称为化学治 疗，简称化疗。
种。 • 降低细胞膜的通透性，药物不能进入细菌内。 • 加强主动流出系统，排出药物。 • 改变靶位结构。
• 改变代谢途径。
• 耐药基因的转移—质粒。
(三)多重耐药性 原因：
外排膜泵基因突变（主要），外膜渗透性改变，产生超广谱酶 (四)交叉耐药性
主要发生在结构相似的抗菌药物之间：单向，双向。 （五）假性耐药
（5）复方新诺明和维生素C合用，因维生素C酸化尿 液，使磺胺药及乙酰化产物医析出，损害肾脏。