压疮记录填写说明

例如：部位：觝尾部面积：发红约5×5cm，创面情况：压之不退色，质地硬，局部皮肤发热有疼痛。
Ⅱ期：
临床表现：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面；也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。
描述：压疮部位，范围，完整性，皮肤颜色，皮肤温度（发热或冰凉），有无水泡，有无破溃，有无疼痛。
例如：部位：骶尾部面积：水泡1×1cm，创面情况：水泡未破溃，无疼痛。
Ⅲ期：
临床表现：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见，但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织,但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。
描述：压疮部位，范围描述:长×宽×深，颜色，有无渗液（量，颜色），有无气味，有无感染，有无潜行（潜行深度以钟表式描述），窦道（深度以钟表式描述），疮口周围的皮肤（红斑，苍白，水肿，坏死浸润，色素沉着等），有无疼痛。
例如：部位：骶尾部Байду номын сангаас积：皮肤破溃5×5×2cm，创面情况：约25％的黄色伤口，75％的红色伤口，有少量渗液，呈淡黄色含少量血液，有潜行，约6-7点潜行3cm，有窦道，约11-12点深约4cm，疮口周围皮肤苍白，局部疼痛。
Ⅳ期：
临床表现：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。
描述：压疮部位，范围描述:长×宽×深，组织形态，疮口有无渗液（量，颜色，气味）疮口有无气味，有无存在感染，有无潜行（潜行深度以钟表式描述）疮口周围的皮肤（红斑，苍白，水肿，坏死浸润，色素沉着等），有无窦道，有无扩展到肌肉和/或支持结构（如筋膜，肌腱或关节囊，有无看见或触及骨头/肌腱），有无疼痛。
例如：部位：骶尾部面积：皮肤破溃5×5×2cm，创面情况：疮口呈黄色，有渗液，有腐臭味，有无潜行，有无窦道，有无扩展到肌肉或支持结构.疮口周围皮肤苍白，局部疼痛情况。
压疮记录填写说明
压疮分期：
Ⅰ期：
临床表现：通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。
描述：压疮部位，范围，完整性，颜色（其在浅色皮肤上表现为局部持续发红，而在深色皮肤上表现为持续的红色，蓝色或紫色改变），皮肤温度（发热或冰凉），皮肤组织质地改变（发硬或潮湿），感觉改变（疼痛或发痒）。
效果评价：每班进行评价。
Braden评分表:
项目/分值
1分
2分
3分
4分
感觉
完全丧失
严重丧失
轻度丧失
没有改变
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
卧床
轮椅
偶尔行走
经常行走
移动力
安全无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养
极差
差
良好
极佳
摩擦／剪切力
已存在问题
潜在问题
没有明显问题
分值6-23分，分值≤18分，有发生压疮的可能，应进行难免压疮评估