早产临床教学查房记录
早产临床教学查房记录(模板)
临床教学查房承担科室(病区):产科时间:2016—03-09地点: 产科病区记录人:教学对象:规培医生史丽萍段长胜孙新荣陈虎王金磊主管住院医师:史丽萍主查医师(姓名及职称):李英副主任医师其她人员(姓名、职称、职务、科室)姓名:刘媛媛职称:主治医师职务:无科室:产科姓名:朱桂萍职称:主治医师职务:无科室: 产科姓名:郑玉洁职称:住院医师职务:无科室:产科姓名:周佳芳职称:护士职务: 无科室:产科教学查房题目:早产 pｒｅtｅrm bｉrth ｐｒeｍａｔuｒe ｂirth病例情况(主管医师汇报资料):史丽萍汇报病史姓名年龄２7岁;性别:女职业:无主诉:停经28+6周,病例特点(主要症状、体征与有关辅助检查):已婚育龄女性,孕1产0。
现孕史LMP20１4-06—１9,EＤＣ20１5—０３-26,平素月经规则,停经37天查尿ＨCG阳性,孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应,持续2+月后自行消失,孕期不定期产前检查5次,孕14+４周在光明新区人民医院产检并建册、彩超提示前置胎盘状态,无阴道流血。
未行优生五项、四维彩超、甲功三项、ＯGTT等检查。
行Ｇ６PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常、孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花,视物模糊,无双下肢水肿等不适。
于昨日０7:00无诱因出现阴道少量流血,咖啡色,无下腹胀痛、腰酸,无阴道流水等不适,无同房史与外伤史,今日来院,在门诊产检,彩超检查示:完全性前置胎盘,脐带绕颈一周,晚孕,单活胎,超声孕周约３０W30D、门诊拟“１。
完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。
近期无发热感冒等病史,孕期精神好,饮食正常,大小便正常。
孕期体重增加约１０kg.入院情况诊断及治疗方案:查体:T３6.7℃ P９9次/分 R２0次/分 Bp117／70mｍHｇ,发育正常,营养中等,心肺正常,腹隆起如孕7+月大小,双下肢无水肿。
产科检查:宫高25cm,腹围9２cm,胎方位ＲＯA,胎心音140次/分,胎儿估重１500ｇ,偶有宫缩,未妇检,扩阴器下见宫颈光滑,无出血点,阴道见少量咖啡色血迹,无血块、入院诊断: １)孕1产0妊娠30+1周RＯA先兆早产 2)完全性前置胎盘 3)脐带绕颈住院后病情变化(诊疗效果及重要得辅助检查结果):B超１月17日:晚孕,单活胎,ＲOA。
早产的护理教学查房范文
早产的护理教学查房范文一、查房目的。
1. 提高护理人员对早产护理的认识和技能。
2. 了解早产患儿的常见护理问题及应对措施。
3. 分享临床护理经验，促进团队协作和交流。
二、查房时间。
[具体日期和时间]三、查房地点。
[病房名称或会议室]四、参加人员。
1. 护士长：[护士长姓名]2. 责任护士：[护士姓名]3. 实习护士：[若干实习护士姓名]4. 其他护士：[若干护士姓名]五、病例介绍。
# （一）基本情况。
患儿，男，胎龄32周，因母亲胎膜早破早产出生，出生体重1500g。
患儿出生后即转入新生儿重症监护病房（NICU）。
# （二）现病史。
1. 呼吸方面。
患儿出生后出现呼吸急促，呼吸频率约60 70次/分，伴有轻度发绀。
给予无创呼吸机辅助通气，目前呼吸较前平稳，但仍需密切监测呼吸频率、节律和血氧饱和度。
2. 体温调节。
由于早产儿体温调节中枢发育不完善，患儿体温不稳定。
入院时体温35.5℃，放置在暖箱中，暖箱温度设置为34℃，湿度为60%，目前体温维持在36.5 37℃之间。
3. 喂养情况。
患儿吸吮和吞咽能力较弱，开始采用鼻饲喂养。
目前给予早产儿配方奶，每次鼻饲量从开始的2ml逐渐增加到5ml，每3小时一次。
同时注意观察有无腹胀、呕吐等情况。
4. 皮肤护理。
早产儿皮肤娇嫩，容易受损。
患儿皮肤薄，红嫩，在护理过程中要特别注意保持皮肤清洁干燥，避免摩擦。
六、护理评估。
# （一）一般情况评估。
1. 生命体征。
体温：如上述，目前在正常范围，但仍需持续监测，因为暖箱温度稍有波动就可能影响患儿体温。
呼吸：呼吸频率、节律是重点关注对象。
现在呼吸频率在50 55次/分，节律较规整，血氧饱和度维持在92% 95%，这还得继续观察，就像守着个小火苗，得时刻小心别让它灭了。
心率：心率130 140次/分，处于早产儿正常范围，但也不能掉以轻心，因为早产儿的心脏就像个小引擎，还没发育完全呢。
2. 神志状态。
患儿神志清楚，反应可，刺激后有哭声，但哭声比较微弱，就像小猫叫似的。
早产儿的护理查房
护理计划
P3：有感染的危险：与免疫功能不足及皮 肤黏膜屏障功能差有关。 目标： 患儿住院期间未发生感染。
护 理 措 施﹙三﹚
措施： 1.严格执行消毒隔离制度，工作人员相对固定，控制入室人 员，室内物品定期更换消毒，防止交叉感染。 2.做好手卫生，每次接触患儿前后用快速消毒液擦拭手部， 严格控制医源性感染。 3.每日用季铵盐擦拭暖箱，每天更换水巢和灭菌用水，每周 更换暖箱总消毒一次。 4.病情稳定下，每天为患儿沐浴一次，脐部护理每天一次， 口腔护理每天两次。 5.保持床单元整洁干燥，每次大便后及时用湿巾擦拭，涂氧 化锌或用无痛保护液，做好臀部护理。以防尿布性皮 炎。
护理计划
P5：知识缺乏与患儿家属不了解本病的相关知识有关 目标：解除患儿家属的紧张情绪。加强患儿的信心。
护 理 措 施﹙五﹚
措施： 1.向患儿家属耐心讲解病情，解除他们的焦虑心情。 2.护理人员及时告知患儿家属此患儿相关的变化。 3.指导患儿家属出院后的护理工作，鼓励其母乳喂养。 4.告知家属该病的诱因，发展及预后。 5.指导家属定期到相关地方作好体格检查。
早产儿相关知识
一、概念
早产儿尚无统一的定义，目前我国多把胎龄＜37周(259天 )出生的新生儿称为早产儿，这一定义不考虑体重。国外 早产儿多指孕周满20周至不满37周，体重在500g至不足 2500g者。其中，孕周不满32足周者称极早产儿。绝大多 数早产儿出生体重均低下，出生体重＜2500g者，称低出 生体重儿(low birthweight infant，LBWI)；出生体重 1000～1499g者，称极低出生体重儿(very low birthweight infant，VLBWI)；出生体重＜1000g者，称 超低出生体重儿(extreme low birthweight infant， ELBWI)。 由于早产儿自身的解剖生理特点所决定，一些 疾病的发生率较高，死亡率也较高，达12.7%～20.8%，远 高于足月儿，因而了解早产儿的生理、病理特点对临床有 重要意义。
早产儿、极低出生体重儿护理查房记录
——
出生10天内
10天后
4周后
55%-
2.0
——
出生2天内
2天后
3周后
65%
2.5
——
——
出生2天内
2天后
8、新生儿管饲的注意事项？
梁月文回答：管饲按时按量，每次管饲前证实胃管在胃内，妥善固定，防脱出，每周更换鼻饲管
三、护士长姚丽娟对本次查房进行分析和总结：
本次查房严珊媛、胡慧她们做了充分的准备，虽然是普通的教学查房，但是她们认真学习了早产儿护理的所有相关资料，还在网上查阅最新进展，并且很流畅，条理清晰，护理问题与护理措施列举比较充分、全面。通过本次查房，主要是让大家熟悉早产儿的专科知识与专科操作，希望大家能做到学以致用，在临床工作中更好的运用，进一步提高我们的护理质量。请考评组护士长点评，我们会虚心听取，不断改进我们的工作。
3、姚丽娟护士长指导：
（1）对两位护士进行点评指导，我科两名护士经过了精心的准备，在网上翻阅了很多新资料，新进展，教学查房形式很成功。
(2)补充两点病情观察重点：一是出血症状的观察，一定要严密观察有无出血症状，例如全身皮肤有无出血点，大小便颜色、胃内情况等；二是皮肤的观察，特别是输液部位的皮肤观察，因为早产宝宝皮肤嫩，血管壁薄，如果输液外渗会引起一系列并发症如皮肤坏死，破损等，所以我们一定要保护好血管，减少穿刺。
•护理问题：早产儿宝宝存在潜在并发症还包括核黄疸、颅内出血、小儿坏死性结肠炎
•护理措施：
•1、核黄疸方面要严格观察皮肤颜色，监测黄疸指数，胆红素的值，神经系统症状，四肢肌张力等；
•2、预防颅内出血，减少声光刺激，所以操作治疗集中进行，动作轻柔，头部制动，遵医嘱用止血药
•3、小儿坏死性结肠炎,合理喂养，严密监测大便颜色，有无腹胀、呕吐等
先兆早产护理查房
治疗过程
考虑患者既往窦性心动过速至昏厥病史，给予硫酸镁10ml加25%葡萄糖20ml静脉推入大于10min，0.9%生理盐水500ml加硫酸镁50ml静脉泵入抑制宫缩，给予倍他米松5.26mg肌肉注射促进胎儿肺成熟，硫酸镁用后效果不明显，仍有不规律宫缩，阴道出血稍减少，改0.9%生理盐水500ml加利托君100mg泵入抑制宫缩，于7月5号给予黄体酮20mg肌肉注射保胎治疗，防止输入液体过多导致肺水肿改5%葡萄糖250ml加利托君100mg泵入至今，仍偶有无效宫缩，严密监护腹痛及胎心变化，观察阴道出血情况。
02
病史介绍
入院查体：T36.8 ℃、P82 次/分、R20次/分、BP122/76mmHg，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区无病理杂音，腹软，肝脾肋下未触及，腹部隆起如孕月状，双下肢无水肿，产科检查：宫高：28cm,腹围：100cm,胎心：145次/分，胎先露：头，未入盆，未破膜，已见红，不规律宫缩10min/次，骨盆外测量无异常。 辅助检查：彩超（）示：单活胎、晚孕、头位、脐绕颈一周、颈管内积液、胎盘成熟度：I 级、羊水量正常。入院诊断：1.孕2产1、孕32+2周 单活胎 2.先兆早产3.瘢痕子宫
01
02
护理诊断
有胎儿受伤的危险 与有可能发生早产有关 自理能力缺陷 与长期卧床有关 焦虑 与担心早产、缺乏用药知识有关 有皮肤受损的危险 与长期卧床有关 有下肢静脉血栓的危险 与长期卧床有关
嘱孕妇卧床休息，多左侧卧位，以利于胎儿氧供，促进胎儿生长发育。
饮食指导，因常卧位肠蠕动减少，嘱多食新鲜蔬菜、水果。
护理措施
护理措施
（1）生活护理，保持环境整洁，床单位清洁，干燥，早晚开窗通风，穿宽松棉质衣物，做好皮肤护理，协助孕妇在床上排便，保持会阴部卫生。 指导孕妇卧床的同时也要适当床上翻身活动，避免长时间同一姿势。可协助孕妇在骨突出处及受压部位垫软枕。 介绍呼叫器的使用及安全防范措施，将日常用物放在孕妇伸手可及之处。 心理护理，与孕妇家属多沟通，了解其心理需求，主动、耐心解答疑问，介绍以往保胎成功案例，因孕周小，可能会长时间保胎治疗，调整其悲观、不安心态，树立保胎成功的信心，并获得家属的配合与支持。
早产儿护理查房
• • • • • N2护士彭艳红 P6:营养失调：低于机体需要量 与吸吮、消化功能差、吞咽差 护理目标：患儿消化吸收良好，无潴留 (1)尽早开奶，防止低血糖，吸吮情况好的给予母乳喂养及早产儿配方 奶，吸吮能力差的给予鼻饲，或遵医嘱行静脉营养治疗。 (2)奶量根据患儿的吸吮能力以及消化能力适量增加，以不发生呕吐、 腹胀、胃潴留为原则。 (3)喂养期间，仔细观察有无腹胀呕吐等情况，以防止发生坏死性小肠 结肠炎，若有呕吐，腹胀应暂禁食，及时报告医生积极采取措施。 (4)早产儿喂奶后应采取右侧卧位，抬高头部20-30度，使喷门高于幽 门，减少溢奶及胃食管反流的现象，有利于消化吸收。 (5)每日详细记录出入量，准确测体重并记录，以满足每日的需要量。 (6)早产儿奶粉浓度不能过高，以免引起消化不良，腹胀。 评价：患儿1月8号出现腹胀，禁食，未发生呕吐的情况。
健康教育
• N4主管护师袁雪梅：①坏死性小肠炎应该严密监测大便 的颜色，一般刚出生的患儿解墨绿色稀便，3天左右过度 到黄绿色再到黄色软便，喂奶1到2小时后应观察有无腹胀， 呕吐，如呕吐黄绿色液体应警惕坏死性小肠炎，禁食，及 时报告医生，采取措施。②预防颅内出血，减少声光刺激， 头部制动，动作轻柔。③核黄疸方面要严格观察皮肤颜色， 定期监测黄疸指数，必要时抽血复查。
疾病介绍
• 护理的注意事项 • ①保暖 早产儿由于体温调节功能差，因此 在护理中对温湿度的要求严格②正确的喂 养 生后开始喂养的时间：一般早产儿可于 生后2-4小时开始喂糖水试喂1-2次无呕吐 者，6-8小时可喂奶，吸吮能力差，消化功 能差的早产儿应少量多次喂养③防止感染 早产儿病区应温湿度适宜保持空气新鲜， 出生后应侧向右睡，用奶瓶喂奶时最好左 手托起头部、背或抱喂，喂后轻拍背部再 侧卧，一旦发现有感染，患儿应隔离。
早产儿护理查房
早产儿护理查房12.8.61、病史介绍XX之子：孕28+周，12.7.18顺产娩出，出生体重1300克，APgar评分9-10，入室后即按早产儿常规处理，羊水清，脐带胎盘正常，母胎膜早破4天，母产前发热37.5℃。
拟“早产，极低体重儿，新生儿感染”收入室暖箱中保暖，生后不久即出现呻吟、气促予呼吸机应用，固尔苏气管内滴入。
按早产儿常规护理，禁食补液，抗生素预防性应用。
2、早产儿概念胎龄<37周，出生体重<2500g的婴儿统称为低体重儿。
此外，将出生体重在1000~1499g之间的早产儿称为极低出生体重儿，出生体重<1000g者称超低出生体重儿。
3、早产儿特点(1)、外观哭声弱，皮肤红、嫩，多毳毛，头发短而软，前囟宽大，耳廓软骨发育不全，指（趾）甲未达指（趾）端，足底纹少，男婴睾丸未降入阴囊，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇。
(2)、体重早产儿出生后第一周的生理性体重减轻可下降10%~15%，超低体重儿的体重下降可增加到20%，一周后，早产儿体重开始恢复，至2~3周末恢复至出生体重，若早产儿患有感染，呼吸窘迫综合征或营养供给不足，则生后早期的体重增加缓慢甚至下降。
(3)、体温早产儿体温调节功能更不完善，棕色脂肪含量少，体表面积相对较大，皮下脂肪少，故产热少散热多，更易发生低体温。
又因汗腺功能差，故在高温环境中易引起发热。
(4)、呼吸早产儿呼吸中枢不成熟，表现为呼吸浅快，不规则或呈周期性，呼吸暂停（呼吸停止达20秒，伴心率减慢<100次/分，并出现青紫）。
因肺泡表面活性物质缺乏，易发生肺透明膜病。
(5)、循环早产儿的动脉导管关闭常延迟，常可导致心肺负荷增加，引起充血性心衰，肾脏损害以及坏死性小肠结肠炎。
(6)、消化早产儿吸吮力弱，吞咽功能差，贲门括约肌松弛，胃容量小，更易引起溢乳、呛奶而窒息。
各种消化酶不足，胆酸分泌少，消化吸收功能差。
因此早产儿更易出现喂养困难和营养缺乏。
因肝酶的活性不完善，生理性黄疸持续较久且易发生高胆红素血症。
早产儿护理教学查房
个人史：第1胎第1产，否认窒息、抢救病史， 卡介苗未接种，生后14小时肌肉注射乙肝免 疫球蛋白。
家族史：母亲患乙型病毒性肝炎，父亲体健， 否认近亲婚配，家庭其他成员身体健康，否 认家族遗传性疾病。
.
实验室和特殊检查
2017-10-8 16:28接到检验科检验师报告危机值，血钾6.2mmol/l
2017-10-9 血常规示：白细胞12.05*10^9/L 血生化示：肌酸激酶同工酶（CK-MB）156U/L
氨基酸营养支持等对症治疗。继续观察患儿病
情变化。
.
病情介绍
2017年10月15日 第八天，患儿神志清楚，反应好，哭声响亮， 食奶好，无其他不适症状，颜面部及全身皮 肤仍有黄染，继续给予蓝光治疗，现患儿病 情稳定，继续观察病情变化。
.
体格检查
.
早产儿？
.
定义
• 指胎龄满28周至未满37周，体重不足 2500g,身长不到47㎝的活产新生儿。
早产儿
.
足月儿
外观特点
早产儿
.
足月儿
外观特点
早产儿
.
足月儿
生理特点
一、呼吸系统 早产儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸不规则， 常发生呼吸暂停。肺发育不成熟，表面活性 物质少易发生肺透明膜病。有宫内窘迫史的 早产儿，易发生吸入性肺炎。
.
生理特点
二、循环系统 心率 足月儿波动范围大 120～140次/分， 早产儿 偏快 血压 足月儿 70/50mmHg 早产儿 偏低为60/40mmHg
.
生理特点
五、神经系统 神经系统的功能和胎龄有着密切的关系，胎 龄越小各种原始神经反射难引出或反射不完 整，呈嗜睡状态，反射越差。早产儿易发生 缺氧，导致缺氧缺血性脑病。
先兆早产护理查房
一、查房时间：2013年11月1日二、宇文皓月三、查房地点：产三科病房四、主持人：许倩五、介入人员：六、题目：先兆早产保胎病人的护理七、查房的目的：通过这次查房，熟悉先兆早产的定义，掌握该病的病因，临床表示，重点掌握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。
病历汇报：侯雅暧，女，27岁，因“<停经25周，发现宫颈管缩短半天”入院。
2.平素月经规律，周期30天，经期3天，末次月经：2013-03-10，预产期：2013-12-17。
停经40天自测尿HCG阳性，停经5天感恶心、厌食等早孕反应，停经2月因“先兆流产”予“黄体酮、无忧保胎片”等药物治疗1月后好转。
半天前四维B超提示“宫颈管长约1.5cm，宫颈内口扩张宽约2.1cm，呈漏斗状”。
现无腹痛，偶有下腹坠胀，无阴道流血、流液，自觉胎动好。
门诊以“孕23周，先兆流产”于9月4日15:00收入院。
入院后积极完善相关辅助检查，予硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，密切监测孕妇宫缩、宫口扩张情况及胎儿宫内情况2013-09-18日孕妇宫缩弱 15-20秒/30-50分钟，予以更换安宝静点抑制宫缩，嘱注意宫缩及脉搏。
现孕31+4周，无发热，无心慌、胸闷、憋气，无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液，饮食睡眠可，大小便正常，自觉胎动好。
查体：T 36.8℃， P 100次/分， R20次/分， Bp 110/70mmHg，一般情况可，心肺听诊未闻及明显异常。
腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。
子宫张力不大，敏感宫缩，宫体无压痛，胎心150次/分。
双侧腓肠肌无挤压痛。
今日继续应用盐酸利托君组液体8滴/分，抑制宫缩，卧床休息，糖尿病饮食，注意胎动及宫缩情况。
八、床边进行体格检查。
九、简要发言及提问记录：许倩：各位同学大家好，感谢大家介入今天的护理查房。
今天查房的是5床侯雅暧，先兆早产。
今天我们主要学习先兆早产的定义、临床表示、病因。
重点掌握先兆早产的护理和硫酸镁使用的注意事项。
首先说说什么是先兆早产？答：我国对早产的定义为妊娠满28周且不满37周分娩者，出现少量阴道流血常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，宫颈口未扩张。
早产临床教学查房记录(模板)
早产临床教学查房记录(模板)本次临床教学查房的主题是早产。
参与本次查房的人员包括规培医生___、___、___、___和___，以及主管住院医师___、主查医师___副主任医师，主治医师___、___，住院医师___和护士___。
___汇报了本例病史：患者为27岁女性，已婚育龄，孕1产。
患者停经28+6周，主诉为停经。
患者孕期不定期进行了5次产前检查，其中第14+4周在___进行了产检并建册。
彩超提示前置胎盘状态，但无流血。
患者未进行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查，但G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查结果均正常。
孕27周曾出现少量出血，在本院门诊予以保胎灵胶囊口服保胎治疗。
孕晚期无头晕、眼花、视物模糊、双下肢水肿等不适。
昨日07:00无诱因出现少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，___科教科编制1在门诊产检，彩超检查示：完全性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。
门诊拟“1.完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。
入院时，患者体温为36.7℃，脉率为99次/分，呼吸频率为20次/分，血压为117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。
产科检查显示宫高25cm，腹围92cm，胎方位为ROA，胎心音为140次/分，胎儿估重为1500g，偶有宫缩，未进行妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，见少量咖啡色血迹，无血块。
入院诊断为1）孕1产妊娠30+1周ROA先兆早产，2）完全性前置胎盘，3）脐带绕颈。
本例患者存在完全性前置胎盘、先兆早产和脐带绕颈等情况，需要进行综合治疗，包括严密观察、卧床休息、输液支持、药物干预等措施。
同时，也需要密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，以确保母婴安全。
病例报告：病人入院后进行B超检查，发现孕妇处于晚孕期，子宫内有单活胎，胎儿位置ROA，BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm。
一例早产儿的护理查房
现在是13页\一共有22页\编辑于星期二
三、护理
护理问题
• （一）体温改变的危险（体温过低） 与体温调节中枢功 能不健全、体内产热不足有关。
• （二）低效型呼吸形态 ：与呼吸中枢、呼吸器官发育不全有
关 • （三）营养失调,低于机体需要量：与喂养困难吸吮吞咽消化吸
收功能差，贫血有关 • （四）有感染危险 与免疫功能低下有关。 • （五） 皮肤巩膜黄染 与血清中胆红素浓度过高有关。 • (六)家长焦虑：知识缺乏，与担心患儿病情有关
• I4.各种护理操作应集中进行，并在辐射台或保暖床上进行， 并尽量缩短操作时间。
O1:体温维持在正常水平
现在是15页\一共有22页\编辑于星期二
现在是16页\一共有22页\编辑于星期二
P2低效性呼吸型态
I1.严密观察呼吸状况，注意呼吸是否规则，有无暂停，有无发绀。
I2·保持呼吸道通畅，患儿右侧卧位，头偏向一侧，肩部垫高2～3cm，及 时清除口、鼻、咽及气道分泌物。
I3.对呼吸较弱、节律不均者，可给予弹足底等皮肤刺激或按医嘱给予兴奋呼 吸中枢药物，并定时定量入药。
I4.有缺氧症状，应给予氧疗及呼吸支持方式，吸入氧的浓度、时间应根据缺氧程 度及用氧方法而定，使血液中氧含量维持在Pa02在50～80mmHg。
O2患儿在空气吸入状态下呼吸平稳。
现在是17页\一共有22页\编辑于星期二
时，易发生佝偻病和贫血.
现在是6页\一共有22页\编辑于星期二
病因
• ①妊娠高血压综合征②早期破水、胎盘早期剥离或前置 胎盘；③多胎妊娠或羊水过多；④慢性疾病，如心脏 病、肾病、肾炎、肝病、糖 尿病、重症肺结核、内分 泌失调（如习惯性流产）、营养不良等；⑤贫血及严 重的溶血病；⑥急性传染病伴有高热；⑦子宫肿瘤子 宫内膜炎及子宫颈口松弛；⑧骨盆及脊椎畸形；双胎 或胎儿畸形；羊膜早破脐带异常及羊水过多是胎儿因 素。⑨急性或慢性中毒；⑩激烈情感波动或过劳；⑾ 意外受伤或手术。
204早产儿极低出生体重儿护理查房记录
204早产儿极低出生体重儿护理查房记录日期：XXXX年XX月XX日时间：上午（8：00-10：00）护理查房人：XXX医生查房人：XXX病房编号：XXX患者情况：1.患者姓名：XXXX，性别：XX，年龄：XX，出生体重：XX克，早产XXX周。
2. 一般状况：清醒，面容稍显苍白，无明显不适感；体温：XX摄氏度，呼吸：XX次/分钟，心率：XX次/分钟，收缩压：XXXmmHg，舒张压：XXXmmHg，尿量：XXXml/小时。
3. 头部：颅骨未闭合，无异常突出物、凹陷或水肿。
头围：XXcm。
4.眼部：无明显红肿、分泌物或异物，双眼反应正常。
5.口腔：口唇淡红，口腔粘膜湿润，无明显溃疡或肿胀，舌苔薄白。
6.呼吸系统：呼吸平稳，无明显叹息或夜间呼吸暂停，皮肤粘膜无紫绀。
7.心血管系统：心率规则，心音清晰，无杂音或奔马律。
8.消化系统：腹部平坦，无脐部红肿、渗液或稀便。
9.泌尿系统：无明显尿潴留或血尿，尿液无气味。
10.肌肉骨骼系统：四肢运动无异常，肌张力适中。
护理内容：1.呼吸支持：及时监测患者呼吸频率、表情、胸廓运动等，保持通气道通畅，调整氧气流量以维持合适的氧合状态。
2.温度调节：定时测量体温，保持恒温箱温度合适，定期更换衣物，避免过度包裹或暴露。
3.饮食喂养：按时给予母乳或人工奶，监测吸食量、进食速度，观察是否有吐奶、呕吐等情况。
4.皮肤护理：保持肌肤清洁、干燥，定期更换纸尿片，观察皮肤黏膜是否有溃疡、破损等情况。
5.慢性疾病处理：配合医生进行相关慢性疾病的治疗，如视网膜病变、心脏病等。
6.安全护理：确保患者安全，避免感染或其他意外伤害，如及时消毒洗手、定期更换床单被罩等。
7.家庭支持：与家属进行交流沟通，提供相关护理教育，帮助他们充分了解患者的病情和护理要点。
护理计划：1.继续监测患者的体温、呼吸频率、心率等生命体征的变化情况。
2.定期更换纸尿片，保持患者的皮肤清洁、干燥。
3.维持恒温箱的温度合适，定期更换被单、床单被罩，保持患者的舒适度。
早产护理查房
相关知识：用药治疗
凡具备以下条件应予继续妊娠：胎儿存活，无窘迫表现，估计出 生后其生活能力低于正常；胎膜未破，宫口扩张＜4cm；如伴有 内、外科合并症或产科并发症并不加重母亲病情亦不影响胎儿生 存。 根据Copper等(1993)的多中心研究，在关键性孕25周发生先兆早 产如经积极处理延长2天妊娠期，新生儿存活率的可能性将增加 10%。因此对于先兆早产，积极处理十分重要，特别是孕周小的 早产。早产处理的首要任务是抑制宫缩，延长孕期。 治疗原则：若胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应设法抑制宫 缩，尽可能使妊娠继续维持；若胎膜已破，早产已不可避免时， 尽力设法提高早产儿的存活率
评价：O1
孕妇态度积极配合医生和护士宣教和治疗，对先兆早 产知识及所用药物知识了解，宫缩紧，送入产房。
护理诊断: P2：焦虑（担心早产有关）
护理措施I2：心理护理，加强与孕妇及家属的沟通， 了解心理需求，主动，耐心回答问题，树立信心
评价：O2
现情绪稳定,孕妇态度积极配合医生和护士
护理诊断:P3：知识缺乏（与缺乏先兆早产，用药知识有关）
早产------护理查房
吴亚飞
典型病例
王雪云，女，25岁，G2P0孕35+4周，阴道流液三小 时入院。入院后体格检查：体温：36.6℃，脉搏：80 次/分，呼吸：20次/分，血压：119/79mmHg.下腹阵 痛明显，宫缩规律。胎位为枕左前位，胎心142次/分。
护理诊断:P
P1：有胎儿受伤的危险（与可能发生早产有关） P2：焦虑（担心早产有关） P3：知识缺乏（与缺乏先兆早产，用药知识有关）
相关知识：并发症
1.妊娠并发症 (1)妊娠高血压综合征：重度妊高征如先兆子痫或子痫均因病情危 重，可危害母儿生命而不得不及时终止妊娠而导致医源性早产。 (2)前置胎盘及胎盘早剥：中央性前置胎盘常在孕30周左右即有阴 道出血，尽管采用积极的保守治疗，仍难以维持妊娠至足月。胎 盘早剥危及母婴，原则上需立即终止妊娠，如发生在孕37周前， 即发生早产。 2.妊娠合并症 妊娠合并慢性肾炎、心脏病、肝炎、系统性红斑狼 疮等均可危及母胎生命，因此均有及时终止妊娠的可能，故也为 早产的原因。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
早产临床教学查房记录集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-临床教学查房承担科室（病区）：产科时间：2016-03-09 地点：产科病区记录人：教学对象：规培医生史丽萍段长胜孙新荣陈虎王金磊主管住院医师：史丽萍主查医师（姓名及职称）：李英副主任医师其他人员（姓名、职称、职务、科室）姓名：刘媛媛职称：主治医师职务：无科室：产科姓名：朱桂萍职称：主治医师职务：无科室：产科姓名：郑玉洁职称：住院医师职务：无科室：产科姓名：周佳芳职称：护士职务：无科室：产科教学查房题目：早产 preterm birth premature birth病例情况（主管医师汇报资料）：史丽萍汇报病史姓名年龄27岁；性别：女职业：无主诉：停经28+6周，病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：已婚育龄女性，孕1产0。
现孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。
彩超提示前置胎盘状态，无阴道流血。
未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。
行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。
孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。
于昨日07:00无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：完全性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。
门诊拟“1.完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。
近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。
孕期体重增加约10kg.入院情况诊断及治疗方案：查体：T36.7℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。
产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。
入院诊断： 1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前置胎盘 3）脐带绕颈住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。
BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前置。
入院后告知孕妇及家属病情：孕妇完全性前置胎盘，待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。
孕妇及家属知情后表示理解，签字要求在我院保胎治疗。
予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎心音变化，必要时剖宫产终止妊娠。
同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促胎肺成熟治疗。
经上诉处理后未在出现阴道流血情况，孕妇无不适主诉。
点评（对病例情况汇报进行简评，是否完整，补充汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。
）：目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：1、硫酸镁是否继续使用2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做3、病人问什么时候出院体格检查情况记录：测Bp117/70mmHg，心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。
产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎儿估重1500g，偶有宫缩, 胎心音140次/分,规则。
主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）：1、测量血压时手臂袖带与心脏位置置于同一水平；2、摸胎位时双膝分开稍弯曲，听胎心时双膝伸直，在胎背上听诊最响亮清楚。
主查医师归纳规培医生发言：1、逐条归纳病例特点：史丽萍：该病例特点：1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前置胎盘典型病史；2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态；3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。
该病例病史及辅助检查均明确该诊断。
段长胜：1、孕早期提示胎盘前置，孕中期阴道少量出血符合前置胎盘典型病史；2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；3、无性生活及腹部受撞伤史，排除胎盘早剥；4、无阴道壁及宫颈出血；5、体查未发现子宫强直收缩。
孙新荣：同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开，所以卧床休息后未在继续出血。
2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。
陈佳：该病人诊断：1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前置胎盘 3）脐带绕颈，诊断明确，诊断依据有：①已婚育龄女性，孕1产0,平素月经规则，因“停经30+1周，阴道少量流血1天"入院。
②查体：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。
③辅助检查：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。
BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前置。
鉴别诊断：1、胎盘早剥：支持点：阴道流血病史；不支持点：孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩及板状腹，彩超检查未提示胎盘早剥。
结论：暂不考虑。
治疗原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染。
韩小薇：诊断明确，1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前置胎盘 3）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。
3、主查老师提出问题：问题1：早产的分类，该病人属于哪一类问题2：先兆早产 threatened preterm labor和早产临产pretermlabor的概念问题3：早产的治疗原则问题4：使用地塞米松的剂量和时机问题5：抑制宫缩的药物主管住院医师生发言：1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：同学们总结的非常到位，从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位有效。
2、问题分析该患者属于自发性早产2、早产临产：1.规律宫缩伴宫颈管的进行改变 2.宫颈扩张1cm 3.宫颈展平>80% slxgs:不规律无痛感不伴有宫颈管的缩短3、若胎膜完整，在母胎情况允许的情况下保胎到34周。
4、使用地塞米松的剂量和时机孕34周前1周内有早产可能的病人都要用药地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。
Q12小时停用。
5、1.肾上腺素能受体激动剂2.硫酸镁 3.阿托西班 4.钙通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂回医生办向实习学生提问。
提问实习生：问题1：早产的定义是什么早产的定义是：问题2：早产的分类自发性早产未足月胎膜早破的早产治疗性早产问题3：早产的高危因素有哪些答：多次流产及刮宫，高龄产妇大于35岁，剖宫产史，曾学健补充：产褥感染，多次孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：辅助技术受孕者，子宫异常形态，妊娠中期彩超提示前置胎盘等。
主查医师：大家回答很正确，有几个问题： 1、硫酸镁是否继续使用2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做3、病人问什么时候出院主查医师梅苏副主任医师发言：1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。
首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致，孕产妇孕期产检情况对疾病的诊断非常重要，这一点大家都有详细回报，诊断，诊断依据及鉴别诊断非常到位，准确，只有在体格检查上对体位的要求没有太注意，经过上级医师的指导相信以后工作中能注意到。
上级医师的补充病史，体格检查及对实习医师的问题解答都非常到位准确，关于你们的提问我将一一解答。
首先1、硫酸镁是否继续使用的问题，书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间，因为前置胎盘是无痛性阴道流血，严格来说没有应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩，使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血，目前宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经，降低早产儿脑瘫的风险，建议用药时间也是24小时后停药。
2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做这个问题是肯定的，凡是24周后的病人常规建议OGTT实验，筛查妊娠期糖尿病。
3、病人问什么时候出院建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不得已终止妊娠，因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血，所以住院观察最为安全。
阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。
现在问同学们几个问题，问题1：这个病人的前置胎盘类型是什么依据是什么韩小薇答：完全性前置胎盘，依据是：B超1月17日:晚孕，单活胎，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm，胎盘完全性前置。
问题2：这个病人有没有高危因素曾学健答：没有，陈子馨补充：有，孕早期近中期彩超提示胎盘前置。
问题3：检查前置胎盘的病人最重要的细节是什么陈佳答“阴道检查时不能检查宫口，以免刺激宫口再次大出血”叶应青答：“还要注意病人尽量减少走动，要平卧位，检查都要平车推送”问题4：该病人治疗上要注意什么陈佳答：“使用硫酸镁时，要密切观察是否出现硫酸镁中毒的情况，还要注意饮食及睡眠，保证休息”韩小薇答：“注意胎动及胎心情况”以问题为中心的方式进行讨论及讲解：梅苏医师发言：针对定义，分类，高危因素，病因等给大家做个讲解，前置胎盘的定义强调是孕28周以后，因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多，妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4，子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位置胎盘。
所以，中期B超提示胎盘前置者，不能诊断前置胎盘。
分类上大家都很清楚，胎盘下缘完全覆盖的为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。
高危因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条，就是早期及中期彩超提示胎盘前置。
检查上的确注意不能去碰到宫颈，刺激宫颈会再次出血，只能用扩阴器打开看看出血情况。
2、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。
向住院医师提问。
针对病人情况请问住院医师几个问题，问题1：前置胎盘病因至今不清楚，但是与高危因素有关，究竟有什么关系呢答：高危因素有与子宫内膜病变或损伤有关，如人流刮宫，剖宫产，产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。