临时起重吊装作业申请表

塔吊安装手续

建筑起重机械拆装告知受理单起重机械质量检测申请表建筑起重机械安装（拆卸）方案使用单位（甲方)：阳光置业拆装单位(乙方)：新沂市华东建筑工程有限公司塔机拆装工程处甲方因承建阳光·水岸工程，由乙方进行塔吊设备的安装（拆卸）等专业项目承包。

双方就该机械设备安装（拆卸）事项经友好协商达成如下协议：一、设备概况1.设备名称：塔吊，规格型号：QTZ40 ；2.制造厂：山东大汉；3.出厂编号：；出厂日期：；4前一次检测报告编号：。

二．安装（拆卸）专业项目承包内容及范围1.工程名称阳光·水岸；2.设备安装（拆卸）作业地址；二中对面；3.设备安装（拆卸）高度米，标准节共节；臂长米；附墙作业次；4.该机安装（拆卸）承包范围：整机。

三．安装（拆卸）项目承包费用1.塔机型号：QTZ40 ；安装费2500.00元；拆卸2500.00元费元；附墙安装（不包括材料和制作费用）费用：2000.00 元；附墙拆卸费1500.00元2. 塔机型号：QTZ40 ；附墙安装（包括材料和制作费用）费用：6000.00 元；附墙拆卸费1500.00元（长度在九米以内）。

四．结算要求1.安装（拆卸）完成后15 日内付清所以相关款项。

五．检测验收。

交接1.安装完成乙方应按有关标准和说明书中有关规定进行调试和质量自检。

2.自检合格后，由乙方负责报当地建筑机械检测部门进行检测。

检测费由甲方支付。

3.乙方负责甲方新塔吊的备案上户办理工作，所需相关手续由甲方提供。

六．甲方责任和义务1.应根据塔机的基础图纸和地址情况，负责基础定位、设计、施工并负责按规定组织监理参加验收工作，合格后随同验收记录移交给乙方。

2.应根据设备容量和作业进度要求，负责及时提供和厂内夜间照明等设施。

3.应根据乙方施工方案中场地和道路等要求负责平整场地和道路硬化，为安装（拆卸）提供必须的作业场所。

4.进行附墙锚固作业，应根据设备规范要求预埋锚固铁件和搭设作业平台。

特殊作业管理制度

特殊作业管理制度为了有效降低安全生产风险，减少意外伤害事故，根据《中华人民共和国安全生产法》、《化学品生产单位特殊作业安全规程》（GB30871-2014）、《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000-2016）、《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2004）、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局第59号令）等法律法规，特制定本单位检维修作业、高处作业、临时起重作业、拆除作业、受限空间作业、临时用电作业、动土作业、临时动火作业规定，并实行作业票制度。

一、一般要求1.凡进行现场特殊作业的，必须制定由企业负责人批准的安全措施，作业前落实好各项措施。

2.作业票现场确认、批准、签发人：企业负责人（）3.已签发的作业票制度需存档，保存二年。

4.对超过一天的现场特殊作业，将作业内容、作业地点、安全措施提前3天报备各镇、街道、社区、开发区、区属公司安监部门（以下统称镇级安监部门）。

二、特殊作业基本要求（一）检维修作业基本要求定义：检维修指机械设备、设施、生产场所的保养、检修等工作。

1.检维修作业实行作业票制度，有单位负责人签发、批准。

2.重大检维修要制定安全保障措施，由单位负责人批准，并有专人监护。

3.检维修作业必须2人以上作业。

4.对机械设备的保养、检修必须停止机械设备的运行，切断电源，并在电源开关处挂牌显示设备在保养检修中。

5.检维修人员必须穿戴符合要求的劳动保护用品。

6.检维修的对象有坍塌、坠落等风险的，要有防范措施，保证风险受到控制后，方可作业。

对已经有危险状态的检维修对象，要采取加固等措施，在确保安全的前提下，再进行检维修作业。

7.作业中涉及其他特殊作业的按其规定执行。

（二）高处作业基本要求定义：凡距坠落基准面2米以上，无平台、护栏，有坠落风险的作业均为高处作业。

1.高处作业实行作业票制度，由单位负责人签发、批准。

2.高处作业人员（包含搭设脚手架）必须佩戴安全带，安全带高挂低用。

吊装作业票

吊装作业票四级吊装作业许可证编号：生产单位作业单位作业区域作业人员作业内容描述吊装货物名称货物规格（长×宽×高）m货物质量（最大单件质量）：kg吊装质量（货物质量×1.25）kg吊装半径：m吊装角度起重机额定载荷：kg（在以上吊装半径和吊装角度的情况下）是否附图纸是否有效期：从年月日时至年月日时本人在工作开始前，已同吊装相关人员讨论了该工作及吊装计划，并对上述内容进行了检查确认，申请我对本工作安全措施的落实负责。

作业单位现场负责人：年月日时本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并与相关各相关方方保持联系。

单位：确认人：单位：确认人：本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及吊装计划，并对人员及设备进行了检查，该工作批准许可证的安全措施已落实，我对本次工作和人员的安全负责。

生产单位基层站队：年月日时本许可证延期从年月日时至年月日时延期申请人：相关方：批准人：年月日时图纸说明：工作结束，以确定现场无任何遗留安全隐患，许可证关闭。

关闭申请人：相关方：批准人：年月日时因以下原因，此许可证取消：取消提出人：相关方：批准人：年月日时附录B（资料性附录）起吊前检查工程１吊装准备是否已核实货物准确重量是否无３起重机及人员是否已确认起重人员的工作任务是否已确定作业人员负责人起重机司机身体及心理状态良好起重机司机是否持证上岗在起重机操作室中是否能清楚看到指挥信号起重机司机是否有克服吊装盲点的措施是否无线电通讯工具是否举行了计划交底与培训是否已明确批示旌旗灯号是否已明确唯一的指挥人员指挥人员是否持证上岗确认已对起重机进行了日常检查支腿处的地面是否平整坚实支腿支撑加固措施是否已落实天气情况是否适合吊装应急步伐是否已落实４关键性吊假装业是否已制定关键性吊装计划是否已指定监护人是否确认操作地区的电线及防护步伐５其他（请注明）：项目是否无是否已考虑起吊附件造成起吊重量增加吊装角度是否合适（吊脚最差角度）是否符合起重机额定载荷检查作业人员是否经过培训检查是否按规定对起重机进行了检查与保护已核实吊索具及附件满足吊装要求已检查吊索具及附件有无缺陷是否已清楚货物的规格尺寸及重心是否已清楚货物的绑缚及牢固方法货物支持物是否符合是否明确吊装路线是否明确如何运输货物是否明确货物摆放地点是否考虑吊装货物时的平衡方法是否需要引绳或拉钩是否需要货物缓冲防震保护是否考虑强风下操作货物的稳定措施是否带有突出物的货物2吊装区域是否需要路障或警戒标志是否需要梯子或脚手架设障地区是否涵盖货物旋转半径是否已考虑辅佐工具及设备货物吊装、移动过程中是否有停滞注：满足“是”打“√”，不满足“否”打“√”，与本次吊装无关“无”打“√”。

起重吊装作业的一般规定

起重吊装作业的一般规定1. 范围1.1 为了强化工程项目在施工阶段的起重作业安全管理，减少和避免人身伤害与设备事故，特制定本规定。

1.2 本规定适用于本公司工程项目施工生产范围内的起重作业管理。

2. 引用文件GB 5082 《起重吊运指挥信号》；GB 6067-85《起重机械安全规程》；3. 起重作业的定义及分级3.1 本规定所指的起重作业系指在工程项目施工中利用起重机械进行重物起落和转移等作业。

3.2 起重作业按工件重量划分为以下三个等级：大型：50吨以上；中型：25吨至 50吨；小型：25吨以下。

4. 起重作业的管理4.1 一般规定大中型设备、构件或小型设备在特别条件下的吊装，应编制吊装方案和吊装安全技术措施，经施工与安全环保部审批后组织实施；实施中未通过审批许可，不得随意改变原方案和措施。

4.1.2 吊装作业前必须进行吊装技术交底，吊装作业人员必须熟知吊装方案、指挥信号、安全技术要求及起重机械的操作方法。

4.1.3 起重指挥人员〔信号工〕、司索人员(起重工)和起重机械操作人员，必须经过专业学习并接受安全技术培训，经考核合格，取得地方主管部门颁发的《特种作业人员操作证》后，方可从事起重指挥和操作作业，严禁无证操作。

4.1.4 吊装前，应了解气象变化状况，当雨、雪天气或风速大于 10.8米/秒时，不得进行吊装作业；当环境温度低于零下20℃吊装时，吊装机械、索具及被吊设备、构件应具备与气温相适应的低温性能。

4.1.5 40吨以上的设备吊装前，应进行作业许可申请，并按吊装方案对起重机械进行全面检查，确认符合吊装方案后，由安全环保部确认批准后，方可进行试吊和吊装作业。

4.1.6 吊装过程中，作业人员应遵守岗位，听从指挥，发现问题应马上向指挥者报告，无指挥者的命令不得擅自操作，但紧急停车信号除外。

4.1.7 禁止使用起重机械移送人员；在必须使用吊篮进行施工作业时，吊篮的制作、使用应符合《高处作业管理规定》中 4.5条的规定要求，在作业前应制定具体可靠的施工安全保护措施，并按要求进行审批。

中石化起重作业许可证

许可申请人
(签名)
B 作业人员
起重操作人员：起重指挥：司索：操作证编号：操作证编号：操作证编号：
C 主要安全措施（由许可申请人根据需要打√）
开展JSA分析，制定作业程序和安全措施通知作业可能影响到的其他人员起重操作、指挥、司索人员持有有效的资质证书指挥人员佩戴鲜明的标志，按规定的联络信号统一指挥；作业人员应坚守岗位起重吊物就位前，不得解开吊装锁具其它(请列出) 起重指挥人员应严格执行吊装方案，发现问题及时与编制人员协商解决正式起吊前进行试吊，检查全部机具、地锚受力情况；发现问题，应先将工件放回原地，待故障排除后重新试吊；确认一切正常后，方可正式吊装吊装过程中出现故障，应立即向指挥人员报告；没有指令，任何人不得擅自离开岗位作业前按规定进行安全技术交底，作业人员应穿戴合格的劳保用品作业现场应实行视频监控，设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域
许可申请人
审批人
备注： 1.许可证一式三联，作业人员、监护人、作业点所在的操作控制室或岗位各一联。 2.作业许可中申请人、监护人、审批人、取消人必须由本人签字。
D 个人保护用品-用于涉及吊装作业的人员（由许可申请人根据需要打√）
劳保服反光背心防护鞋手套安全帽安全带救生衣/救生背心其它(请列出)
E 特殊需求
பைடு நூலகம்
F 监护
许可作业过程中，监护人不得随意离开现场或做与监护无关的事情。确需离开时，收回许可证，暂停作业。监护人及证号
G 声明
本人，作为批准人，已对上述安全措施进行了现场确认，达到作业条件。本人，即本许可申请人，兹代表我本人及参与本作业的人员，理解上述安全要求并按照上述要求和相关管理制度安全地进行作业。

施工作业申请单

提供施工组织设计或安全施工方案证件编号及有效期：证件编号及有效期：
承包商审核/批准
所有需要的签字处都需要签字，否则此许可证认为无效。
我明白上述重要声明和具体工作操作要求，我承诺做到以下要求：
1、在开工前，所有在晋能光伏工作的工人都完成必要的பைடு நூலகம்HS培训。
2、未经许可，不准擅自操作晋能光伏的设备设施。
我声明我已经对承包商阐述了工作中的可能安全隐患、工作要求和防范措施，我承诺做到以下要求：
1、进行定期现场监督检查，保证工作的进度，质量和EHS标准。
2、在承包商进行工作的关键时期（开工/完工，开机/关机等）必须到现场指导和监督。
3、如有任何质量、安全、工作进度问题，及时和上司沟通。
项目发包人（签字）：
电话号码：
项目发包部门负责人（签字）：
部门：
日期：
日期：
作业区域管理部门审核/批准
□ 同意承包商进入管辖区域施工，并对承包商进行有效管理
□ 不同意进入管辖区域施工
部门负责人（签字）：
日期：
EHS审核/批准 EHS：我声明我已经评估此施工作业申请单，此工作可以开展，我批准此工作许可证。
EHS（签字）：
3、每天清除工作场所的垃圾，保证工作场所的5S要求，
4、如果工作时间超过晋能光伏的办公时间 (早上08:30到下午17:30), 需要得到晋能光伏发包项目负责人的知悉。
5、如有任何EHS事故，及时报告给晋能光伏EHS部门（不超过24小时）。
承包商负责人名（签字）：
电话号码：
承包商公司名：
日期：
项目发包部门审核/批准
XXX股份公司
施工作业申请单
表单编号：
版次：C

起重吊装作业许可申请表

主管安全副总签字：
年月日
作业关闭
吊装作业按照规定时间顺利完成，作业部门已经将作业现场清理完毕，现场检查确认没有隐患，已经告知相关方，吊装作业许可关闭。
作业主管部门确认人员签字：年月日
说明：《吊装作业许可审批表》中选择项，符合的打√；不符合或不需要的打×。
□应急物资齐备
□作业人员培训
□正确佩戴防护用品
□吊装作业安全许可证
□作业人员持证上岗
□安全技术交底
□吊具检查符合要求
□作业地点防护措施齐全
□风险辨识到位
□标志
□安全控制措施
补充安全措施：
我代表作业部门提出吊装作业申请，并根据《起重吊装作业安全管理规定》进行作业风险分析并检查了现场，确认安全措施已落实完毕。
起重吊装作业许可申请表
作业等级：编号：
作业部门
现场负责人
指挥人员
起重司机
其他作业人员
监护人
作业地点
作业期限
年月日时分--- 年月日时分
风险分析
□坠落；□物体打击；□触电；□火灾；□中毒；□机械伤害；
□灼烫；□窒息；□爆炸；
安全措施确认
□责任制落实
□编制施工作业方案
□作业区域警示及安全标志
作业申请人签字：
年月日
我代表作业主管部门，根据《起重吊装作业安全管理规定》对作业单位现场进行检查，确认符合标准要求。
作业主管部门负责人签字：
年月日
我代表审批部门，根据《起重吊装作业安全管理规定》确认作业符合标准要求，批准吊装作业，我对此吊装作业安全负责。
安全管理部门负责人签字：
年月日
特级、特殊吊装作业批准。

特殊作业管理规定

特殊作业管理规定 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT特殊作业管理制度为了有效降低安全生产风险，减少意外伤害事故，根据《中华人民共和国安全生产法》、《化学品生产单位特殊作业安全规程》（GB30871-2014）、《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000-2016）、《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2004）、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局第59号令）等法律法规，特制定本单位检维修作业、高处作业、临时起重作业、拆除作业、受限空间作业、临时用电作业、动土作业、临时动火作业规定，并实行作业票制度。

一、一般要求1.凡进行现场特殊作业的，必须制定由企业负责人批准的安全措施，作业前落实好各项措施。

2.作业票现场确认、批准、签发人：企业负责人（）3.已签发的作业票制度需存档，保存二年。

4.对超过一天的现场特殊作业，将作业内容、作业地点、安全措施提前3天报备各镇、街道、社区、开发区、区属公司安监部门（以下统称镇级安监部门）。

二、特殊作业基本要求（一）检维修作业基本要求定义：检维修指机械设备、设施、生产场所的保养、检修等工作。

1.检维修作业实行作业票制度，有单位负责人签发、批准。

2.重大检维修要制定安全保障措施，由单位负责人批准，并有专人监护。

3.检维修作业必须2人以上作业。

4.对机械设备的保养、检修必须停止机械设备的运行，切断电源，并在电源开关处挂牌显示设备在保养检修中。

5.检维修人员必须穿戴符合要求的劳动保护用品。

6.检维修的对象有坍塌、坠落等风险的，要有防范措施，保证风险受到控制后，方可作业。

对已经有危险状态的检维修对象，要采取加固等措施，在确保安全的前提下，再进行检维修作业。

7.作业中涉及其他特殊作业的按其规定执行。

（二）高处作业基本要求定义：凡距坠落基准面2米以上，无平台、护栏，有坠落风险的作业均为高处作业。

吊装作业安全许可证

吊装作业安全许可证
说明：1.表中选择项，符合的打“√”；不符合或不需要的打“×”；
2.本许可证安全员存审批后的纸质版，监理单位可留存电子版；
3.安全员/作业所在单位负责人将填写完毕的本许可证，由监理工程师进行最终审批；
4.表内有“签字”字样的必须本人签字，其他栏内他人可以代写；
5.《吊装作业许可证》有效期限，一般危险不超过7天，较大、高度危险不超过8小时。

吊装作业安全技术交底表
作业级别：☑一般危险□较大危险□高度危险
说明： 1.安全交底后，安全措施落实完毕，方可申办《吊装作业安全许可证》；
2.本交底表和签字后的作业许可证由作业所在单位及监理单位存档（纸版）；
3.表中选择项符合或需要的打“√”，不符合或不需要的打“×”；
4.吊装作业时间不得超过规定期限，超期需要重新办理。

特殊作业审批表

表3-1-1许可地下坑槽开挖许可证（动土证）文件编号:注：1、表由各施工单位在动土前一周编制审报，经批准后方能开工。

2、动土部位必须附简图（可另附），图中要注明动土开挖范围注出中心坐标、宽度及起止坐标。

应采取的保护动土周围地下工程的保护和安全措施。

3、此表由总承包项目总图管理或总调审批。

表3-1-2现场动火许可证注：根据审批程序留取份数,表3-1-3用水/电申请表编号:注：此表由总承包项目部总图管理或总调度、HSE负责人审核、项目施工经理批准后送电。

表3-1-4.1射线探伤作业许可申报表表3-1-4.2射线探伤作业安全通知表射线探伤会签单表3-1-5受限空间安全作业许可审批表注：、受限空间作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。

2、根据许可的范围进行审批。

表3-1-6总（分）变送电安全许可审批表编号:注：、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。

2、此表由施工单位提岀并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可送电。

3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。

表3-1-7编号:烘炉安全作业许可审批表表3-1-8编号:注：、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。

2、此表由施工单位提岀并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可点炉3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。

表3-1-9单体试车作业安全许可审批表编号:注：、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。

2、此表由施工单位提岀并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可试车。

3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。

表3-1-10特殊专项安全作业许可审批表注：特殊专项安全作业许可审批表为通用表格。

2根据许可的范围进行审批。

表3-1-11起重吊装作业安全许可审批表注：、起重吊装作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。

吊装作业检查表

查作业许可证
5
关键性吊装作业是否制订了关键性吊装作业方案
查作业许可证
6
作业内容部分是否清晰说明要进行的工作
查作业许可证
7
是否对识别的风险有安全措施
查作业一致，该许可证延期后大票是否相应延期或在大票期限内
查作业许可证
9
作业结束后许可证是否关闭
查作业许可证
检查部门：
吊装作业检查表
检查人员：
检查日期：
检查项目
审核方式
存在问题
整改结果
整改人
1
直线主管是否对员工做过吊装作业程序培训
主管/员工访谈，查看记录
2
移动式起重机吊装作业是否办理吊装作业许可证
查作业许可证，现场查看
3
是否办理相应许可，并在吊装作业许可证中注明
查作业许可证
4
吊装作业许可证应附资料是否齐全
10
作业人员劳动防护用品是否符合安全要求
现场查看
11
作业人员、监督人员是否了解相关作业要求、职责。作业人员是否具备资质
现场查看
12
作业前检查安全措施落实情况（资格证、防脱钩设施、限位装置、排绳器、支腿等）
现场查看
13
吊装作业是否符合安全要求(执行吊装作业计划、隔离、恶劣天气、吊物稳定性、联络)
现场查看
14
控制室值班人员是否知道生产区域正在进行的作业
询问控制室值班员工

特种设备作业人员取证申请表

□学历证明（毕业证复印件，1份）
□实习证明（加盖单位公章，1份）
□健康证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；注2.以个人名义申请，实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。构提供。实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。
特种设备作业人员安全教育培训及实习证明
申请人姓名
性别
单位
作业项目
安全教育和培训记录
培训时间
培训内容
课时
年月日
至
年月日
依照《____________________考核大纲》进行了安全教育和培训。
共计________课时
实习记录
实习时间
年月日—年月日
实习单位意见：
该同志在我单位按《_____________________考核大纲》进行了实习，身体状况能适应所申请考核项目的需要。
特种设备作业人员考核申请表
姓名
性别
（照片）
通信地址
市县（区）
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
（手机）
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理取证手续： □是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□身份证(正反面复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张）

特殊作业管理制度

特殊作业管理制度为了有效降低安全生产风险，减少意外伤害事故，根据《中华人民共和国安全生产法》、《化学品生产单位特殊作业安全规程》（GB30871-2014）、《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000-2016）、《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2004）、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局第59号令）等法律法规，特制定本单位检维修作业、高处作业、临时起重作业、拆除作业、受限空间作业、临时用电作业、动土作业、临时动火作业规定，并实行作业票制度。

一、一般要求1.凡进行现场特殊作业的，必须制定由企业负责人批准的安全措施，作业前落实好各项措施。

2.作业票现场确认、批准、签发人：企业负责人（）3.已签发的作业票制度需存档，保存二年。

4.对超过一天的现场特殊作业，将作业内容、作业地点、安全措施提前3天报备各镇、街道、社区、开发区、区属公司安监部门（以下统称镇级安监部门）。

二、特殊作业基本要求（一）检维修作业基本要求定义：检维修指机械设备、设施、生产场所的保养、检修等工作。

1.检维修作业实行作业票制度，有单位负责人签发、批准。

2.重大检维修要制定安全保障措施，由单位负责人批准，并有专人监护。

3.检维修作业必须2人以上作业。

4.对机械设备的保养、检修必须停止机械设备的运行，切断电源，并在电源开关处挂牌显示设备在保养检修中。

5.检维修人员必须穿戴符合要求的劳动保护用品。

6.检维修的对象有坍塌、坠落等风险的，要有防范措施，保证风险受到控制后，方可作业。

对已经有危险状态的检维修对象，要采取加固等措施，在确保安全的前提下，再进行检维修作业。

7.作业中涉及其他特殊作业的按其规定执行。

（二）高处作业基本要求定义：凡距坠落基准面2米以上，无平台、护栏，有坠落风险的作业均为高处作业。

1.高处作业实行作业票制度，由单位负责人签发、批准。

2.高处作业人员（包含搭设脚手架）必须佩戴安全带，安全带高挂低用。

吊装令、动火证申请单

3．三级动火作业由所在班组填写，经施工队、工地负责人审查批准，方可动火。
4.动火作业若更换区域，必须重新办理申请。
5．本表一式三联：动火人、动火监护人及存查。
动火时间
月日时至月日时
安
全
技
术
措
施
方
案
动火人姓名
监护人姓名
申请动火人签名：
日期：
批准人姓名：
日期：
责任工程师
建造总监
安全总监
申请意见
签字：
审核意见
签字：
审批意见
签字：
备注：凡纳入《危险作业安全监管台账》内的施工作业，均应进行危险作业许
三级动火许可申请
施工单位
工程名称
动火须知
动火部位
1．在非固人应在三天前提出，批准后最长期限为七天，期满后应重新办证，动火作业人员必须持证，否则作无证动火。
吊装作业申请表
项目名称
项目编码
/
项目经理
施工部位
危险作业内容
开始施工时间
预计结束时间
作业人员
旁站人员
主要安全防护措施
落实情况
1
专项施工方案
按要求编制专项施工方案，进行审核、审批，超过一定规模的分部分项工程，应组织专家审查论证。
2
技术交底
组织安全技术交底，掌握施工要点，明确施工过程中存在的危险因素、安全控制重点。
3
教育培训
危险作业施工前，组织施工班组开展专项安全教育培训活动，重点是危险作业注意事项、应急措施等。
4
作业区域面安全设施落实情况
作业点或作业面安全防护设施应完成、齐全、有效；各类监测、检查、验收应按方案要求实施。
5
项目及分包单位人员旁站情况

施工准备申请表

施工准备申请表
申请表编号： [填写申请表编号]
项目信息
- 项目名称： [填写项目名称]
- 投资方名称： [填写投资方名称]
- 建设单位名称： [填写建设单位名称]
- 项目地址： [填写项目地址]
- 项目负责人： [填写项目负责人]
- 联系 [填写联系电话]
- 邮箱： [填写邮箱]
- 施工单位名称： [填写施工单位名称]
- 施工单位负责人： [填写施工单位负责人]
- 施工单位联系 [填写施工单位联系电话]
施工准备内容
请简要描述施工准备的主要内容，包括但不限于以下：
1. 施工人员安排：[填写计划安排的施工人员数量和职位]
2. 施工材料准备：[填写计划采购的施工材料清单]
3. 设备调配：[填写计划调配的施工设备清单]
4. 施工许可证申请：[填写是否已经申请施工许可证，并填写申请进度]
5. 施工场地准备：[填写施工场地的准备工作，包括清理、平整等]
6. 安全准备：[填写施工安全措施、培训等准备工作]
7. 环境保护准备：[填写环境保护措施、申请等准备工作]
请附上相关文件、证书等支持材料。

申请人签名
申请人签名： [填写申请人签名]
日期： [填写日期]。

安全生产特种作业(电工)申请表

安全生产特种作业（电工）申请表
申请表编号：不填
填表说明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响特种作业（电工）的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻疹、精神病、迟钝以及影响肢体活动的精神系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请特种作业（电工）许可证。

四、申请人简历由初中开始填写。

五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件；
2、1寸免冠正面彩色近照两张；（到学校统一照相）
3、特种作业（电工）考试合格通知书；（不用提供）
4、学历证书复印件；
5、二级甲等以上医院提供的体检表。

六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。

起重吊装作业票

起重作业安全管理实施细则1. 总则为规范起重作业安全管理，防止发生起重伤害等安全事故，特制定本实施细则。

本细则适用于兰州石化长庆乙烷制乙烯项目建设起重作业安全管理。

2. 规范性引用文件Q/SY 1248-2009 《移动式起重机吊装作业安全管理规范》JGJ 33-2012 《建筑机械使用安全技术规程》3. 术语和定义3.1. 起重作业：指在施工过程中利用吊车进行重物起落和转移的作业。

3.2. 关键性吊装作业：符合下列条件之一的，应视为关键性吊装作业：a) 货物载荷达到额定起重能力的75%；b) 货物需要一台以上的起重机联合起吊的；c) 吊臂和货物与管线、设备或输电线路的距离小于规定的安全距离；d) 吊臂越过障碍物起吊，操作员无法目视且仅靠指挥信号操作；e) 起吊偏离吊车制造厂家的要求，如吊臂的组成与说明书中吊臂的组合不同；使用的吊臂长度超过说明书中的规定等。

4. 职责分工4.1. QHSE管理部a) 制定和修订本细则，并负责培训、监督和考核；b) 负责对流动式起重机入场前的备案资料和车况安全检查，合格后签发“车辆通行证”。

4.2. 项目组监督和检查相关单位执行起重作业许可4.3. 监理单位a) 审批大型起重作业安全专项施工方案；b) 审批所属范围内的一级起重作业许可证，并检查现场各项安全措施；c) 对进场起重机械、设施进行审查；d) 参加所属范围内起重设备机具每季度的检查，并签发检查状态标签。

4.4. 总承包单位a) 组织起重作业前的专项培训；b) 组织起重作业工作前安全分析（JSA）；c) 审核起重作业许可证；d) 按要求组织起重作业；e) 组织大型起重作业的联合检查；f) 负责组织对施工分包商起重设备机具每季度的检查，并在检查状态标识上签字。

4.5. 施工分包商a) 办理起重作业申请；b) 编制大型起重作业安全专项方案；c) 落实现场安全措施；d) 组织起重作业前的安全技术交底；e) 按要求实施起重作业；f) 负责起重机械的日常检查和管理；g) 负责向总承包单位申报起重设备机具每季度的检验，并在检查状态标识上签字。

起重吊装作业申请表(吊装令)

2、起重机应装设标明机械性能指示器，并根据需要安设卷扬限制器、载荷控制器、联锁开关等装置。使用前应检查试吊。
3、严格执行"十不吊"的规定。
4、起吊时起重臂下不得有人停留和行走，起重臀、物件必须与架空电线保持安全距离。
5、起吊物件应拉溜绳，速度要均匀，禁止突然制动和变换方向，平移应高出障碍物0.5m以上，下落应低速轻放，防止倾倒。
2、地面是否已硬化。□是 □否
3、支腿是否全部伸开，路基板或垫木是否垫实。□是□否
4、地上、地下吊装信号传递方式：
□手语 □旗语 □哨音 □对讲机
5、夜间作业照明是否充足。□是□否
6、警戒区标识设置是否到位。□是□否
7、其它：
其他安全事项
1、起重机操作人员应经培训考试合格取得特种作业人员操作证后，持证上岗，严禁无证操作。
6、物件起吊时，禁止在物件上站人或进行加工；必须加工时，应放下垫好并将吊臂、吊位。
一般作业
申
报
人
审
批
人
危险性较大
工程的作业
监理工程师意见：
监理工程师：日期：年月日
备注：1.一般起重设备由专职安全员填写，现场监理核查确认；
2.危险性较大的吊装，由安全总监填报，总监或总代，或总监总代授权的现场监理核查确认；
□有效 □无效；
4.钢丝绳有无断丝、磨损超标现象
□有 □无；
5.吊具情况
□合格□不合格。
1.起重司机姓名：
自初领证之日起且从事本职工作是否已满一年。□ 是 □ 否
2.司索工姓名：
证号：
自初领证之日起且从事本职工作是否已满3个月。□ 是 □ 否
3.吊装作业人员是否已进行安全技术交底。□ 是 □ 否