医院医保政策指引手册

医保政策指引手册

目录

一、门诊 (2)

1 门诊诊查费 (2)

2 普通居民门诊待遇 (2)

3 普通职工门诊待遇 (2)

4 Ⅰ类门诊特殊疾病待遇（共计26种） (3)

5 Ⅱ类门诊特殊疾病待遇（共计17种） (3)

6 精准扶贫门诊 (4)

7 低保患者门诊待遇 (4)

8 五保（特困、孤儿）门诊待遇 (5)

9 优抚对象门诊待遇 (5)

10 计划生育特殊困难家庭门诊待遇 (5)

11 现役军人门诊待遇 (6)

二、住院 (7)

1 居民普通住院统筹报销 (7)

2 居民生育住院定额报销 (7)

3 职工住院 (8)

4 职工生育报销 (9)

5 Ⅱ类特殊疾病住院 (10)

6 精准贫困患者住院 (11)

7 精准贫困孕产妇住院（流产、引产） (12)

8 精准贫困孕产妇住院 (12)

9 低保住院 (13)

10 五保（特困）住院 (13)

11 优抚住院 (14)

三、其他 (15)

1 单行支付 (15)

2 Ⅰ类门诊特殊疾病评审（共计26种） (16)

3 Ⅱ类门诊特殊疾病评审（共计17种） (17)

4 两病评审（糖尿病、高血压） (18)

5 精准扶贫慢病评审 (19)

6 外伤审批 (21)

7 应急救助 (22)

一、门诊

1 门诊诊查费

1.1具备条件

门诊挂号（一）居民：持有效身份证原件（刷卡）；（二）职工：持有效社保卡原件（刷卡）方可联网报销。

1.2报销情况/金额

医保报销6元/人。

1.3 文件依据

天县人民政府关于《印发县级公立医院取消药品加成实施方案》（天县府发〔2013〕191号）（附件1）。

2 普通居民门诊待遇

2.1 具备条件

门诊就诊：开具医保目录内的（检查、治疗、用药）甲类项目按60%比例报销。须刷身份证原件。

2.2 报销情况/金额

医保报销限额110元/人/年。

2.3 文件依据

天州市人民政府下发关于《调整我市城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》（天市府发〔2019〕22号文件规定)（附件2）。

3 普通职工门诊待遇

参保人员到定点医疗机构门诊就医或到定点零售药店

购药，不论是否符合基本医疗保险政策范围，均可以由个人账户支付，个人账户不足的由个人承担。

4 Ⅰ类门诊特殊疾病待遇（共计26种）

4.1 具备条件

符合Ⅰ类门诊特殊疾病病种认定备案生效后。

4.2 报销情况/金额

门诊医生开具符合病种目录范围内（检查、治疗、用药）医保统筹基金按70%报销，基本医疗费用不分甲乙类。以个体身份按单位统筹6%缴费参加职工医保的，只享受Ⅱ类门诊特殊疾病待遇，不能享受I类门诊特殊疾病。按病种限额内报销，平均分配到每个月，居民与职工限额报销费用不同。

4.3 文件依据

关于印发《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（天市人社发〔2018〕7号）（附件3）。

5 Ⅱ类门诊特殊疾病待遇（共计17种）

5.1 具备条件

符合Ⅱ类门诊特殊疾病病种认定备案生效后。

5.2 报销情况/金额

达到起付线600后，纳入医保报销。门诊医生开具符合病种目录范围内（检查、治疗、用药）医保统筹基金职工按90%报销，居民按75%报销，基本医疗费用分甲乙类。医疗费用，其纳入政策范围的部分，在一个自然年度内，个人承担

起付标准600元后开始报销。

5.3 文件依据

关于印发《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（天市人社发〔2018〕7号）（附件3）。

6 精准扶贫门诊

6.1 具备条件

精准扶贫门诊限额、精准扶贫患者的普通门诊统筹均需乡镇开具网上转诊手续。

6.2 报销情况/金额

减免普通门诊挂号费和一般诊疗费，县级可报销400元/年、乡镇200元/年，普通门统筹110元/年（县级、乡镇）共用。

6.3 文件依据

《天州市农村工作乡村振兴暨脱贫攻坚领导小组关于调整完善我市医疗扶贫有关政策的通知》（天农领〔2019〕8号）（附件4）。

7 低保患者门诊待遇

7.1 具备条件

符合基本医疗保险“门诊特殊疾病Ⅰ类”的城乡低保对象。

7.2 报销情况/金额

全年限价可享受2000元的医保报销。

7.3 文件依据

天州市人民政府办公室关于《印发天州市城乡困难群众医疗救助实施办法的通知》天市府办发〔2017〕113号（附件5）。

8 五保（特困、孤儿）门诊待遇

8.1 具备条件

城乡特困供养人员、孤儿。

8.2 报销情况/金额

一般门诊全年限额500元，有特殊疾病的患者（特殊疾病Ⅰ类门诊），全年限价可享受2000元的医保报销。一般门诊和特殊疾病Ⅰ类门诊不重复救助，全年累计不超过2000元。

8.3 文件依据

天州市人民政府办公室关于《印发天州市城乡困难群众医疗救助实施办法的通知》天市府办发〔2017〕113号（附件5）。

9 优抚对象门诊待遇

9.1 具备条件

持有优待证（有效证件）的患者。

9.2 报销情况/金额

减免普通门诊挂号费和一般诊疗费。

10 计划生育特殊困难家庭门诊待遇

10.1 具备条件

扶助对象凭“计划生育家庭特别扶助制度扶助证”在我院就诊或转诊时，享受优先检查、优先取药、优先住院、优先交费等便利服务。

10.2 报销情况/金额

减免普通门诊挂号费和一般诊疗费。

10.3 文件依据

四川省卫生和计划生育委员会《关于进一步做好计划生育特殊家庭扶助关怀工作的通知》川卫办发〔2015〕359号（附件6）。

11 现役军人门诊待遇

11.1 具备条件

持有有效的警官证人员，享受优先检查、优先取药、优先住院、优先交费等便利服务。

11.2 报销情况/金额

减免普通门诊挂号费和一般诊疗费。