医院医保政策指引手册
门诊与住院费用管理手册
门诊与住院费用管理手册第一章门诊费用管理在门诊费用管理中，我们致力于优化费用结构、提高费用使用效率，以确保患者的享受的医疗服务与费用的合理性相匹配。
第一节门诊费用结构1. 诊疗费用：包括挂号费、门诊诊费、检查费、治疗费等；2. 药品费用：根据患者的病情和需要，按照药品目录规定，合理选用药品，控制用量和使用频率；3. 材料费用：根据具体需求使用医疗材料，并对材料的使用进行审查与管理；4. 辅助检查费用：涉及实验室检查、影像学检查、病理检查等费用。
第二节门诊费用管理原则1. 合理使用医疗资源：遵守临床路径、规范医疗行为，杜绝不必要的检查和治疗；2. 严格执行国家药品目录：合理选用价格合理且适用的药品；3. 引入医保支付机制：根据医保政策及规定，控制费用支出；4. 加强费用监控：建立医疗费用管理制度，对门诊费用进行监控与评估。
第二章住院费用管理住院费用管理旨在优化费用控制、提高费用使用效益，为患者提供安全、高质量的医疗服务。
第一节住院费用结构1. 床位费用：按照床位级别和服务标准收取的住院费用；2. 诊疗费用：包括手术费、治疗费、护理费等与诊疗相关的费用；3. 药品费用：根据患者实际用药需求，合理开具用药清单；4. 材料费用：按照临床需要合理选用医疗材料，并加强材料的使用和管理；5. 检查费用：涵盖实验室检查、影像学检查、病理检查等费用。
第二节住院费用管理原则1. 临床路径管理：根据患者的病情和临床指南，合理规范住院流程；2. 资源合理分配：根据医生诊断和治疗方案，避免不必要的重复检查和治疗；3. 药品使用规范：遵循国家和医院的药品使用规范，合理选用药品；4. 引入医保支付机制：依据医保政策进行费用管理；5. 强化费用监控：建立住院费用监控机制，确保费用透明化。
第三章就医费用报销为方便患者报销门诊和住院费用，我们提供以下指引和服务。
第一节报销资料准备1. 门诊报销：保留挂号、就诊小票和发票，核对费用明细并汇总；2. 住院报销：保存住院清单、费用明细、医保病历首页等相关资料。
医保管理制度,医疗保险规章制度
医疗保险管理制度目录一、医保管理工作制度 (1)二、基医疗保险管理规定 (3)三、基本医疗保险就医管理规定 (4)四、计算机系统管理员职责 (5)五、医保病人身份核对制度 (6)六、医保管理联席工作制度 (7)七、医疗保险病历、处方审核制度 (8)八、医疗保险结算制度 (9)九、医疗保险政策宣传及培训制度 (10)十、医疗保险奖惩标准 (11)十一、住院患者医疗保险管理制度 (13)十二、医保领款人签字制度 (14)十三、医保病人就诊流程 (15)十四、医保卫生材料审批管理制度 (16)一医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对身份证、社会保障卡、医疗保险证件。
遇就诊患者与参保证件身份不符合时，告知患者不能以医保证上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认的不得直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供身份证、社会保障卡和相关证件交给收费处（住院部）。
三、严格执行《河北省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过一个月量。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
全国医院医疗保险服务规范
第一章总则第一条为进一步规范医院的医疗保险管理和服务工作,建立和完善医院医疗保险工作制度和管理机制,实现医院医疗保险管理的制度化、规范化、程序化,促进医疗保险事业与医疗卫生事业的和谐、健康、可持续发展,提升并指导各级各类医疗机构的医疗保险内涵质量建设和服务水平,根据中华人民共和国社会保障法及相关文件,制定本规范;第二条本规范是指在我国现有的医疗保障制度下,为保障医疗保险事业和医疗卫生事业的健康发展,为维护医、保、患三方权益所制定的各级各类医疗机构的医疗保险工作管理、服务规范,不涉及医疗保险经办管理机构;第三条本规范适用于各级各类医疗保险定点医疗机构,包括各级各类医疗保险定点医院、社区医疗服务中心站及其他医疗服务机构;第二章组织管理第四条机构设置一定点医疗机构要成立由院领导负责的医疗保险管理委员会,建立健全医疗保险管理体系,形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门;二医保管理部门人员配备应按照每100床比1的比例配置管理人员,低于100床位以下的医疗机构最少配备1名管理人员;定点医疗机构要积极组织管理人员参加全国医院医保从业人员胜任力培训,持证上岗；定期组织医保从业人员参加继续教育;优先选用具有医学或公共卫生管理专业人员入职;第五条加强信息建设,强化信息建设在医疗保险管理中的作用,加大医院对医疗保险管理信息化的投入;强化大数据观念,充分利用现代数字化手段为领导决策提供依据;第六条定点医疗机构医疗保险管理部门职责一健全规章制度根据国家和所在省市或地区的医疗保险法规、政策,建立和完善本单位医疗保险管理工作的规章制度,形成奖惩并重的管理机制；制定参保人员就医流程及服务规范,并不断完善、持续改进;（二）制定工作计划根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议,结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划,并对医疗保险政策和管理规定执行进行监督、检查和考核,及时进行总结和改进;（三）组织宣传培训制定宣传培训工作计划,对内部工作人员进行政策培训和操作培训,配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育,认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作,积极引导参保人员按政策有序就医;（四）沟通协调工作负责与医疗保险经办机构进行工作沟通和协调；负责与医院职能科室及其他业务科室沟通和协调；负责与异地医保经办机构就医管问题进行沟通和协调;（五）质量管理控制定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结,加强对医保管理质量的控制,及时进行通报和点评,提出改进措施,落实奖惩规定;以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手,监督医疗质量和医保费用相关情况,不断提高医保管理质量和管理水平;（六）医保费用分析及时分析医疗费用使用的合理性,并提出对合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费的改进意见,减少医保费用核减；负责医保患者门诊、住院费用的全院性指导、协调、审核；负责医疗保险费用统计、分析、申报；督促落实医保费用按期拨付;（七）医保资质准入负责医疗保险各类项目审批和备案,办理药品、物价、材料等医保资质准入及申报;第三章制度管理第七条工作会议制度至少每半年召开一次医保工作会议应由院领导主持,内容包括工作计划的落实情况、医保政策的宣传培训情况、费用审核中存在的问题、信息系统运行情况以及其他相关工作情况等,要分析存在的问题及原因,提出具体的改进意见或建议;会议内容要记录,形成会议纪要;第八条专题会议制度针对医保工作中的某一专项任务或主题,联合院内相关部门研究具体工作,破解工作中的疑点和难点;专题会议适时召开;会议内容要记录,形成会议纪要;第九条工作通报制度要建立医保工作通报制度,通报内容包括医保工作的总体方案、年度重点工作、阶段性工作进度、医保管理指标完成情况、医保管理工作中存在的问题和注意的事项、医保新政策及新规定或新动态等;通报形式包括：院周会、中层干部会、医院局域网络、公示栏、简报等多种形式;第十条宣传培训制度要有计划的对工作人员包括新入职员工、进修生、研究生、实习生等进行医保政策的宣传和培训,并将培训内容纳入继续教育范畴;做到有计划、有内容、有实施、有讲评；医院要悬挂医保政策宣传板,利用院内平面及网络媒体等多种形式,有针对性的宣传和介绍医疗保险政策、医疗费用支付规定、费用报销流程等内容;第十一条成本管理制度医保基金的使用要建立在合理的基础之上,医院要从卫生经济学角度,对医疗成本进行管理,有效控制医疗运营成本;协助医院医疗质量管理部门、卫生经济管理部门降低医疗运营成本,树立全员成本管理意识,做好成本管理工作;合理控制不同类型疾病转诊率含异地就医转诊率,控制不合理医疗费用;第十二条信息管理制度一医院信息管理部门要有专人负责保障医保信息安全、畅通工作;医保信息系统升级后要认真测试、检查和维护,确保系统安全稳定运行;要制定切实可行的医保信息系统应急预案,保证网路故障时及时应对;二定点医疗机构要制定加强信息管理的相关规定,严格操作规程,确保信息系统的安全性、可靠性和准确性;上传信息应及时、准确、完整,与病案内容一致;对上传的错误信息应及时修正,无法修正的应及时与医保经办机构沟通并予以解决;第十三条费用管理制度医疗保险费用数据要有专人管理,及时、准确、完整的进行费用数据统计分析,及时核对费用支付情况;对于异常数据要追查原因并及时采取相应措施,遇有重大问题及时报告;对于拒付费用要认真分析原因、及时整改,并严格落实奖惩；如有不合理拒付要及时与医疗保险经办机构进行沟通或申诉,争取给予补支;第十四条危机管理制度各级各类医疗机构应成立危机管理领导小组,将有关职能部门都纳入进来;制定危机处理预案、媒体应对预案、危机后管理等行动方案;最大限度减少危机造成的损失和不良影响,重塑医疗机构的社会形象;第四章流程管理第十五条定点医疗机构要明确指示医保管理部门的具体位置,医保管理部门的标识要醒目;第十六条要公示常见医疗保险管理或审批事项的工作流程,如特种病的申请、审批流程、实名制就医和委托取药的管理规定等;第十七条定点医疗机构要设立专门的服务场所或服务窗口,安排专门的工作人员进行医保事务咨询、医疗费用核实、医保服务投诉、医保工作接待等工作,有关事项做好记录;第十八条定点医疗机构从事医保咨询工作人员要服装整洁、仪态端庄、服务规范、语言文明,要知晓医保政策、熟悉支付规定、了解医疗流程,能够根据相关管理规定妥善处理医、保、患三方关系;第十九条定点医疗机构要做好医疗保险文件、业务资料、及内部资料的收集、整理、归档和保管工作;各临床科室需建立专用医保管理文件夹,及时增补、更新医保政策文件,以满足医务人员医保政策查询、学习需要;第二十条定点医疗机构应设专人负责医疗保险药品、诊疗项目、服务设施等目录库的医保对照、信息维护、数据管理机新项目的申报工作,明确责任,便于监督和控制;第二十一条定点医疗机构应按当地医保经办机构的管理要求及时结算并申报医疗费用;协助医保经办机构对于参保人员含异地就医人员所发生有疑义的医疗费用进行复核,防止骗保或套取医疗费用情况的发生;第二十二条定点医疗机构的门诊和住院信息工作站应符合医疗保险信息管理的要求;医院应为相关部门配备相应的硬件设施如：计算机、读卡器等,确保医保数据上传通畅,医保结算顺利；医院应为医保办公室配备电话、传真机、复印机、打印机、扫描仪等必需办公设备,以满足医保工作日常需要;操作员必须各自设置操作密码,保证信息安全;第五章考核管理第二十三条定点医疗机构每年按照人事部门考核管理规定,对医保管理人员的工作业绩、服务质量、学习培训等进行量化考核,提升医院医保管理及服务水平;第二十四条定点医疗机构要建立由医疗保险管理部门牵头,各相关部门联动的医保质量联合管理考核体系,定期进行医保管理质量考核,规范医保服务流程,调动医疗机构工作人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性;第二十五条建立月、季、年度医保考核管理反馈制度,考核结果在院内进行公示;第六章廉洁自律第二十六条医保管理人员应该热爱医疗保险事业,努力学习医疗保险政策及相应知识,坚持原则、爱岗敬业、尽责尽职为参保患者服务;第二十七条定点医疗机构应重视廉政文化建设和廉政教育,重视廉政工作,分析廉政问题及时预警、及时处理,不护短、不迁就;第二十八条医院要制定医疗保险工作廉洁自律守则,诚信服务;要将廉洁自律、诚信服务纳入年终考核范畴,与选用干部、评先选优、工作绩效挂钩;严格执行医保管理规章制度,以制度管人、按制度办事;第二十九条医疗保险管理部门应指定专人保管公章,严格公章使用管理规定,避免乱用、滥用、不规范使用的现象发生;第三十条定点医疗机构应客观、公正、科学地制定切合实际的医疗保险管理指标,防止“暗箱操作或私自授受”问题的发生;第三十一条在处理与拒付费用相关的科室或个人时,应做到事前告知、有效沟通、惩处有据、奖惩适度、公平公正;拒付费用的处理不应仅仅停留在对科室或个人惩罚的层面,还应体现在相应的管理考核中,以强化各项医疗保险政策落实与执行;第三十二条设立医疗保险管理奖励款应遵循“公开、透明”的原则,严格执行相关使用管理规定,不得违规使用、变相使用或乱用;第三十三条廉政管理的全过程应置于社会舆论和群众的监督之下,接受社会各界的举报、监督,接受行业组织的监督和指导;第七章附则第三十四条本规范从二〇一四年十二月一日实施;从实施之日起,既往发布的、与本规范有抵触的文件或条款自动失效;第三十五条本规范由中国医院协会医疗保险管理专业委员会负责解释;。
国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司、国家疾控局综合司关于印发《公立医院成本核算指导手册》的通知
国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司、国家疾控局综合司关于印发《公立医院成本核算指导手册》的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会,国家中医药管理局,国家疾病预防控制局•【公布日期】2023.12.05•【文号】国卫办财务函〔2023〕377号•【施行日期】2023.12.05•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文关于印发《公立医院成本核算指导手册》的通知国卫办财务函〔2023〕377号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药局、疾控局，国家卫生健康委、国家中医药局预算管理医院：为指导公立医院认真执行《事业单位成本核算基本指引》（财会〔2019〕5号）、《事业单位成本核算具体指引—公立医院》（财会〔2021〕26号）、《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4号），加强相关政策规定的衔接统一，推动成本核算工作深入开展，我们研究制定了《公立医院成本核算指导手册》（见附件1），现印发给你们，供各地各医院参照使用。
现将有关事项通知如下：一、确保成本核算相关政策规定衔接统一（一）明确成本核算对象。
医院的业务活动一般包括医疗、教学、科研、预防等活动。
医院在开展成本核算时，需将业务活动中的医疗活动作为基本成本核算对象，具备条件的医院可以探索按照医疗、教学、科研、预防等进行成本核算。
（二）开展多维度成本核算。
为确保成本数据与财务会计数据的同源性和一致性，医院应当在会计核算时对费用科目设置明细科目或开展辅助核算，并按照人员经费、药品费等成本项目进行费用归集。
在此基础上，医院应当根据管理工作需要开展医院全成本、医疗全成本、医疗成本、医疗业务成本等多维度成本核算。
（三）推进多层次成本核算。
科室核算单元是成本核算的基础。
医院应当依据服务性质将科室划分为临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类、行政后勤类等科室，其中临床服务类科室可依据实际分为门诊科室和住院科室。
医保工作手册(最新)
医务人员医保手册（2011年版) 目录一、医护人员要求…………………………………………………………1-15页（一）. 基本医保知识………………………………………………………………1-7页（二）. 普通门诊就诊、入院出院、门诊大病须知…………………8-11页（三）.工伤保险内容…………………………………………………………………12-13页（四）.生育保险内容…………………………………………………………………14-15页二、药房、社康、医技及治疗科室要求……………………………16页三、病案人员要求……………………………………………………………………16页四、药剂科要求…………………………………………………………………………16页五、社康人员要求………………………………………………………………16-17页六、收费及挂号人员要求…………………………………………………17-19页七、医保新办法部分要点…………………………………………………20-21页八、协议书处罚内容…………………………………………………………….22-24页九、信用等级评定管理办法核心内容…………………………………25页十、《深圳市社会医疗保险新办法》核心要点………………26-33页宝安区人民医院医保科2011-1-13一、医护人员要求（一）基本医保知识1、认真核验社保卡是否与本人相符，拒绝冒卡服务，没收冒卡有奖。
2、严格首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药、收费：2.1严格执行《处方管理办法》和《宝安区人民医院药品使用管理规定》，遵循基本医疗原则，能国产不进口、能一般检查不特殊检查、能低不高、能少不多。
门诊特检项目阳性率≥60%。
2.2同一代抗菌素首选A类、B类药，同类药中首选有效、价低的药品。
C类、D类、中成药、贵重药、进口药不作为首选。
即能用国产药就不用进口药，能用一种药就不用两种药，能用简单药就不用复杂药，关键看疗效。
有效药不一定贵，贵药不一定有效。
自负段医保服务指引
自负段医保服务指南第一部分保险利益与责任1、保险期限自每年6月1日至次年5月31日止。
2、理赔截止日期：次年9月30日。
3、参保对象：教育系统在编教职员工。
就诊指定医院：（指定定点医院不含分院）凡需办理赔付手续的参保教职工必须在我司指定医疗机构就诊（急诊除外）,详见指定医院名录。
1)门诊：医保范围内我司指定的公立医院。
2)住院：医保范围我司指定的（区级）二级以上公立医院（含二级医院，不含联合病房、家庭病房）。
保障责任1、门急诊、住院实行独立保险金额赔付制，保险总金额为4000元/保单年度，门诊(含大病)保险金额不超过1400元/保单年度。
住院保险金额不超过2600元/保单年度。
2、在保险期内，凡参保教职工因疾病或意外所发生的门、急诊医疗费用，符合医保及相关文件规定自负600元以上（含医保个人账户金额）的部分，天安保险公司按70%的比例赔付。
3、在保险期内，凡参保教职工因疾病或意外所发生的住院医疗费用，符合上海市社会医疗保障有关规定的自负部分（含医保个人账户金额）的部分，天安保险公司按70%的比例赔付。
第二部分理赔须知凡申请理赔给付的教职工应提供下列材料：1)身份证复印件2)门、急诊医疗必须提供完整的医疗费用收据原件（医保发票）.3)病历复印件、（需复印在A4纸上）4)申请住院理赔必须提供身份证复印件、医疗费用收据原件、住院小结复印件、住院费用明细清单复印件、其他保险公司已赔付清单、地方减负清单（注：所提供的复印件需清晰）。
5)理赔申请必须同时附上银行存折复印件。
6)如遇到疑难问题，天安保险公司有权要求被保险人提供其他补充材料（包括病历原件）,以备查看；7)急诊在本地未持医保卡就诊后，可持医疗费用收据经上海市医疗保障管理部门认可并出具医保报销清单（加盖医保公章）后，带齐相关病史复印件及明细清单至天安保险公司可予以办理相关赔付手续。
8)需退回医疗费用收据原件者，请提供医疗收据复印件（每四张收据印在一张A4纸上），并在申请单上注明，另需提供贴有4.2元邮票的信封一个，并写明收件人地址及邮编。
医院患者就诊指南手册
医院患者就诊指南手册第一章患者就诊流程 (3)1.1 就诊前的准备工作 (3)1.1.1 确认病情：患者及家属需详细描述病情，以便医生准确了解患者状况。
(3)1.1.2 携带相关证件：患者需携带身份证、医保卡等相关证件，以便挂号、结算等环节顺利进行。
(3)1.1.3 准备个人物品：患者就诊时，建议携带个人日常用品，如水杯、纸巾、口罩等。
(3)1.1.4 了解就诊科室：根据病情，提前了解就诊科室，避免走错地方。
(3)1.2 挂号流程 (4)1.2.1 挂号窗口：患者到达医院后，前往挂号窗口进行挂号。
(4)1.2.2 提供证件：向挂号窗口工作人员出示身份证、医保卡等相关证件。
(4)1.2.3 选择科室：告知工作人员所需就诊的科室。
(4)1.2.4 缴费：根据挂号费用进行缴费。
(4)1.2.5 取号：缴费完成后，取号并等待就诊。
(4)1.3 就诊顺序与时间 (4)1.3.1 就诊顺序：按照取号顺序进行就诊，请患者耐心等待。
(4)1.3.2 就诊时间：各科室根据医生工作安排，设定就诊时间。
患者需在规定时间内到达就诊科室。
(4)1.3.3 特殊情况：如遇急诊、重症患者，医生将优先安排就诊。
(4)1.3.4 请假与改约：如患者无法按时就诊，请提前向医生请假或更改预约时间。
(4)1.3.5 复诊：医生根据患者病情，会安排复诊时间。
患者需按照医生要求，按时复诊。
(4)第二章检查与检验 (4)2.1 检查项目预约流程 (4)2.2 检查前的注意事项 (4)2.3 检验报告领取与解读 (5)第三章药品使用与领取 (5)3.1 处方药的领取流程 (5)3.2 非处方药的购买与使用 (6)3.3 药品储存与注意事项 (6)第四章住院流程与指南 (6)4.1 住院手续办理 (6)4.2 住院期间的生活指南 (7)4.3 住院费用结算 (7)第五章病历管理 (8)5.1 病历的建立与维护 (8)5.1.1 病历建立 (8)5.1.2 病历维护 (8)5.2 病历的查阅与复印 (8)5.2.1 病历查阅 (8)5.2.2 病历复印 (8)5.3.1 病历保密 (9)5.3.2 病历安全 (9)第六章医患沟通 (9)6.1 患者权益保障 (9)6.1.1 知情同意权 (9)6.1.2 隐私权 (9)6.1.3 选择权 (9)6.1.4 安全权 (9)6.1.5 质量保障权 (10)6.2 医患沟通技巧 (10)6.2.1 倾听 (10)6.2.2 表达 (10)6.2.3 询问 (10)6.2.4 解释 (10)6.2.5 鼓励 (10)6.3 投诉与建议渠道 (10)6.3.1 医务科 (10)6.3.2 患者服务中心 (10)6.3.3 院务公开栏 (10)6.3.4 网络平台 (10)6.3.5 院长信箱 (10)第七章急诊指南 (11)7.1 急诊就诊流程 (11)7.2 急诊科的常见病症 (11)7.3 急诊科的就诊注意事项 (11)第八章儿科就诊指南 (12)8.1 儿科就诊流程 (12)8.1.1 预约挂号 (12)8.1.2 挂号缴费 (12)8.1.3 就诊等候 (12)8.1.4 病历资料准备 (12)8.1.5 就诊咨询 (12)8.1.6 检查与诊断 (12)8.1.7 开具处方与缴费 (12)8.1.8 药品使用与复诊 (12)8.2 儿童常见疾病与预防 (13)8.2.1 感冒 (13)8.2.2 哮喘 (13)8.2.3 肺炎 (13)8.2.4 腹泻 (13)8.2.5 手足口病 (13)8.3 儿童用药与护理 (13)8.3.1 用药原则 (13)8.3.3 护理要点 (13)第九章妇产科就诊指南 (14)9.1 妇产科就诊流程 (14)9.1.1 预约挂号 (14)9.1.2 就诊前准备 (14)9.1.3 分诊 (14)9.1.4 就诊 (14)9.1.5 检查与治疗 (14)9.1.6 复诊 (14)9.2 孕妇产检与分娩 (14)9.2.1 孕前检查 (14)9.2.2 孕期产检 (14)9.2.3 分娩方式选择 (14)9.2.4 分娩准备 (14)9.2.5 分娩过程 (15)9.3 妇科疾病与治疗 (15)9.3.1 常见妇科疾病 (15)9.3.2 妇科疾病诊断 (15)9.3.3 妇科疾病治疗 (15)9.3.4 治疗注意事项 (15)9.3.5 预防与保健 (15)第十章康复与保健 (15)10.1 康复科的就诊流程 (15)10.2 常见康复项目与适应症 (16)10.3 保健与养生知识 (16)第一章患者就诊流程1.1 就诊前的准备工作为保证患者能够顺利就诊，以下准备工作需提前完成：1.1.1 确认病情：患者及家属需详细描述病情，以便医生准确了解患者状况。
医疗保险办法政府[256]号令
![医疗保险办法政府[256]号令](https://img.taocdn.com/s3/m/979088d880eb6294dd886c8b.png)
深圳市社会医疗保险办法深府令第【256】号第一章总则第一条为建立健全深圳市社会医疗保险体系，保障参保人的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市实行多层次、多形式的社会医疗保险制度。
政府建立基本医疗保险和地方补充医疗保险。
基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式。
第三条本市所有用人单位、职工及其他人员应当按照本办法的规定参加社会医疗保险。
第四条本市社会医疗保险制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。
第五条市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作，市社会保险经办机构(以下简称市社会保险机构)具体承办社会医疗保险工作。
市政府有关部门在各自职责范围内，负责有关社会医疗保险工作。
第六条市政府可根据社会医疗保险基金收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的分配比例、待遇支付标准等做相应调整。
第二章参保及缴费第七条用人单位和职工应当共同缴纳社会医疗保险费。
用人单位应当为其本市户籍职工参加基本医疗保险一档，为其非本市户籍职工在基本医疗保险一档、二档、三档中选择一种形式参加。
第八条非在职人员按下列规定参加基本医疗保险：（一）本市户籍未满18周岁的非从业居民、本市中小学校和托幼机构在册且其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生参加基本医疗保险二档；（二）达到法定退休年龄前具有本市户籍且年满18周岁的非从业居民，可参加基本医疗保险一档或二档；（三）达到法定退休年龄后随迁入户本市且没有按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员，可申请参加基本医疗保险一档；（四）享受最低生活保障待遇的本市户籍非从业居民参加基本医疗保险一档；（五）本市户籍一至四级残疾居民参加基本医疗保险一档；（六）领取失业保险金期间的失业人员参加基本医疗保险二档；（七）在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员按本办法第十四、十五条的规定，参加基本医疗保险一档或二档；（八）达到法定退休年龄并在本市继续缴纳养老保险费的人员，可选择参加基本医疗保险一档或二档。
费用减免与政策优惠制度
费用减免与政策优惠制度为了更好地服务广阔患者，确保医疗质量和安全，我院特订立了以下费用减免与政策优惠制度。
一、拨付降低费用政策1.紧急救治费用：对于居住在我院所在区域范围内的困难患者，经审核认定的紧急救治费用，将得到肯定的优惠或者全额医保报销。
2.特殊药品费用：对于我院所开具的特殊药品，在报销比例不高于50%的情况下，按规定弥补费用的80%予以减免。
3.严重疾病治疗费用：对于被申请为贫困患者或符合特殊补助条件的患者，我院将依据政策规定，全额或部分减免严重疾病治疗费用。
二、医疗费用减免申请流程1.患者或其家属需供应符合规定的相关证明料子。
2.患者或其家属填写《医疗费用减免申请表》。
3.患者或其家属将申请表及相关料子交至我院费用减免申请窗口。
4.我院将组织相关部门进行审核。
5.审核结束后，我院将通知患者或其家属审核结果，并将减免金额按相关政策返还。
三、医保报销费用减免原则1.基本医保报销范围内的费用，按标准进行报销，无需申请费用减免。
2.基本医保报销范围外的费用，患者应自行承当。
如确因疾病给患者或家庭造成困难，可申请费用减免。
3.医保报销费用减免仅限于非基本医保报销范围外的费用，具体减免比例按医院及相关政策规定执行。
四、费用减免优先级次序1.贫困患者：首要保障贫困患者享有最高权益，对符合贫困标准的患者，报销比例可提高至90%以上。
2.特殊患者：对于境外来华就诊、特殊疾病患者等特殊情况的申请，我院将依据情况予以相应的减免政策。
3.残疾患者：我院将依据残疾患者的残疾程度及其生活情况，适当减免医疗费用。
4.高龄患者：对于70岁及以上年龄的患者，我院将依据其经济情况，予以肯定的费用优惠。
5.其他特殊群体：对于其他特殊群体的患者如孤寡老人、单亲家庭等情况，我院将依据实际情况，予以肯定的费用减免。
五、费用减免与结算1.医疗费用减免审核结果将在十个工作日内完成审核，并以书面形式通知患者或其家属。
2.减免后的医疗费用将在医保报销后直接进行结算，减免金额将退还到患者或其家属所供应的银行账户。
浙江省医保管理相关制度
医保科工作制度1.医保科在主管院长旳领导下, 保证医院在医疗保险管理工作中, 精确执行社保中心旳各项政策规定。
2、根据市医保有关部门旳政策法规规定, 制定我院医疗保险管理工作旳各项规章制度。
按新政策规定, 随时调节有关规定。
3.负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。
对内协调和有关科室旳全面工作（药方、计算机房、物价员、财务科等）。
4.认真贯彻执行上级主管部门下发旳各项政策和管理规定。
有计划、有针对性旳组织好各层次人员旳培训工作。
5、结合医院总量控制, 指引临床科室做好医保病人医疗费用旳监督审核管理。
定期检查有关政策旳贯彻和执行状况。
6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜, 做好医保政策旳宣传、征询、解释工作。
7、负责管理失业保险手续旳办理。
8、负责商业保险旳有关工作。
9、负责生育保险旳有关工作和员工计划生育审核报销。
10 、负责管理全院在职职工、退休职工医疗保险旳有关工作。
11.自觉遵守院内旳各项规章制度。
12.积极响应医院号召, 参与医院旳多种会议和活动。
13.热情服务, 周到细致, 耐心解答患者旳问题, 礼貌待人。
14.熟悉本岗工作流程, 对业务精益求精, 增强为参保患者服务能力。
15、做好对院内各科室培训沟通工作, 使医院内体系无缝连接平稳运营。
浙江省医保管理工作制度一、就医管理1.严格执行首诊负责制和因病施治旳原则, 合理检查、合理治疗、合理用药, 不断提高医疗质量。
2.坚持“以病人为中心, 以质量为核心”旳思想, 热心为参保病人服务。
优化就医流程, 为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效旳医疗环境。
3.严格执行浙江省基本医疗保险药物目录、诊断项目、医疗服务设施原则, 做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4.诊断中, 凡需提供超基本医疗保险支付范畴旳医疗服务, 需由参保人员承当费时, 必须事先征得病人或家属旳批准并签字。
未征得病人许可, 擅自使用目录外药物及诊断项目、医疗服务设施, 引起病人投诉, 除承当一切费用外, 按投诉解决。
基本医疗保险知识手册
基本医疗保险知识手册-----------------------作者：-----------------------日期：目录法律法规一、参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为 (1)二、医疗机构及其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为 (1)三、套取医疗保险基金行为的处理条款和执行时间 (2)成都市基本医疗保险相关政策及医院具体执行、办理中的注意事项和细则一、成都市城镇职工、城乡居民基本医疗保险…….（一）成都市城镇职工基本医疗保险知识简介…（二）成都市城乡居民基本医疗保险知识简介….（三）成都市基本医疗保险基金支付植入人体材料人工器官等特殊材料费比例……..（四）成都市大病医疗互助补充保险办法简介…….（五）成都市基本医疗保险外伤医疗费用管理…..（六）成都市基本医疗保险患者住院须知…….（七）临床中医诊疗项目注意事项…….（八）临床检查治疗中的注意事项…….（九）临床用药限制目录……二、成都市基本医疗保险门诊特殊疾病相关知识…….（一）成都市基本医疗门诊特殊疾病知识简介….（二）申请成都市基本医疗保险门诊特殊疾病需要提供哪些资料…….（三）成都市基本医疗门诊特殊疾病病员就医注意事项…（四）成都市基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗注意事项…三、成都市医疗保险按病种定额付费疾病种类……..（一）成都市城镇职工医疗保险按病种定额付费通知……（二）成都市医疗保险按病种定额付费标准…..四、困难家庭人员住院医疗保障问题的实施意见……五、关于将犬伤患者门诊费用纳入基本医疗保险统筹基金支付通知……六、其它注意事项….（一）关于出院证明的重要性及书写要求…..（二）与我院联网结算的医疗机构与医疗保险类型…….法律法规成都市人民政府令第165号根据成都市政府令第165号文件精神，将相关内容作一解答：一、参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为（一）将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；（二）伪造或者冒用用他人社会保障卡住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；（三）隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险待遇的；（四）转卖通过医疗保险基金报销的药品，谋取不当利益，造成医疗保险基金损失的；（五）套取基本医疗保险基金的其他行为。
医院医保管理细则
医院医保管理细则第一章总则第一条为了规范医院医保业务管理，保障医保参保人员的合法权益，提高医疗服务质量，保证医保基金的正常运营，根据国家和地方的相关法律法规、政策和规定，结合本医院实际情况，制定本管理细则。
第二条适用范围：本医院医保管理细则适用于本医院所有与医保业务相关的科室、工作人员和医保参保人员。
第三条医院医保管理的基本原则是公正、公开、公平、方便的原则。
遵循医保宗旨，保障参保人员享受基本医保待遇，提高医疗保障水平，实行医保业务的分类管理。
第二章参保人员的申报与审核第五条医保经办机构应及时进行申报材料的审核，对于符合参保条件的申请人，应及时办理参保手续，并发放医保卡。
第六条参保人员在医保卡使用过程中，如有遗失、损毁或需要变更个人信息等，应及时向医保经办机构办理相关手续，并提供相关证明材料。
第三章医保费用统筹范围与支付方式第七条本医院医保费用的统筹范围包括住院费用、门诊费用、基本医疗保健费用、门急诊慢性病费用、大病费用等。
第八条医保经办机构应指导医院合理设置医保费用标准和支付方式，确保费用合理、稳定和公平。
第九条参保人员住院时，医院应按照医保规定的费用标准收取费用，并在一定时间内向医保经办机构报销。
第四章医保实施审查与监督第十条医保经办机构应定期对医院医保业务的实施情况进行审查与评估，发现问题及时纠正，并提出改进意见。
第十一条参保人员可以向医保经办机构投诉与举报医院医保业务的违规行为，医保经办机构应及时进行调查并处理。
第十二条医保经办机构应向社会公布医院医保管理的相关信息，接受社会监督。
第五章法律责任与监督第十三条医院和医保经办机构应加强业务人员的培训，提高业务水平和操作规范，确保医保业务的科学、健康运行。
第十四条违反医保管理细则的行为，医保经办机构有权进行责任追究，并可以采取相应的纪律处分措施。
第十五条对故意违反医保管理规定的行为，构成犯罪的，应依法追究刑事责任。
第六章附则第十六条本医院医保管理细则由医院管理部门负责制定和解释，经医院领导班子审议通过后生效。
北京市医疗保险手册
北京市医疗保险手册（一）北京市实施城镇职工基本医疗保险根据《中华人民共和国社会保险法》及其实施条例，上海加强城镇职工基本医疗保险制度，由职工和用人单位共同参加，负责结算，组成北京城镇职工基本医疗保险体系。
1. 投保范围参加北京市城镇职工基本医疗保险的职工，应同时参加中央机关和地方公务员的医疗保险，被监护人及残疾人，未满16周岁的未成年人，未超过学龄的在校学生，在校学生超过学龄后延长子女护理期的家庭成员，人民团体和其他经保险单位确认参加投保的个人。
2. 费用分配(1) 职工：根据北京市职工基本医疗保险实施条例，职工应缴纳以本人月工资的百分比为基数的医疗保险费。
3. 可享受服务范围城镇职工可以按照北京职工基本医疗保险制度享受服务，包括：（1）常规医疗服务：提供有关健康保健、健康检查、疾病诊断和治疗、康复护理、职业病防治、先心病等服务；（2）门诊特殊疾病治疗：为北京城镇职工提供社会保障定点医院、医疗机构提供的治疗特定疾病的服务，包括住院护理等；（3）急救：职工及其家属在发生意外时，可在社会保障定点医院或医疗机构及时得到应急急救措施；（4）重性精神疾病：精神卫生中心提供治疗重性精神疾病服务，按照北京城镇职工基本医疗保险条例规定支付报销服务费用；（5）健康体检：提供基础体检、定期体检和职业病体检；（6）转诊：接受城镇职工家庭成员的转诊服务，特殊疾病交通费由北京市职工医疗保险局支付；（7）其他特定服务：北京市职工基本医疗保险条例还规定了其他特定服务，如家庭护理服务、职业病预防和照料服务等。
根据北京市《居民基本医疗保险实施条例》，由居民、机关事业单位和企事业单位等分别参加组成北京居民基本医疗保险体系。
参保北京市居民基本医疗保险的人员，包括：（1）本市居民及家庭成员；（2）未满16周岁的未成年人；（3）残疾人、孤儿；（4）持有本市居住证的外来人员；（5）未超过学龄的在校学生；（6）家庭护理期内护理子女的家庭成员。
医院医保科工作手册范本
医院医保科工作手册范本第一章总则第一条为了规范医院医保科的工作，提高医保管理水平，保障医保基金的安全和合理使用，制定本手册。
第二条本手册适用于医院医保科的工作人员，包括医保科主任、医保科副主任、医保科医师、医保科护士等。
第三条医院医保科的工作宗旨是依法合规管理医保业务，保障医保参保人员的合法权益，维护医院和医保基金的利益。
第四条医院医保科的工作职责包括但不限于：医保业务的申报、结算和审核；医保政策的宣传和解释；医保基金的监管和使用；医保欺诈和违规行为的查处等。
第五条医院医保科的工作原则是公平、公正、公开，依法合规，服务于医院和患者。
第六条医院医保科的工作目标是提高医保业务的效率和质量，保障医保基金的安全和合理使用。
第七条医院医保科的工作必须遵守国家有关法律法规和医保政策，不得违法违规操作。
第八条医院医保科的工作人员必须具备相关的医保业务知识和技能，定期接受相关培训，提高业务水平。
第二章医保业务管理第九条医院医保科应当建立健全医保业务管理制度，包括业务流程、操作规范、内部控制等。
第十条医院医保科应当加强对医保业务的监督和检查，及时发现和纠正业务操作中的问题和错误。
第十一条医院医保科应当加强对医保参保人员资格的审核和管理，严格控制医保报销资格的申领和使用。
第十二条医院医保科应当加强对医保基金的监管和使用，确保医保基金的安全和合理使用。
第十三条医院医保科应当建立健全医保业务档案，保存业务资料和记录，便于日常管理和监督检查。
第三章医保政策宣传第十四条医院医保科应当定期组织医保政策宣传活动，向医院内部员工和患者宣传医保政策和业务流程。
第十五条医院医保科应当建立健全医保政策咨询服务机制，及时解答医院内部员工和患者的疑问和问题。
第十六条医院医保科应当定期向医院领导和医院工作人员汇报医保业务的开展情况和存在的问题。
第四章医保欺诈和违规行为查处第十七条医院医保科应当建立健全医保欺诈和违规行为查处机制，及时发现和查处医保欺诈和违规行为。
医保新政策十八项医疗核心制度的实施细则解析
医保新政策十八项医疗核心制度的实施细则解析随着国家政策的不断调整和完善，医保制度也在不断地发展和改革。
近期，我国出台了医保新政策，其中特别引人关注的是十八项医疗核心制度的实施细则。
本文将对这十八项制度的具体内容进行解析，以帮助大家更好地了解和适应新的医保政策。
一、医保覆盖范围扩大新政策将原有的基本医疗保险扩大为城乡居民医保，覆盖范围更广，参保人数明显增加。
同时，政策中还明确了各个地区参保人员的标准和流程。
二、医保支付方式改革新政策取消了部分病种按比例支付医疗费用的方式，引入了按病种预付款的方式，以降低患者的就诊成本。
三、定点医疗机构管理新政策对定点医疗机构的要求更加严格，对机构的规模、设备、人员等条件都进行了明确规定，以提高医疗服务的质量。
四、药品目录管理新政策要求医保药品目录必须与国家基本药物目录匹配，并对医保药品的临床使用进行了规范。
五、医保定点药店监管为了确保医保用药的质量和安全性，新政策对医保定点药店的选取和日常监管提出了更高的要求。
六、医保支付标准调整新政策对医保支付标准进行了调整，平衡了医保报销比例与医疗费用的关系，既保证了医保的可持续性，又减轻了患者的经济负担。
七、医保费用监管新政策加大了对医疗费用的监管力度，严惩违规行为，遏制医疗乱收费的现象，保障患者的利益。
八、医保服务水平提升新政策要求医保机构提供更加便民、高效的服务，包括在线报销、实名认证、移动支付等，提升了参保人员的满意度。
九、医保待遇调整新政策对医保待遇进行了适当的调整，确保患者享受到更加合理的待遇，并增加了慢性病的覆盖范围。
十、分级诊疗制度推进新政策鼓励推进分级诊疗制度，引导患者到基层医疗机构就诊，减轻大医院的压力，提高医疗服务效率。
十一、医保定点医疗机构评价新政策对医保定点医疗机构的绩效进行评价，并根据评价结果调整医疗服务价格。
十二、医保信息化建设新政策推动医保信息化建设，加快医保数据的共享和互联互通，提高信息的安全性和准确性。
医疗保险手册
医疗保险手册医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。
职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
下面是店铺精心为你们整理的医疗保险的相关内容，希望你们会喜欢!一、医保基本政策1、如何参保职工参保由用人单位统一到社会保障经办机构办理《南京市民卡》(以下简称市民卡)，按规定办理有关参保手续，履行缴费义务后，职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
凡退休人员占在职职工比例超过33%的用人单位，须为超过在职职工人数33%以上部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金后办理参保手续。
基本医疗保险调节资金缴纳标准由市劳动保障部门根据上一年度本市社会平均工资测算后确定，并向社会公布。
用人单位不得将已丧失或大部分丧失劳动能力的患病人员，以新建劳动关系为由参加城镇职工基本医疗保险，骗取医疗保险待遇。
2、如何缴费用人单位按照在职职工工资总额的9%缴纳，在职职工按照本人工资收入的2%缴纳，退休人员不缴费。
职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月在工资中代为扣缴。
3、个人帐户如何建立与使用划入个人账户的比例为：35周岁及以下，按本人缴费基数的3%划入(含个人缴纳的2%);36周岁至45周岁，按本人缴费基数的3.4%划入(含个人缴纳的2%);46周岁至退休前，按本人缴费基数的3.7%划入(含个人缴纳的2%);退休(职)人员按本人上月实发养老金的5.4%划入。
不满70周岁的退休人员最低标准为70元/月(含应由个人缴纳的大病医疗救助费，下同)，满70周岁不满80周岁的退休人员最低标准为100元/月，80周岁及以上退休人员最低标准为150元/月，建国前参加革命工作的老工人最低标准为200元/月。
个人账户不仅可用于支付符合基本医疗保险的普通门诊费用、定点零售药店购药费用以及职工住院、门诊慢性病、门诊统筹、门诊特定项目等费用中个人负担的费用，且可支付体检、门诊、住院、购药等个人自理及自费的医疗费用。
医保人员工作手册
医保人员工作手册第一章医保政策与法规一、医保政策概述1. 医保制度的基本概念2. 医保政策的发展历程3. 医保政策的目标与意义二、医保法规与规章1. 医保法律法规的体系2. 医保政策的主要内容与要求3. 医保政策的执行与监督第二章医保报销流程与规定一、医保报销的基本流程1. 医保报销的基本要求2. 医保报销的申报流程3. 医保报销的审批与支付流程二、医保报销的规定与限制1. 医保报销的范围与标准2. 医保报销的限制与排除3. 医保报销的特殊规定与政策第三章医保资金管理与监督一、医保资金的来源与使用1. 医保基金的筹集与管理2. 医保资金的使用与分配3. 医保资金的监督与审计二、医保欺诈与违规行为的监督1. 医保欺诈的定义与形式2. 医保违规行为的监督与处理3. 医保监督的责任与措施第四章医保信息管理与技术应用一、医保信息管理系统1. 医保信息管理的基本要求2. 医保信息系统的建设与应用3. 医保信息安全与保密二、医保技术应用与发展1. 医保技术的应用范围与方式2. 医保技术的发展趋势与前景3. 医保技术的管理与保障第五章医保服务与宣传一、医保服务的内容与方式1. 医保服务的对象与范围2. 医保服务的方式与标准3. 医保服务的评价与改进二、医保宣传与教育1. 医保宣传的目标与内容2. 医保宣传的方式与效果评估3. 医保宣传的策划与实施结语医保人员工作手册是医保工作的重要参考资料，全面了解医保政策与法规、医保报销流程与规定、医保资金管理与监督、医保信息管理与技术应用、医保服务与宣传等内容，对于提高医保工作的效率和质量，保障医保基金的安全和合理使用，维护医保政策的公平与公正，具有重要的指导意义和实践价值。
希望医保人员能够认真学习、深入理解、灵活运用，不断提高自身的业务水平和服务能力，为医保工作的顺利开展和社会的健康发展做出积极的贡献。
深入临床一线讲解医保政策
深入临床一线讲解医保政策医疗保障是国家和社会为保障公民在生病或受到伤害时，能获得必要的医疗服务而建立的一项社会保险制度。
医保政策的重要性不言而喻，它是公民基本权利的体现，也是社会公正与稳定的基石。
在临床一线，医保政策不仅关乎患者的切身利益，更是医生、护士等医务工作者日常工作的指引。
因此，深入临床一线讲解医保政策，对于提高医疗服务质量、保障患者权益具有深远的意义。
医保政策概述医保政策是国家针对医疗保障方面所制定的法律法规、收费标准等。
其主要包括医疗保险的覆盖范围、报销比例、支付标准、服务流程等内容。
近年来，随着医疗体制改革的不断深化，医保政策也在逐步完善。
例如，城乡居民基本医疗保险制度的实施，使更多人群纳入了医保范畴；同时，医保支付方式的改革，如按病种付费、DRGs等，旨在提高医保资金的使用效率，减少浪费。
临床一线工作人员在执行医保政策过程中所面临的挑战与困惑尽管医保政策在不断完善，但在临床一线执行过程中，工作人员仍面临诸多挑战与困惑。
医保政策的复杂性使得部分医务工作者难以全面理解和掌握。
由于医保政策涉及多个方面，如报销比例、支付标准、服务流程等，这些政策细节的变化可能导致医务工作者在实际操作中产生困惑。
医保政策的执行不到位也是一个突出问题。
在某些情况下，由于种种原因，医保政策未能得到有效执行，如患者未能及时获得医保报销、报销比例与实际不符等。
这些问题不仅损害了患者的利益，也影响了医务工作者的形象。
医务工作者与患者之间的信息不对称也是一大挑战。
由于患者往往对医保政策了解不足，医务工作者在解释政策时可能遭遇误解或质疑，增加了沟通的难度。
讲解方法和策略为了提高临床一线人员对医保政策的认识和理解，需要采取有效的讲解方法和策略。
要进行知识传播。
通过组织专题讲座、培训等方式，向医务工作者普及医保政策的基本知识，帮助他们全面了解政策的内容和变化。
同时，还可以编制医保政策手册或指南，方便医务工作者随时查阅。
要通过案例分析来加深理解。
北京市基本医疗保险宣传手册
北京市基本医疗保险宣传册一、适用人群本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员适用。
二、报销须知1.职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1800元的部分，大额医疗费用互助资金支付50%，个人负担50%。
退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付80%，个人支付20%。
大额医疗费用互助资金全额一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。
2.基本医疗保险统筹基金支付的欺负标准，年度内第一次住院为1800元，第二次及以后每次为650元。
参保人员在定点的社区卫生服务中心（站）的家庭病床治疗发生的费用、享受本市最低生活保障的参保人员、精神病患者，统筹基金支付的起付标准，年度内第一次住院费用为650元，第二次及以后每次为325元。
基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额为7万元。
职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用和三种特殊病门诊医疗费用，大额医疗互助资金支付70%，个人支付30%。
大额医疗互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。
3.参保人住院治疗不超过90天，每次住院为一个结算期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期；三种特殊病的结算期为360天；患精神病住院治疗的结算期为360天。
参保人员连续住院并转院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付起付标准按一次计算，支付比例按医院级别分别计算。
统筹基金支付比例示意图：。
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医保政策指引手册目录一、门诊 (2)1 门诊诊查费 (2)2 普通居民门诊待遇 (2)3 普通职工门诊待遇 (2)4 Ⅰ类门诊特殊疾病待遇（共计26种） (3)5 Ⅱ类门诊特殊疾病待遇（共计17种） (3)6 精准扶贫门诊 (4)7 低保患者门诊待遇 (4)8 五保（特困、孤儿）门诊待遇 (5)9 优抚对象门诊待遇 (5)10 计划生育特殊困难家庭门诊待遇 (5)11 现役军人门诊待遇 (6)二、住院 (7)1 居民普通住院统筹报销 (7)2 居民生育住院定额报销 (7)3 职工住院 (8)4 职工生育报销 (9)5 Ⅱ类特殊疾病住院 (10)6 精准贫困患者住院 (11)7 精准贫困孕产妇住院（流产、引产） (12)8 精准贫困孕产妇住院 (12)9 低保住院 (13)10 五保（特困）住院 (13)11 优抚住院 (14)三、其他 (15)1 单行支付 (15)2 Ⅰ类门诊特殊疾病评审（共计26种） (16)3 Ⅱ类门诊特殊疾病评审（共计17种） (17)4 两病评审（糖尿病、高血压） (18)5 精准扶贫慢病评审 (19)6 外伤审批 (21)7 应急救助 (22)一、门诊1 门诊诊查费1.1具备条件门诊挂号（一）居民：持有效身份证原件（刷卡）；（二）职工：持有效社保卡原件（刷卡）方可联网报销。
1.2报销情况/金额医保报销6元/人。
1.3 文件依据天县人民政府关于《印发县级公立医院取消药品加成实施方案》（天县府发〔2013〕191号）（附件1）。
2 普通居民门诊待遇2.1 具备条件门诊就诊：开具医保目录内的（检查、治疗、用药）甲类项目按60%比例报销。
须刷身份证原件。
2.2 报销情况/金额医保报销限额110元/人/年。
2.3 文件依据天州市人民政府下发关于《调整我市城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》（天市府发〔2019〕22号文件规定)（附件2）。
3 普通职工门诊待遇参保人员到定点医疗机构门诊就医或到定点零售药店购药，不论是否符合基本医疗保险政策范围，均可以由个人账户支付，个人账户不足的由个人承担。
4 Ⅰ类门诊特殊疾病待遇（共计26种）4.1 具备条件符合Ⅰ类门诊特殊疾病病种认定备案生效后。
4.2 报销情况/金额门诊医生开具符合病种目录范围内（检查、治疗、用药）医保统筹基金按70%报销，基本医疗费用不分甲乙类。
以个体身份按单位统筹6%缴费参加职工医保的，只享受Ⅱ类门诊特殊疾病待遇，不能享受I类门诊特殊疾病。
按病种限额内报销，平均分配到每个月，居民与职工限额报销费用不同。
4.3 文件依据关于印发《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（天市人社发〔2018〕7号）（附件3）。
5 Ⅱ类门诊特殊疾病待遇（共计17种）5.1 具备条件符合Ⅱ类门诊特殊疾病病种认定备案生效后。
5.2 报销情况/金额达到起付线600后，纳入医保报销。
门诊医生开具符合病种目录范围内（检查、治疗、用药）医保统筹基金职工按90%报销，居民按75%报销，基本医疗费用分甲乙类。
医疗费用，其纳入政策范围的部分，在一个自然年度内，个人承担起付标准600元后开始报销。
5.3 文件依据关于印发《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（天市人社发〔2018〕7号）（附件3）。
6 精准扶贫门诊6.1 具备条件精准扶贫门诊限额、精准扶贫患者的普通门诊统筹均需乡镇开具网上转诊手续。
6.2 报销情况/金额减免普通门诊挂号费和一般诊疗费，县级可报销400元/年、乡镇200元/年，普通门统筹110元/年（县级、乡镇）共用。
6.3 文件依据《天州市农村工作乡村振兴暨脱贫攻坚领导小组关于调整完善我市医疗扶贫有关政策的通知》（天农领〔2019〕8号）（附件4）。
7 低保患者门诊待遇7.1 具备条件符合基本医疗保险“门诊特殊疾病Ⅰ类”的城乡低保对象。
7.2 报销情况/金额全年限价可享受2000元的医保报销。
7.3 文件依据天州市人民政府办公室关于《印发天州市城乡困难群众医疗救助实施办法的通知》天市府办发〔2017〕113号（附件5）。
8 五保（特困、孤儿）门诊待遇8.1 具备条件城乡特困供养人员、孤儿。
8.2 报销情况/金额一般门诊全年限额500元，有特殊疾病的患者（特殊疾病Ⅰ类门诊），全年限价可享受2000元的医保报销。
一般门诊和特殊疾病Ⅰ类门诊不重复救助，全年累计不超过2000元。
8.3 文件依据天州市人民政府办公室关于《印发天州市城乡困难群众医疗救助实施办法的通知》天市府办发〔2017〕113号（附件5）。
9 优抚对象门诊待遇9.1 具备条件持有优待证（有效证件）的患者。
9.2 报销情况/金额减免普通门诊挂号费和一般诊疗费。
10 计划生育特殊困难家庭门诊待遇10.1 具备条件扶助对象凭“计划生育家庭特别扶助制度扶助证”在我院就诊或转诊时，享受优先检查、优先取药、优先住院、优先交费等便利服务。
10.2 报销情况/金额减免普通门诊挂号费和一般诊疗费。
10.3 文件依据四川省卫生和计划生育委员会《关于进一步做好计划生育特殊家庭扶助关怀工作的通知》川卫办发〔2015〕359号（附件6）。
11 现役军人门诊待遇11.1 具备条件持有有效的警官证人员，享受优先检查、优先取药、优先住院、优先交费等便利服务。
11.2 报销情况/金额减免普通门诊挂号费和一般诊疗费。
二、住院1 居民普通住院统筹报销1.1 具备条件本年度基本医疗保险生效的居民。
1.2 报销情况/金额政策范围内费用按比例报销，2020年城乡居民起付线为400元，甲类项目报销比例为80%，乙类费用报销比例60%。
1.3文件依据按照天州市人民政府下发《关于调整我市城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》（天市府发〔2019〕22号)（附件7）。
2 居民生育住院定额报销2.1具备条件本年度基本医疗保险生效的居民。
住院分娩同时诊治生育合并症和并发症的，当次住院医疗费按照基本医疗保险结算标准进行结算（基本医疗保险按比例报销）。
（一）合并严重内科疾病是指下列情况:1、合并心脏病伴心功能不全；2、合并急性肝炎或慢性肝炎活动期、急性脂肪肝；3、合并重度贫血（血红蛋白低于6g/dl )；4、合并重度血小板减少(血小板计数小于5万/mm3 ) ；5、合并甲状腺功能亢进（甲亢危象)；6、合并肾脏疾病伴肾功能不全等。
（二）合并外科疾病是指下列情况:1、腹部伤口感染、裂开；2、合并急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎；2、合并肠道梗阻；3、合并下肢静脉血栓、静脉炎4、符合手术指征的子宫肌瘤摘除术等。
（三）并发症是指从分娩开始，到本次分娩结束期间出现下列情况:1、子宫破裂；2、羊水栓塞；3、前置胎盘、胎盘粘连或植入需采取急救止血治疗者；4、产后出血(大于500ml，且需要输血急救者)；5、会阴Ⅲ度及复杂裂伤行缝合术的；6、妊娠期高血压疾病中的重度子痫前期和子痫；7、妊娠期糖尿病（需胰岛素治疗）；8、胎盘早剥；9、子宫内翻10、产科弥漫性血管内凝血11、产褥感染（并发脓毒血症、败血症、中毒性休克)。
（四）参保人员终止妊娠或实施计划生育手术出现上述合并症及并发症或宫内节育器嵌顿需住院实施取环术时,发生的医疗费用参照住院分娩生育合并症及并发症有关待遇支付标准执行。
2.2报销情况/金额顺产1000元、剖宫产1500元，流产100元，引产200元（定额补助）。
多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。
3 职工住院3.3具备条件本年度医疗保险生效的职工。
（有个别单位报销缴纳职工医疗保险费用不及时，会影响职工在职或退休人员住院报账，遇到该情况需住院患者的单位与医保局沟通，单位完善相应手续方可报销）。
3.2报销情况/金额政策范围内费用按比例报销。
“在职”住院起付线为甲类600元，报销比例85%，乙类报销比例76.5%；“退休”住院起付线为500元，甲类报销比例92%，乙类报销比例82.8%。
3.3文件依据按照天州市人民政府下发《关于调整我市城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》（天市府发〔2019〕22号)（附件7）。
4 职工生育报销4.1具备条件一是用人单位依法参加两项保险并按时足额缴费，其职工生育(含实施计划生育手术）时应连续缴费满9个月及以上；二是符合国家、省和市计划生育有关规定；三是医疗费总额低于限额标准的，按实结算，高于限额标准的部分不予支付。
生育同时进行计划生育手术，或同时进行多项计划生育手术的，按单项手术最高支付标准支付医疗费。
参保职工人员终止妊娠或实施计划生育手术出现合并症及并发症或宫内节育器嵌顿需住院实施取环术时,发生的医疗费用参照住院分娩生育合并症及并发症有关待遇支付标准执行。
4.2报销情况/金额一是住院生育限额支付项目及标准。
(1)自然分娩的生育医疗费:三级医院4000元、二级医院2600元、一级及以下医院1800元。
(2）难产(含剖宫产）生育医疗费:三级医院5600元、二级医院3900元、一级及以下医院2500元。
多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加生育医疗费300元。
二是计划生育手术费限额支付项目及标准:门诊流产术800元、住院流产术1500元、引产术1500元、药物流产350元，放置或取出宫内节育器350元、避孕药皮下埋植或取出术150元、施行输卵管结扎术或施行输精管结扎术1200元、施行输卵管复通术或施行输精管复通术1500元。
三是女职工从怀孕至分娩期间，到医保定点医疗机构产前检查的门诊费按实支付，最高限额700元。
4.3文件依据天州市医疗保障局等5部门下发《关于印发天州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知》（天市医保发〔2019 〕67号）（附件8）。
5 Ⅱ类特殊疾病住院5.1认定标准天州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围(2021年)。
5.2 具备条件符合Ⅱ类住院特殊疾病病种认定备案生效后。
5.3 限制条件恶性肿瘤、肾功衰的Ⅰ类待遇和Ⅱ类待遇不能同时享受，Ⅰ类待遇和Ⅱ类待遇同在有效期内，享受Ⅱ类待遇。
5.4 报销情况/金额一年只计算一次起付线，按最高级别医院起付线标准支付，其余住院按相关政策报销。
5.5 待遇享受Ⅱ类门诊特殊疾病经医保局审核备案后，从批准之日开始享受待遇。
5.6文件依据关于印发《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（天市人社发〔2018〕7号）（附件3）、《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》(2021年)（附件9）。
6 精准贫困患者住院6.1 具备条件医保统筹报销后剩余部分按比例医保基金专项救助。
6.2 报销情况/金额医保登记符合精准扶贫身份的患者，经统筹报销及补保后，患者自付费用总额10%费用。
6.3 文件依据中共天州市委农村工作暨脱贫攻坚领导小组关于《进一步完善我市医疗扶贫有关政策的通知》天农领〔2020〕8号（附件10）。