麻醉处方权医生登记表
处方权申请授予表模板
□2.麻醉处方权
□3.非限制使用级抗菌药物
□4.限制使用级抗菌药物
□5.特殊使用级抗菌药物
分管院长意见
分管院长签字：年月日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执ห้องสมุดไป่ตู้类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
睢宁县人民医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码
执业类别
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
工 号
处方号
申请人签字
科主任签字
科主任：年月日
医务处意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
负责人签字：
年 月 日
麻醉科相关资质授权表格
年月日
科室资质授权委员会意见：
委员会组长签名：
年月日
医务科意见：
科长签名：
年月日
麻醉科麻醉资质授权评价表
姓名
授权资质
项目
合格
不合格
医德医风
工作责任心
医学基础知识
麻醉学理论
临床技能
临床应变能力
独立值班能力
临床教学能力
临床科研能力
人际关系
总体评价
注：麻醉资质授权委员会成员组成为：
麻醉资质授权委员会签名：
科主任签名：
年月日
医务科审核意见：
科长签名：
年月日
医疗技术授权专家委员会意见：
年月日
备注：
麻醉科医学装备操作资质申请表科室Fra bibliotek麻醉科姓名
学位
职称
专业时间
申请项目：
□呼吸机、麻醉机□麻醉深度监测仪
□血气分析仪□ 可视喉镜
□自体血回输机□神经刺激仪
□纤维支气管镜□
□除颤仪□
申请人签名：
年月日
相关培训考核结果：
名称
独立完成例数
上级医生指导完成例数
全身麻醉
椎管内麻醉
局麻及其他麻醉
麻醉授权小组意见
科主任签字
年月日
医务科意见
年月日
医疗技术授权委员会意见
年月日
疼痛诊疗医师资质授权申请表
科室：
姓名
学位
职称
专业时间
申请疼痛诊疗的理由：
申请人签名：
申请日期：年月日
相关培训或进修（如麻醉药品及精神药品使用考试成绩）
考试成绩：
麻醉医师资格准入申请表
姓名：性别：年龄：
麻醉医师资格准入、权限申报申请表、麻醉医师申请授权表
麻醉权限申报申请表麻醉医师申请授权表医院麻醉医师资格准入申请表知情同意制度知情同意制度一、切实保护患者知情同意的权利，根据《医疗机构管理条例》、卫生部《病历书写基本规范（试行）》等的相关规定，特制定本制度。
二、医务人员应当充分尊重患者的知情同意权，在进行诊疗活动前应当向患者告知，取得患者同意方可进行。
三、当需采用患者资料书写论文或进行公益性宣传、做广告等时，应注意避免能透漏患者信息的资料，如姓名、面部等特征的出现；需显露患者的特征时必须征得患者书面同意方可进行。
四、在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、临床试验、药品试验、医疗器械试验、新开展技术及患方采取不利于患者病情发展等情况时，还应当获得患者的书面知情同意，并将此书面材料放入病历中保存。
五、知情同意的主要内容：医务人员情况、患方应遵循的医院有关规章制度、疾病诊断、病因、病情程度及发展转归情况、需要采取的诊疗措施及相应后果等。
对手术患者还需要告知手术目的、方法、成功率、预期效果以及术中、术后可能出现的意外情况。
六、知情同意的告知对象：（一）具备完全民事行为能力的患者入院时要填写“知情同意书”，或由其自愿指定授权委托人签署，此时的告知对象为患者本人或其委托代理人。
（二）患者不具备完全民事行为能力时，告知的对象为法定代理人，同时经治医生应将此情况在病历中做以记录，并由其法定代理人签字确认。
（三）患者由于病情无法履行签字程序时，告知的对象为其直系亲属或近亲属，没有近亲属的为其关系人，同时经治医生应将此情况在病历中做以记录，并请其近亲属或关系人签字确认；经过治疗，当患者恢复签字能力时，经治医师应及时、如实按第1条中规定执行。
（四）当抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，应由经治医师提出医疗处置方案，经科主任签署意见后，报医务处或院领导，由医院负责人或被授权的负责人签字。
同时经治医师应将此情况在病历中做以记录，当患者或其代理人等能签字时，经治医师应及时、如实的按前三条执行。
麻醉医师授权申请表
麻醉医师授权申请表手术过程较为复杂、技术难度较高的手术；说明：以上手术分类仅供参考，具体手术级别应根据实际情况进行评估和确定。
申请麻醉授权的医师需填写完整的申请表，包括个人信息、工作情况、科室意见、小组考核意见等，并附上相关证明材料。
科主任应对申请人进行审核，并签字确认。
医务科也会对申请进行审核，并最终确定是否授权。
麻醉医师在申请授权时，需要填写申请表，包括申请科室、申请理由等，并在相应的部分签名确认。
科主任和医疗授权委员会也需要对申请进行审核，并最终确定是否授权。
医院麻醉医师资格准入申请表则需要填写个人基本信息、专业、职称等，并对麻醉病人的病情进行分类，并标明是否能独立完成相应手术。
特殊手术麻醉及操作技术表格则需要填写相应手术的名称和是否能独立完成。
外科手术分级表格则需要将手术分为一、二、三级，并标明是否能独立完成。
需要注意的是，在紧急救治情况下，具有医师资格并在该院注册的麻醉医师实施麻醉时可不受以上分级管理限制。
手术分级是医学界对手术难度和风险程度的一种分类。
其中，四（甲）级手术被认为是风险高、过程复杂、难度大的重大手术，需要高度专业化的医疗团队来完成。
而一般程度、有一定技术难度的手术则被归为其他级别。
在医学实践中，医生们需要根据患者的具体情况和手术难度来选择合适的手术级别。
对于四（甲）级手术，医生们需要高度的专业化知识和技能，以应对手术过程中可能出现的各种复杂状况。
因此，这种手术一般需要由专业的医疗团队来完成，而且通常需要在高度精密的手术室内进行，以确保手术的安全性和成功率。
在进行手术前，医生们需要对患者的病情进行全面的评估和诊断，以决定是否适合进行四（甲）级手术。
同时，医生们还需要对手术过程中可能出现的各种风险和并发症进行充分的准备和应对，以确保手术的成功。
虽然四（甲）级手术的风险和难度都很高，但是对于专业的医疗团队来说，他们可以独立完成这种手术，并且已经有了很多成功的例数。
这些成功的例数也证明了四（甲）级手术的重要性和必要性，为患者提供了更好的治疗效果和生存机会。
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）申请时间：年月日申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度医疗机构基本情况《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。
成员名单：××××医院年 月 日药 事 管 理 委 员 会 麻醉、精神药品的管理小组表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。
购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表七：年度麻醉药品注射剂购用计划表表八：麻醉药品注射剂增补购用计划表表九：麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称：期间：年月日至年月日表十：麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。