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医疗缺陷管理办法

一、医疗缺陷的定义：

医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章

和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为。医疗过失造成的一切不良后果

都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在

检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。

二、医疗缺陷的内容

重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行

情况，出现下列情况之一，记录当事人缺陷 1 次。

（一）医疗核心制度：

1、三级查房制度：

保证查房次数和查房质量。

1）患者入院 48 小时内无主治医师查房记录；

2)每周（副）主任医师查房少于 1 次；

3）病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅《病历书写规范》要

求；

2、首诊负责制：

落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要

求接诊并做到合理分流患者。

1）首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录；2）如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者；

3）对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收住相应 1 的科室；

3、会诊制度：

保证会诊到达时限和会诊质量。

1）“急会诊”在接到通知后 10 分钟内未到达；

2）“需会诊”在接到通知后 24 小时内未到达；

3）会诊医师不具备规定的资格；

4、死亡病例讨论制度：

应在患者死亡 1 周内讨论，由科主任或委托的高年资医师主持，并记录于病历中。

1）死亡病例未讨论；

2）讨论时间超过规定期限；

3）病历中缺讨论记录；

5、疑难危重病例讨论制度：

疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。由科主任或委托的高年资主持，按规定时限进行讨论并记录于病历中。

1）7 日内未进行科内会诊或科间会诊；

2）病历中缺会诊讨论记录；

6、值班制度、交接班制度：

医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。

1）危重患者未进行书面交接班；

2）未坚守工作岗位，出现脱岗；

3）有事外出未告知值班人员去向（包括二线医师、值班医师去他 2 科会诊未告知值班护士等）；

4）交接班存在漏交或漏接情况；

7、医嘱制度：

所有针对病人的处理必须有医嘱，检查结果及时归入病历。

1）有医嘱而无检查报告单；

2）有检查报告单而无医嘱；

（二）围手术期管理制度

1、术前讨论制度：

所有手术均应有术前讨论。新开展的手术、复杂、疑难、风险较大的的手术（包括一级手术、二级手术）、“二进宫”手术，应组织由科室主任或委托的

高年资医师主持的术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称、发言内

容。

1）手术未进行术前讨论；

2）病历中缺术前讨论记录；

3）大手术未填写《手术审批报告单》报告医务办；

4）预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求；

2、知情同意制度：

患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有 1 人参加，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主

任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话

及签字。

1）非规定人员与患方进行术前谈话及签字；

2）未履行告知义务，在未征得患者及家属或其指定委托人同意情况下进行

手术或改变术式； 3

3、术中及术后管理制度

1）手术标本未进行常规病理检查；

2）术后未及时随访，术后24 小时内无手术记录；

3）术后三天内未每天记病程录；

（三）病历质量管理

1、病历中存在下列情况之一属乙级病历，记治疗组各级医生缺陷 1 次：

1)首页医疗信息未填写；

2）传染病漏报；

3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划；

4）危重病例缺（副）主任医师或科主任查房记录；

5）新开展的手术、一级手术缺由科主任或授权的（副）主任医师签名确

认；

6）有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名；

7）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名； 8）缺对诊断和治疗起决定作用的辅助检查报告单；

9）缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名；

2、病历中有下列情况之一即为丙级病历，记治疗组各级医生缺陷 3 次。

1）死亡病例缺死亡讨论；

2）归档病历缺出院记录或缺入院录（实习生代写入院录视为缺入 4 院记录）或缺病程记录或缺医嘱单；

3）手术病例缺术前小结或缺手术记录单或缺麻醉记录单； 4）危重患者缺抢救记录；

5）病历记录有误导致严重差错事故；

（四）医技质量管理：

标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。

1、未在规定时间内发报告；

2、出现漏诊或错误报告；

3、误接标本、遗失标本、误送报告而未及时处理。

三、医疗缺陷管理体系

（一）组织管理：

在医疗质量管理委员会的领导下，医务办、医院办、财务室负责实施。

1、医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。

2、各科室成立医疗质量管理小组，为科室医疗缺陷管理具体实施组织。各临床、医技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。

3、建立全院各级医师执业档案，连续记录个人医疗缺陷和奖罚情况。

（二）管理模式：

1、采取制定标准，找出缺陷，严格处罚，减少缺陷、持续改进的管理模式，并将医疗缺陷次数记入医师执业档案，以促进基础医疗质量的不断改进和

提高。 5

2、为充分发挥科主任在科室管理中的主观能动性，医疗缺陷管理采取明确定义、科室自查上报、医院抽查、核实制度，经核实的医疗缺陷，医务办书面

提交科室，科主任负责督促整改。