老年人生活满意度调查问卷图文稿

老年人生活满意度调查

问卷

集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

老年人生活满意度调查问卷

第一部分：您的基本信息

1.您的性别 [单选题] [必答题]

○男○女

2.您的年龄 [单选题] [必答题]

○54岁及以下○55—59岁○60—64岁○65岁及以上

3.您的婚姻状况 [单选题] [必答题]

○已婚○单身○离异○丧偶

4.您的个人月收入 [单选题] [必答题]

○999元及以下

○1000~1999元

○2000~2999元

○3000~3999元

○4000元及以上

5.您的主要收入来源 [单选题] [必答题]

○子女资助

○租房收入

○股票投资

○创业收入

○国家补贴

○零工工资

6.您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额 [单选题] [必答题]○完全可以，留有富余

○刚好可以，没有困难

○有时可以，有时不可以，略有困难

○入不敷出，生活拮据

7.您的医疗费用承担者 [单选题] [必答题]

○社区○子女○自己○新农合

8.您觉得对政府对自己的住房补助怎么评价 [单选题] [必答题]○很不错○不错○不好○很不好

第二部分：您的生活状况及满意度

1.您认为自己的老年生活过的如何 [单选题] [必答题]

○很幸福○幸福○不幸福○很不幸福

2.您对目前的生活状况满意吗 [单选题] [必答题]

○很满意○满意○不满意○很不满意

3.您的身体状况如何 [单选题] [必答题]

○非常好○还可以○不好○非常不好

3.您主要的生活困境是什么 [单选题] [必答题]

○生活空虚

○身体不佳

○经济不足

○夫妻不和

○邻里不和

○亲子疏远

4.您对自己目前的居住环境感觉怎么样 [单选题] [必答题]

○很满意○满意○不满意○很不满意

5.您对社区的环境满意吗 [单选题] [必答题]

○非常满意○比较满意○不大满意○很不满意○不关心

6.如果您生病了怎么办 [单选题] [必答题]

○只要有病就去医院

○大病去医院就医，小病去小诊所

○只是在家吃点药

○听之任之

7.您生病时一般谁陪您去看病(多选题) [多选题] [必答题]

□老伴

□子女

□邻居或朋友

□亲戚

□社区干部

□自己去

8.您们家庭成员之间的感情如何 [单选题] [必答题]

○非常和睦，其乐融融○比较和睦○不太好○很不好

9.您目前参加的文化娱乐活动方式是(多选题) [多选题] [必答题]□电脑上网

□看电视

□听广播

□社区服务

□看书看报

□下棋打牌

□文艺活动

□书法、绘画、摄影

□栽花种草

□逛商店

□外出旅游

□其他

10.您同意社区应该多举办关于老年人的活动 [单选题] [必答题]

○非常同意○比较同意○不同意○不关心

11.如果您有心事会向谁诉说(多选题) [多选题] [必答题]

□老伴

□子女

□邻居

□亲戚

□社区工作者

□没有可以诉说的人

12.您希望的养老方式是 [单选题] [必答题]

○自己或夫妻俩自己料理

○与子女同住

○住养老院

○请家政保姆照料

○其他

13.如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为 [单选题] [必答题]

○2000元左右

○1500元左右

○1000元左右

○500元左右

○无法承受伙食费以外的住宿等费用

14.如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗 [单选题] [必答题]○能○有心愿但子女经济条件不够○子女有经济条件但不愿意

15.今年街道社区派人来探望过您吗 [单选题] [必答题]

○有○无

16.您愿意和子女住在一起吗 [单选题] [必答题]

○愿意○不愿意○住房小，分不开○无所谓

17.您是否觉得自己所做的事多半是单调乏味的 [单选题] [必答题]

○是○不是

18.您觉得生活中经常会遇到令自己开心的事吗 [单选题] [必答题]

○会○不会

19.您是否觉得自己在家的权威不如年轻时重要 [单选题] [必答题]

○是○不是

20.您是否为自己年老而烦恼 [单选题] [必答题]

○是○不是

21.你是否认为自己因年老会受到家庭或社会的歧视 [单选题] [必答题]○是○不是

22.您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗 [单选题] [必答题]

○非常满意○比较满意○不太满意○非常不满意