受限空间施工作业检查表
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3有限空间作业安全检查表【范本模板】
教育培训
检查有限空间培训考试记录
5
发包管理
有限空间作业发包情况，承包企业是否具有资质，是否签订安全协议，是否有足够安全设备
6
有限空间
作业现场
管理
1、按照先检测后作业的原则，测定氧含量和有害气体的含量,并根据测定结果采取相应的措施
2、作业过程中采取充具等隔离式呼吸保护器具
附件4：
有限空间作业安全检查表
单位：时间：
序号
检查事项
检查内容
检查结果
1
制度建立
落实情况
有限空间作业管理制度
有限空间作业审批表
有限空间作业应急救援预案
2
安全设备
设施设备
气体检测设备
通风换气设备
安全警示标志
安全照明设施
应急救援设备
3
劳动防护
用品配备
空气呼吸器或软管面具等隔离式
呼吸保护器具
安全带（绳)
4
4、作业人员应佩戴安全绳或安全带
5、安排监护人员,不得离岗。发现异常情况，应及时采取有效的措施
6、安排专门人员负责现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实
7、有限空间作业现场应设置安全警示标志
检查人：
检查有限空间培训考试记录
5
发包管理
有限空间作业发包情况，承包企业是否具有资质，是否签订安全协议，是否有足够安全设备
6
有限空间
作业现场
管理
1、按照先检测后作业的原则，测定氧含量和有害气体的含量,并根据测定结果采取相应的措施
2、作业过程中采取充具等隔离式呼吸保护器具
附件4：
有限空间作业安全检查表
单位：时间：
序号
检查事项
检查内容
检查结果
1
制度建立
落实情况
有限空间作业管理制度
有限空间作业审批表
有限空间作业应急救援预案
2
安全设备
设施设备
气体检测设备
通风换气设备
安全警示标志
安全照明设施
应急救援设备
3
劳动防护
用品配备
空气呼吸器或软管面具等隔离式
呼吸保护器具
安全带（绳)
4
4、作业人员应佩戴安全绳或安全带
5、安排监护人员,不得离岗。发现异常情况，应及时采取有效的措施
6、安排专门人员负责现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实
7、有限空间作业现场应设置安全警示标志
检查人：
有限空间作业检查表及有限空间作业检查记录
附件 6及审批教育及现场检测1) 实施有限空间作业前，应对作业环境危害状况进行评估，制定消除、控制危害的措施，确保整个作业期间处于安全受控状态。
2)凡进入有限空间进行施工、检修、清理作业的，应实施作业审批，未履行审批手续的，任何人不患上进入有限空间作业。
各项安全措施、应急措施应明确。
3)有限空间作业现场应明确作业负责人、监护人员和作业人员，不患上在没有监护人的情况下作业。
4)安监总局令[69] 《有限空间安全作业五条规定》的贯彻落实。
1)进入有限空间作业前，对所有工作人员，应根据具体工作性质，事先学习必须注意的事项(如使用电气工具应注意事项，气体中毒、窒息急救法等)。
2)现场各项安全措施(包括防火、防窒息及逃生等措施)落实到位，工作负责人对所有工作人员进行安全措施交底。
1) 进入存在有害气体或者存在有可能发生有害气体的残留物质的有限空间(如煤仓、粉仓、脱硫吸收塔、脱硝反应器及其它容器、槽箱等)内作业，应严格执行“先检测、后作业”的原则，根据作业现场和周边环境情况，检测有限空间可能存在的危害因素。
检测指标包括氧浓度值、易燃易爆物质(可燃性气体、爆炸性粉尘)浓度值、有毒气体浓度值等。
未经检测，严禁作业人员进入有限空间。
2)在作业环境条件可能发生变化时，应对作业场所中危害因素进行持续或者定时检测。
作业工作面发生变化时，视为进入新的有限空间，应重新检测后再进入。
3)实施检测时，检测人员应处于安全环境，检测时要做好检测记录，包括检测时间、地点、气体种类和检测浓度等。
4)在有限空间内进行衬胶、涂漆、刷环氧玻璃钢工作，在容器、槽箱内部进行检查、清洗和检修工作，或者在密闭容器内使用氩、二氧化碳或者氦气进行焊接作业，应强力通风，加强通风换气，并严禁向内部输送氧气。
1)进入有较高温度的有限空间内(如燃烧室、烟道、电除尘器、脱硝反应器、沟道、井下、地下维护室)作业，应降温到 40℃以下才进入工作。
2) 不患上进入 50℃以上的有限空间内工作，特殊情况下必须短期进入 50℃以上的有限空间内作业时，应经过主管生产的领导批准，并设专人监护。
进入受限空间作业安全检查表
2、作业监护人在作业人员施不完善时，有权提出拒绝作业；
3、作业监护人应清点出入受限空间作业人数，并与作业人员确定联络信号，在出入口处保持与作业人员的联系，严禁离岗。当发现异常情况时，应及时制止作业，并立即采取救护措施；
4、作业监护人应随身携带进入受限空间作业许可证，并负责保管；
4、为保证受限空间内空气流通和人员呼吸需要，可采用自然通风，必要时采取强制通风方法，但严禁向内充氧气。进入受限空间内的作业人员每次工作时间不宜过长，应安排轮换作业或休息。
5、在进入受限空间作业前，应切实做好工艺处理，与其相连的管线、阀门应加盲板断开。不得以关闭阀门代替安装盲板，盲板处应挂牌标示。
6、带有搅拌器等转动部件的设备，应在停机后切断电源，摘除保险或挂接地线，并在开关上挂“有人工作、严禁合闸”警示牌，必要时派专人监护。
12、出现有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进入设备，并至少有一人在外部做联络工作。
13、以上措施如在作业期间发生异常变化，应立即停止作业，待处理并达到安全作业条件后，方可再进入设备作业。
第六条
作业监护人的资格与职责
1、作业监护人应熟悉作业区域的环境和工艺情况，有判断和处理异常情况的能力，懂急救知识；
5、作业监护人员在作业期间，不得离开现场或做与监护无关的事。
第七条
作业人员职责
1、持有经审批同意、有效的“中国石化进入受限空间作业许可证”方可施工作业。
2、在作业前应充分了解作业的内容、地点（位号）、时间、要求，熟知作业中的危害因素和“中国石化进入受限空间作业许可证”中的安全措施。
3、“中国石化进入受限空间作业许可证”所列的安全防护措施应经落实确认、监护人同意后，方可进入受限空间内作业。
8、取样分析应有代表性、全面性。设备容积较大时应对上、中、下各部位取样分析，应保证设备内部任何部位的可燃气体浓度和氧含量合格(当可燃气体爆炸下限大于4%时，其被测浓度不大于0.5%为合格；爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%为合格；氧含量19.5～23.5%为合格)，有毒有害物质不超过国家规定的“车间空气中有毒物质最高容许浓度”的指标(分析结果报出后，样品至少保留4小时)。设备内温度宜在常温左右，作业期间应至少每隔4小时取样复查一次，如有 l项不合格，应立即停止作业。
3、作业监护人应清点出入受限空间作业人数，并与作业人员确定联络信号，在出入口处保持与作业人员的联系，严禁离岗。当发现异常情况时，应及时制止作业，并立即采取救护措施；
4、作业监护人应随身携带进入受限空间作业许可证，并负责保管；
4、为保证受限空间内空气流通和人员呼吸需要，可采用自然通风，必要时采取强制通风方法，但严禁向内充氧气。进入受限空间内的作业人员每次工作时间不宜过长，应安排轮换作业或休息。
5、在进入受限空间作业前，应切实做好工艺处理，与其相连的管线、阀门应加盲板断开。不得以关闭阀门代替安装盲板，盲板处应挂牌标示。
6、带有搅拌器等转动部件的设备，应在停机后切断电源，摘除保险或挂接地线，并在开关上挂“有人工作、严禁合闸”警示牌，必要时派专人监护。
12、出现有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进入设备，并至少有一人在外部做联络工作。
13、以上措施如在作业期间发生异常变化，应立即停止作业，待处理并达到安全作业条件后，方可再进入设备作业。
第六条
作业监护人的资格与职责
1、作业监护人应熟悉作业区域的环境和工艺情况，有判断和处理异常情况的能力，懂急救知识；
5、作业监护人员在作业期间，不得离开现场或做与监护无关的事。
第七条
作业人员职责
1、持有经审批同意、有效的“中国石化进入受限空间作业许可证”方可施工作业。
2、在作业前应充分了解作业的内容、地点（位号）、时间、要求，熟知作业中的危害因素和“中国石化进入受限空间作业许可证”中的安全措施。
3、“中国石化进入受限空间作业许可证”所列的安全防护措施应经落实确认、监护人同意后，方可进入受限空间内作业。
8、取样分析应有代表性、全面性。设备容积较大时应对上、中、下各部位取样分析，应保证设备内部任何部位的可燃气体浓度和氧含量合格(当可燃气体爆炸下限大于4%时，其被测浓度不大于0.5%为合格；爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%为合格；氧含量19.5～23.5%为合格)，有毒有害物质不超过国家规定的“车间空气中有毒物质最高容许浓度”的指标(分析结果报出后，样品至少保留4小时)。设备内温度宜在常温左右，作业期间应至少每隔4小时取样复查一次，如有 l项不合格，应立即停止作业。
有限空间作业专项检查表
有限空间作业专项检查表有限空间作业专项检查表,试行,检查检查内容序号检查结果项目应建立以下基本制度:有限空间作业管理制度,有限空有限空间作业证审批制度,1 间管理有限空间安全设施维护保养制度,有限空间气体检测制度, 制度作业人员安全教育培训制度,作业人员健康检查制度等。
,1,应对从事有限空间作业的人员进行培训～主要内容包括:有限空间存在的危险特性和安全作业的要求,进入有限空间的程序;检测仪器、个人防护用品等设备的正确使用,事故应急救援措施与应急救援预案等,作业前应有针对施工方案～对作业内容、职业教育培危害等的教育, 2 对紧急情况下的个人避险常识、中毒窒息和其训他伤害的应急救援措施的教育,应按上岗要求对技术业务理论考核和实际操作技能考核合格。
,2有限空间培训应有记录。
培训结束后～应记载培训的内容、日期等有关情况。
生产经营单位没有条件开展培训的～应委托具有资质的培训机构开展培训工作。
,1,应评估承包商,或分包商,的能力～包括识别危害和有限空间作业经验。
评估承包商,或分包商,是否具有承包单位所实施保护准入者预警程序的能力, 在合同书中详细说明有关有限空间管理程序～有限空间作业所产生或面临的各种危害。
,2,用人单位委托承包商,或分包商,从事有限空间作业时～应当签署委托协议。
承,发,3 ,3,应告知承包商,或分包商,工作场所包包管理含的有限空间～要求承包商、分包商制定有限空间作业方案～确保安全。
,4,承包商,或分包商,除遵守生产经营单位有限空间管理制度和要求外～应当从用人单位获得有限空间的危害因素资料和进入操作的程序文件～并制定与生产经营单位相衔接的作业程序文件。
- 1 -检查序号检查内容检查结果项目,1,凡进入有限空间进行施工、检修、清理作业的～应实施作业审批。
未经作业负责人审批～任何人不得进入有限空间作业。
,2,有限空间作业必须按照规范要求办理有限空间作业票～并指定专人对作业过程进行监护,监护人不得离开现场,不得做与监护无关的事。
有限空间作业安全检查表
是□ 否□
培训教育
3
（1）密闭空间作业的企业主要负责人（或安全部门负责人）和安全管理人员是否具备相应的密闭空间作业安全知识和管理能力（查看人员资格证书、培训记录）。
（2）密闭空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员等进行专项安全培训教育。
（3）密闭空间作业人员的安全培训是否包括：危险有害因素和安全防范措施，安全操作规程，检测仪器、劳动防护用品的正确使用，作业前的危险源辨识和风险状况、紧急情况下的应急处置措施等。
是□ 否□
是□ 否□
风险管理
4
（1）是否采取适宜的方法（检查表、LEC法等）对本企业的密闭空间进行辨识，确定密闭空间的数量、位置。
（2）是否进行有害因素风险分析，作业风险是否有可能导致的缺氧（富氧）或窒息、硫化氢中毒、一氧化碳中毒、危化品（及苯）中毒、爆燃与中毒、其他危害（触电、机械伤害、中暑、淹溺、掩埋、灼烫等）评估。
（3）是否根据密闭空间作业的实际状况，重新辨识密闭空间风险、并及时更新（查看危险源辨识和风险评估档案/记录）。
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
二、作业方案
方案编制
5
（1）是否建立作业方案管理档案
（2）作业方案是否涵盖：作业场所（地点）、作业任务（要求）、作业方法（工艺流程）、危险分析、安全技术措施（危险作业管控措施）、检测设备设施、劳动防护品等要求，规定具体项目负责人、作业人员、监护人员、救援人员等；应急响应措施等要求。
安全生产责任制
1
（1）是否建立密闭空间作业全员的安全生产责任制，
（2）是否明确规定主要负责人、项目负责人、现场（安全）管理人员、作业人员、应急救援人员、作业方案审批人员、有关部门等安全生产职责。
是□ 否□
培训教育
3
（1）密闭空间作业的企业主要负责人（或安全部门负责人）和安全管理人员是否具备相应的密闭空间作业安全知识和管理能力（查看人员资格证书、培训记录）。
（2）密闭空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员等进行专项安全培训教育。
（3）密闭空间作业人员的安全培训是否包括：危险有害因素和安全防范措施，安全操作规程，检测仪器、劳动防护用品的正确使用，作业前的危险源辨识和风险状况、紧急情况下的应急处置措施等。
是□ 否□
是□ 否□
风险管理
4
（1）是否采取适宜的方法（检查表、LEC法等）对本企业的密闭空间进行辨识，确定密闭空间的数量、位置。
（2）是否进行有害因素风险分析，作业风险是否有可能导致的缺氧（富氧）或窒息、硫化氢中毒、一氧化碳中毒、危化品（及苯）中毒、爆燃与中毒、其他危害（触电、机械伤害、中暑、淹溺、掩埋、灼烫等）评估。
（3）是否根据密闭空间作业的实际状况，重新辨识密闭空间风险、并及时更新（查看危险源辨识和风险评估档案/记录）。
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
二、作业方案
方案编制
5
（1）是否建立作业方案管理档案
（2）作业方案是否涵盖：作业场所（地点）、作业任务（要求）、作业方法（工艺流程）、危险分析、安全技术措施（危险作业管控措施）、检测设备设施、劳动防护品等要求，规定具体项目负责人、作业人员、监护人员、救援人员等；应急响应措施等要求。
安全生产责任制
1
（1）是否建立密闭空间作业全员的安全生产责任制，
（2）是否明确规定主要负责人、项目负责人、现场（安全）管理人员、作业人员、应急救援人员、作业方案审批人员、有关部门等安全生产职责。
是□ 否□
受限空间现场作业安全监督检查表
施工培训）并考试合格
施工现场甲、乙双方监护人都需取得作业监护人资质，并且为男性，持证监护；
监护人检查确认特种作业人员资格
监护人作业前检查确认，确保作业相关许可手续齐全
对于现场作业过程中的违章行为应当立即纠正和制止
3
监护人员要 求
对作业许可证中作业安全措施的落实情况进行认真检查，发现措施不当或落实不好 及未按作业许可证中规定等情况，必须立即制止作业
5
施工工机具 照明及电气 检查 a) 进入受限空间作业，应有足够的照明，使用安全电压不大于24V的安全行灯。金
属设备内和特别潮湿作业场所作业，其安全行灯电用手持电动工具应有漏电保护装置。
b) 在爆炸危险场所必须采取防爆照明；进入受限空间作业涉及用火、临时用电、起
苯溶剂、含铅白涂料以及未经防爆认可和标识的设备设施。
进入受限空间作业涉及涂装、用火、临时用电、起重吊装、高处作业等，还要符合 其相关要求。
进入受限空间前应事先编制能量隔离清单，隔离相关能源和物料的外部来源，与其 相连的附属管道应断开或盲板隔离；相关设备应进行机械隔离和电气隔离，所有隔 离点均应挂牌，同时按清单内容逐项核查隔离措施。能量隔离清单应作为许可证的 附件
为保证受限空间内空气流通和人员呼吸需要，可自然通风；在受限空间内进行耗氧 作业或清理有毒有害物质等特殊情况时，应采取强制通风；受限空间内氧气浓度控 制在19.5％（V/V)至23.5％（V/V）之间。
保护的装备设施。
8
其他特殊要 ｃ）在受限空间作业可能产生新的危险有害因素或加剧原有危险有害因素的，应对
求
风险全面进行评估，建立测爆、测氧和测定有害物质浓度的记录，采取防火防爆、
防中毒、防人身伤害的各种技术措施、组织措施和教育培训措施，现场落实救护设
受限空间作业检查表3.15
□是□否
43)
作业前后应清点作业人员和作业工器具并有记录清单
□是□否
44)
对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测，情况异常时应立即停止作业，撤离人员，对现场进行处理,分析合格后再次申请批准后方可恢复作业
□是□否
45)
作业中应定时监测，至少每2h监测一次，如监测分析结果有明显变化，应立即停止作业，撤离人员，对现场进行处理，分析合格后方可恢复作业
□是□否
被检查人签字：
□是□否
10)
作业前30 min内，应对受限空间进行气体分析，分析合格后方可进人，如现场条件不允许，时间可适当放宽，但不应超过60 min;
□是□否
11)
容积较大的受限空间，应对上、中、下各部位进行监测分析
□是□否
12)
分析仪器是否在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态
□是□否
13)
监测人员深人或探人受限空间监测时应采取符合规定的个体防护措施
在受限空间外应设有专人监护，作业期间监护人员不应离开
□是□否
27)
在风险较大的受限空间作业时，应增设监护人员，并随时与受限空间内作业人员保持联络
□是□否
28)
受限空间外是否设置了安全警示标志
□是□否
29)
受限空间外是否备有空气呼吸器(氧气呼吸器）
□是□否
30)
受限空间外是否备有消防器材
□是□否
31)
受限空间作业检查表
受检单位
检查时间
检查地点
检查人
序号
检查内容
是否合规
备注
1)
现场作业是否有符合审批程序及各级责任人签字确认的作业票证
□是□否
2)
43)
作业前后应清点作业人员和作业工器具并有记录清单
□是□否
44)
对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测，情况异常时应立即停止作业，撤离人员，对现场进行处理,分析合格后再次申请批准后方可恢复作业
□是□否
45)
作业中应定时监测，至少每2h监测一次，如监测分析结果有明显变化，应立即停止作业，撤离人员，对现场进行处理，分析合格后方可恢复作业
□是□否
被检查人签字：
□是□否
10)
作业前30 min内，应对受限空间进行气体分析，分析合格后方可进人，如现场条件不允许，时间可适当放宽，但不应超过60 min;
□是□否
11)
容积较大的受限空间，应对上、中、下各部位进行监测分析
□是□否
12)
分析仪器是否在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态
□是□否
13)
监测人员深人或探人受限空间监测时应采取符合规定的个体防护措施
在受限空间外应设有专人监护，作业期间监护人员不应离开
□是□否
27)
在风险较大的受限空间作业时，应增设监护人员，并随时与受限空间内作业人员保持联络
□是□否
28)
受限空间外是否设置了安全警示标志
□是□否
29)
受限空间外是否备有空气呼吸器(氧气呼吸器）
□是□否
30)
受限空间外是否备有消防器材
□是□否
31)
受限空间作业检查表
受检单位
检查时间
检查地点
检查人
序号
检查内容
是否合规
备注
1)
现场作业是否有符合审批程序及各级责任人签字确认的作业票证
□是□否
2)
有限空间作业专项检查表
有限空间作业专项检查表
部门：
聘
检查内容
检查方法
发现问题
检查/督查比例
应负责任部门或岗位
1
制度是否认真贯彻
检查企业是否建立“有限空间作业管理制度”，其类型数量、分级标准是否符合集团公司管理制度要求。
查看查部门是否针对不同类型有限空间作业制定的典型安全措施。
查企业是否针对不同级别有限空间作业规定监护等级及到岗到位标准。
是否交代危害因素的检测方法，检测仪器、个人防护用品的使用方法。
是否交代应急救援措施与应急救援预案；防护、自条件下有限空间作业级别的转换规定。
2
有限空间作业管理制度落实情况
查部门（室、队）负责人、班组长、班组成员是否清楚本部门、本班组、本岗位可能从事的有限空间作业类型及级别。
查已执行的有限空间作业安全措施票，查看其是否按规定设置第二监护人，第二监护人是否为生产职能部门有关管理人员。
查在容器类、仓罐类进行的工作，是否严格控制作业人数；高风险有限空间作业，是否增设监护人。
查一级有限空间清理、消缺作业是否明确总工程师及以上厂级领导必须到现场检查、指导。
W
检查内容
检查方法
发现问题
检查/督查比例
应负责任部门或岗位
查部门是否建立了“有限空间作业登记牌”。登记牌是否规范（要求字迹清楚，内容包括时间，责任人，检查人签字等）
停工后出入口是否按规定进行封闭并悬挂“危险！严禁入内”警告牌。
3
已执行的有限空间作业是否对作业班全体成员进行有限空间作业安全交底
安全措施票内容是否完善，针对性强。
是否交代有限空间内存在介质的物理、化学特性。
是否交代存在的环境危险特性和安全作业要求。
是否交代出入有限空间的程序和注意事项，内外联络方式和工具使用方法；
部门：
聘
检查内容
检查方法
发现问题
检查/督查比例
应负责任部门或岗位
1
制度是否认真贯彻
检查企业是否建立“有限空间作业管理制度”，其类型数量、分级标准是否符合集团公司管理制度要求。
查看查部门是否针对不同类型有限空间作业制定的典型安全措施。
查企业是否针对不同级别有限空间作业规定监护等级及到岗到位标准。
是否交代危害因素的检测方法，检测仪器、个人防护用品的使用方法。
是否交代应急救援措施与应急救援预案；防护、自条件下有限空间作业级别的转换规定。
2
有限空间作业管理制度落实情况
查部门（室、队）负责人、班组长、班组成员是否清楚本部门、本班组、本岗位可能从事的有限空间作业类型及级别。
查已执行的有限空间作业安全措施票，查看其是否按规定设置第二监护人，第二监护人是否为生产职能部门有关管理人员。
查在容器类、仓罐类进行的工作，是否严格控制作业人数；高风险有限空间作业，是否增设监护人。
查一级有限空间清理、消缺作业是否明确总工程师及以上厂级领导必须到现场检查、指导。
W
检查内容
检查方法
发现问题
检查/督查比例
应负责任部门或岗位
查部门是否建立了“有限空间作业登记牌”。登记牌是否规范（要求字迹清楚，内容包括时间，责任人，检查人签字等）
停工后出入口是否按规定进行封闭并悬挂“危险！严禁入内”警告牌。
3
已执行的有限空间作业是否对作业班全体成员进行有限空间作业安全交底
安全措施票内容是否完善，针对性强。
是否交代有限空间内存在介质的物理、化学特性。
是否交代存在的环境危险特性和安全作业要求。
是否交代出入有限空间的程序和注意事项，内外联络方式和工具使用方法；
有限空间作业安全监督检查表
急
测、校验记录（报告）。
管
（1）是否开展应急演练，是否 是 否□
理
有演练报告及图片。
应
（2）是否进行演练评审和应急 是 否□
急 演
14
预防修订。 （3）主要负责人是否参与应急 是 否□
练
演练。
（4）是否配备合适的应急救援 是 否□
器材。
检查意见：检查ຫໍສະໝຸດ 责人（签字）： 企业意见：专家（签字）：
监 督 管 理
11
（1）发包单位是否具备相关资 质或安全生产条件。
是□否□
（2）是否与承包单位签订安全 管理协议。
是□否□
（1）是否对承包单位进行有限 是□否□ 空间作业安全监督，并有监督 记录。 （2）发包单位是否对承包方进 是□否□ 12 行了安全技术交底。 （3）承包单位是否履行审批手 是□否□ 续。
（4）有限空间作业配置的劳动
防护用品、应急装备与物资是
否满足作业安全要求。
是 否□
（1）是否建立有限空间作业检 是□否□
测台账及检测记录。
（2）检测过程是否要求佩戴防 是 否□
护措施。
（3）作业时，作业人员是否佩 是 否□
带空气呼吸器，系救生绳等防
三
护用品。
、作
（4）作业时，监护人员是否全 是 否□
二作 、业 作方
账。
（1）是否采取适宜的方法（检 查表、LEC 法等）对本企业的有 是 否□ 限空间进行辨识，确定有限空 间的数量、位置。 （2）是否进行有害因素风险分 析，作业风险是否有可能导致 是 否□ 的缺氧（富氧）或窒息、硫化 氢中毒、一氧化碳中毒、危化 6 品（及苯）中毒、爆燃与中毒、 其他危害（触电、机械伤害、 中暑、淹溺、掩埋、灼烫等） 评估。 （3）是否根据有限空间作业的 实际状况，重新辨识有限空间 是□否□ 风险、并及时更新（查看危险 源辨识和风险评估档案/记 录）。 （1）是否设置明显的安全警示 标识和有限空间安全告知牌。 是 否□ （2）安全告知牌内容是否完 整，是否包括：有限空间的名 称、数量、责任单位、安全警 7 示标识、危险物质的职业接触 是 否□ 限值及爆炸极限、安全控制措 施、应急措施、应急电话（含 企业应急联系人）等。 （3）危险物质的种类是否有针 是 否□ 对性，标示方法是否正确。 （1）是否编制作业方案。作业 8 方案是否涵盖：工作任务及时 是 否□ 间、工作组织及安全职责、作
(完整版)有限空间作业安全检查表
有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员应当掌握相关应急预案内容，每年至少一次进行演练，提高应急处置能力。
作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
7
发包转包
将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
作业过程中，应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
作业过程监督
作业开始前，现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。
安全交底
将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
安全隔离
采取可靠隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
清洗置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》（GBZ2.1）要求后，方可进入作业。
对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。对其发包的有限空间作业安全承担主体责任。承包方对其承包的有限空间作业安全承担直接责任。
处理意业名称
企业负责人
联系电话
企业安全
作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
7
发包转包
将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
作业过程中，应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
作业过程监督
作业开始前，现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。
安全交底
将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
安全隔离
采取可靠隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
清洗置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》（GBZ2.1）要求后，方可进入作业。
对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。对其发包的有限空间作业安全承担主体责任。承包方对其承包的有限空间作业安全承担直接责任。
处理意业名称
企业负责人
联系电话
企业安全
受限空间检查表
是否
7
是否有气体检测记录？
是否
8
是否有监护人员在场?
是否
9
进出记录是否齐全?
是否
10
内外信息沟通情况是否通畅?
是否
11
施工照明是否满足作业要求?
是否
12
有限空间内的环境是否满足许可作业票后附的条件确认？
是否
13
有限空间内的电线是否有接头?
是否
14
金属设备的有限空间,其设备本体是否进行了接地连接?
是否
受 限 空 间 检 查 表
作业单位
作业区域
作业地点
检查时间
序号
检 查 项 目
检查结果
问题描述及整改措施
备注
1
是否办理有限空间作业票?
是否
2
是否对作业人员进行了安全交底?
是否
3
有限空间内的许可作业是否办理了许可作业票?
是否
4
有施是否满足要求？
是否
6
有限空间内的通风情况是否满足要求？
15
接地连接设施是否良好?
是否
16
有限空间内是否有可燃物?
是否
17
有限空间内是否存放材料、工具等？
是否
其他
检查人
施工单位整改完成情况：
整改负责人： 日期：
未整改及计划完成说明：
7
是否有气体检测记录？
是否
8
是否有监护人员在场?
是否
9
进出记录是否齐全?
是否
10
内外信息沟通情况是否通畅?
是否
11
施工照明是否满足作业要求?
是否
12
有限空间内的环境是否满足许可作业票后附的条件确认？
是否
13
有限空间内的电线是否有接头?
是否
14
金属设备的有限空间,其设备本体是否进行了接地连接?
是否
受 限 空 间 检 查 表
作业单位
作业区域
作业地点
检查时间
序号
检 查 项 目
检查结果
问题描述及整改措施
备注
1
是否办理有限空间作业票?
是否
2
是否对作业人员进行了安全交底?
是否
3
有限空间内的许可作业是否办理了许可作业票?
是否
4
有施是否满足要求？
是否
6
有限空间内的通风情况是否满足要求？
15
接地连接设施是否良好?
是否
16
有限空间内是否有可燃物?
是否
17
有限空间内是否存放材料、工具等？
是否
其他
检查人
施工单位整改完成情况：
整改负责人： 日期：
未整改及计划完成说明：
有限空间现场作业安全检查表(现场检查)
11.有限空间作业前，是否明确了应急救援人员及其职责，应急响应和信息沟通方式方法，并告知所有进入有限空间作业的人员。
安全隔离
1.“三类有限空间”在作业前是否对照有限空间相关联的能源介质管网图，将有害物质可能的所有来源可靠切断，并悬挂安全警示标志。
2.可靠切断措施是否采取了插板、加盲板、关闭眼镜阀和密封蝶阀或闸阀、拆除部分管路、采用双截止阀和放空系统、阻塞和断开所有机械连接等一种或几种，并符合“三道防线”的要求，在条件允许的情况下是否所有动力源都加挂了安全锁和安全标志牌。
8.《有限空间作业安全许可证》是否按照安全档案的管理要求进行管理。
9.作业前，现场负责人是否组织安全监护人、应急救援人员、作业人员，对照“有限空间危险有害因素告知牌”或有限空间安全管理台帐相关内容，开展危险辨识，完善方案，制定措施。
10.临时形成的有限空间，在作业现场是否设置了“有限空间危险有害因素告知牌”，明确告知有限空间潜在的危险有害因素、安全控制措施和应急救援措施（包括应当准备的应急救援器材和设施、应急电话）。
9.作业过程中发生异常状况时，要按照现场危险因素告知牌、现场处置方案、应急预案中的应急措施开展应急处置工作。
安全监护
1.所有的有限空间作业均应设专（兼）职安全监护人员，A级、B级有限空间作业应设专职监护人；
2.专职监护人接受有限空间作业安全培训并经考核合格；
3.在作业人员进入有限空间前，安全监护人应逐项检查安全措施落实情况和作业人员接受有限空间专项安全培训的情况；
5.对作业人员接受有限空间专项安全培训的情况进行检查、确认，对不符合要求的人员试图进入或已经进入有限空间者进行劝阻或责令退出；
6.携带《有限空间作业安全许可证》，随时检查安全措施的落实情况；
7.及时掌握作业过程中可能发生的条件变化，当有限空间作业条件不符合安全要求时，应终止作业；
安全隔离
1.“三类有限空间”在作业前是否对照有限空间相关联的能源介质管网图，将有害物质可能的所有来源可靠切断，并悬挂安全警示标志。
2.可靠切断措施是否采取了插板、加盲板、关闭眼镜阀和密封蝶阀或闸阀、拆除部分管路、采用双截止阀和放空系统、阻塞和断开所有机械连接等一种或几种，并符合“三道防线”的要求，在条件允许的情况下是否所有动力源都加挂了安全锁和安全标志牌。
8.《有限空间作业安全许可证》是否按照安全档案的管理要求进行管理。
9.作业前，现场负责人是否组织安全监护人、应急救援人员、作业人员，对照“有限空间危险有害因素告知牌”或有限空间安全管理台帐相关内容，开展危险辨识，完善方案，制定措施。
10.临时形成的有限空间，在作业现场是否设置了“有限空间危险有害因素告知牌”，明确告知有限空间潜在的危险有害因素、安全控制措施和应急救援措施（包括应当准备的应急救援器材和设施、应急电话）。
9.作业过程中发生异常状况时，要按照现场危险因素告知牌、现场处置方案、应急预案中的应急措施开展应急处置工作。
安全监护
1.所有的有限空间作业均应设专（兼）职安全监护人员，A级、B级有限空间作业应设专职监护人；
2.专职监护人接受有限空间作业安全培训并经考核合格；
3.在作业人员进入有限空间前，安全监护人应逐项检查安全措施落实情况和作业人员接受有限空间专项安全培训的情况；
5.对作业人员接受有限空间专项安全培训的情况进行检查、确认，对不符合要求的人员试图进入或已经进入有限空间者进行劝阻或责令退出；
6.携带《有限空间作业安全许可证》，随时检查安全措施的落实情况；
7.及时掌握作业过程中可能发生的条件变化，当有限空间作业条件不符合安全要求时，应终止作业；
受限空间作业检查表
现场核杳、询问
17
监护人员是否在现场监护
18
监护人员是否了解相关危害，并能在入IJ监护，消铤作业人员情况并保持联络,清楚应急联络
现场核杳、询问
19
原来盛装爆炸性液体、气体等介质的空间照明灯具应为小于12V的防母安全行灯，手持电动工具应有漏电保护装置。
现场核查
20
受限空间作业照明应使用安全电压小于24V的安全行灯.金属设备内和特别潮湿作业场所作业,其安全行灯电压应为12V且绝缘良好
杳作业许可证现场核杏
6
作业内容部分清晰说明要进行的工作
查作业许可证
7
申请许可证的作业是否确定有效期限，有效期是否与大票一致，该许可证延期后大票是否相应延期或在大票期限内
查许可证记录
8
任务条件变更时，是否重新办理许可证。
直作业许可证
9
人员工器具材料进出登记
现场核查、询问
10
受限空间的温度是否符合人体作业要求
查作业许可证现场核查
21
控制室值班人员是否知道生产区域正在进行的高危作业
询问控制室值班员工
22
作业结束后许可证是否关闭
查作业许可证
现场核查
11
判断作业风险识别完整性
查作业许可证
12
是否对识别的风险都有安全措施
查作业许可证
13
安全措施确认内容
杳作业许可证
14
作业有关危害气体都已检测,检测仪在有效校准期内,取样点位置能真实反应情况，取样时通风设施是否停止运行。
现场查看
15
作业许可上的安全措施是否落实
查作求、危害因素及控制措施
受限空间作业检查表
检查部门：检查人员：检查H期
检查项目
17
监护人员是否在现场监护
18
监护人员是否了解相关危害，并能在入IJ监护，消铤作业人员情况并保持联络,清楚应急联络
现场核杳、询问
19
原来盛装爆炸性液体、气体等介质的空间照明灯具应为小于12V的防母安全行灯，手持电动工具应有漏电保护装置。
现场核查
20
受限空间作业照明应使用安全电压小于24V的安全行灯.金属设备内和特别潮湿作业场所作业,其安全行灯电压应为12V且绝缘良好
杳作业许可证现场核杏
6
作业内容部分清晰说明要进行的工作
查作业许可证
7
申请许可证的作业是否确定有效期限，有效期是否与大票一致，该许可证延期后大票是否相应延期或在大票期限内
查许可证记录
8
任务条件变更时，是否重新办理许可证。
直作业许可证
9
人员工器具材料进出登记
现场核查、询问
10
受限空间的温度是否符合人体作业要求
查作业许可证现场核查
21
控制室值班人员是否知道生产区域正在进行的高危作业
询问控制室值班员工
22
作业结束后许可证是否关闭
查作业许可证
现场核查
11
判断作业风险识别完整性
查作业许可证
12
是否对识别的风险都有安全措施
查作业许可证
13
安全措施确认内容
杳作业许可证
14
作业有关危害气体都已检测,检测仪在有效校准期内,取样点位置能真实反应情况，取样时通风设施是否停止运行。
现场查看
15
作业许可上的安全措施是否落实
查作求、危害因素及控制措施
受限空间作业检查表
检查部门：检查人员：检查H期
检查项目
受限空间作业检查表
以下是一个受限空间作业检查表的示例，用于确保在进行受限空间作业时的安全合规性。
请注意，这只是一个示例，具体的检查内容应根据实际情况和相关法规进行调整和完善。
1. 受限空间信息-受限空间的位置、名称和描述是否清楚明确？-受限空间的尺寸、形状和入口位置是否准确记录？-受限空间是否有适当的标识和警示标志？2. 许可证和计划-是否有适当的受限空间许可证？-是否有详细的受限空间进入计划，包括作业人员名单、作业内容和时间安排等？-是否有适当的应急救援计划和通讯设备？3. 准备工作-是否有足够的通风设备和监测仪器？-是否有适当的个人防护装备（如呼吸器、防护服、安全带等）？-是否对受限空间进行了适当的清理和准备？4. 入口和出口控制-是否有专门的入口和出口，能否容易地进入和离开？-是否有适当的锁定和标记措施，以防止未经授权的人员进入？-是否有适当的紧急情况下的出口？5. 通风和气体监测-是否有足够的通风设备，能够保证空气质量？-是否进行了适当的气体监测，以确保没有有害气体和可燃气体存在？-是否制定了适当的气体监测计划，包括频率和位置？6. 作业人员培训和监督-是否对作业人员进行了适当的培训，包括受限空间作业的安全要求和程序？-是否有专门的监督人员，能够监督和指导受限空间作业？-是否有适当的紧急情况下的通信和联络措施？7. 应急救援和紧急情况-是否有适当的应急救援计划和设备，包括呼救措施和应急撤离计划？-是否对作业人员进行了适当的应急救援培训？-是否进行了适当的紧急情况演练和评估？8. 记录和报告-是否有适当的记录和报告程序，能够记录作业过程和结果？-是否对受限空间作业进行了适当的监督和审核？-是否有适当的文件存档和归档程序？这只是一个受限空间作业检查表的示例，具体的检查内容应根据实际情况和相关法规进行调整和完善。
在进行受限空间作业之前，请务必确保具备足够的了解和安全措施，并遵循相关法律法规和标准。
有限空间作业检查表
五、应急预案和应急演练（专项或现场处置方案）
六、外包作业签署安全协议
二、有限空间辨识、安全警示标志
是否对有限空间进行辨识
是否按规范设置了
1）安全警示标志
2）应急处置卡
3）安全告知卡
4）安全操作规程
三、作业审批
是否落实作业审批制度
作业前, 是否将作业方案和作业现场可能存在的危害和防控措施告知作业人员
查: 培训记录、作业方案
所辨识和设置安全警示标志
未对有限空间作业场所进行辨识并设置明显安全警示标 志
重大隐患
3
有限空间管理台账
未建立有限空间管理台账并及时更新
一般隐患
4
有限空间作业气
体检测
有限空间作业前及作业过程中未进行有效的气体检测或
监测
一般隐患
5
劳动防护用品配置和使用
未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度, 为从业人员配备符合国家或行业标准的劳动防护用品, 并
企业负责人（签字）： 日期：
有限空间作业安全风险防控确认表
作业时间: 作业票号
序号
确认内容
确认结果
确认人
1
是否制定作业方案, 作业方案是否经本单位相关人员审核和批准
2
是否明确现场负责人、监护人员和作业人员及其安全职责
3
作业现场是否有作业审批表, 审批项目是否齐全, 是否经审批
负责人签字同意
4
作业安全防护设备、个体防护用品和应急救援装备是否齐全、有效
检测, 检测结果是否符合作业安全要求
检测，检测结果是否符合作业安全要求
10
气体检测不合格的, 是否采取强制通风
11
强制通风后是否再次进行气体检测, 进入有限空间作业前, 气
六、外包作业签署安全协议
二、有限空间辨识、安全警示标志
是否对有限空间进行辨识
是否按规范设置了
1）安全警示标志
2）应急处置卡
3）安全告知卡
4）安全操作规程
三、作业审批
是否落实作业审批制度
作业前, 是否将作业方案和作业现场可能存在的危害和防控措施告知作业人员
查: 培训记录、作业方案
所辨识和设置安全警示标志
未对有限空间作业场所进行辨识并设置明显安全警示标 志
重大隐患
3
有限空间管理台账
未建立有限空间管理台账并及时更新
一般隐患
4
有限空间作业气
体检测
有限空间作业前及作业过程中未进行有效的气体检测或
监测
一般隐患
5
劳动防护用品配置和使用
未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度, 为从业人员配备符合国家或行业标准的劳动防护用品, 并
企业负责人（签字）： 日期：
有限空间作业安全风险防控确认表
作业时间: 作业票号
序号
确认内容
确认结果
确认人
1
是否制定作业方案, 作业方案是否经本单位相关人员审核和批准
2
是否明确现场负责人、监护人员和作业人员及其安全职责
3
作业现场是否有作业审批表, 审批项目是否齐全, 是否经审批
负责人签字同意
4
作业安全防护设备、个体防护用品和应急救援装备是否齐全、有效
检测, 检测结果是否符合作业安全要求
检测，检测结果是否符合作业安全要求
10
气体检测不合格的, 是否采取强制通风
11
强制通风后是否再次进行气体检测, 进入有限空间作业前, 气
有限空间作业现场检查表
＜最低爆炸极限的10%
检测时间
种类
检测值
是否合格
检测ห้องสมุดไป่ตู้员签名
有毒气体浓度
低于接触限值
检测时间
种类
检测值
是否合格
检测人员签名
作业过程中断超过30分钟，作业人员再次进入作业前，应重新通风，检测合格
己佩戴好工作服、安全鞋、防毒口罩等个人防护用品，个人防护用品均在有效期内，状态良好
口符合要求口不适用
可能持续释放有毒物质或易燃易爆气体的，作业人员应全程佩戴检测仪器
口符合要求口不适用
已按要求设置了警示标志及围栏
口符合要求口不适用
作业负责人
作业安全员
过程监督
现场监护情况记录：（人员三违、设备故障、环境异常等）
结束确认
现场确认情况
现场无遗留零件或工具
已确认口
各类设备设施均已恢复正常
已确认口
现场上整理完毕，器材设备均已归位
已确认口
人员已全部离开作业现场
已确认口
有限空间入口已妥善封闭
已确认口
作业负责人
作业安全员
检泗
记录
检测项目
允许值
检测时间
检测结果
否格是合
检测人员签名
氧气含量
19.5-23.5%
%
%
%
可燃气体含量
有限空间作业现场检查表
编号：R/YY-GB-AQ-0002-0005
现场检查情况
现场作业人员与申报的作业人员相符，人员状态无异常
口符合要求口不适用
已按照计划制定了相应的防护措施，根据作业现场环境对采取的防护措施、使用的防护器具进行了确认，措施、工具均符合安全要求
口符合要求口不适用
检测时间
种类
检测值
是否合格
检测ห้องสมุดไป่ตู้员签名
有毒气体浓度
低于接触限值
检测时间
种类
检测值
是否合格
检测人员签名
作业过程中断超过30分钟，作业人员再次进入作业前，应重新通风，检测合格
己佩戴好工作服、安全鞋、防毒口罩等个人防护用品，个人防护用品均在有效期内，状态良好
口符合要求口不适用
可能持续释放有毒物质或易燃易爆气体的，作业人员应全程佩戴检测仪器
口符合要求口不适用
已按要求设置了警示标志及围栏
口符合要求口不适用
作业负责人
作业安全员
过程监督
现场监护情况记录：（人员三违、设备故障、环境异常等）
结束确认
现场确认情况
现场无遗留零件或工具
已确认口
各类设备设施均已恢复正常
已确认口
现场上整理完毕，器材设备均已归位
已确认口
人员已全部离开作业现场
已确认口
有限空间入口已妥善封闭
已确认口
作业负责人
作业安全员
检泗
记录
检测项目
允许值
检测时间
检测结果
否格是合
检测人员签名
氧气含量
19.5-23.5%
%
%
%
可燃气体含量
有限空间作业现场检查表
编号：R/YY-GB-AQ-0002-0005
现场检查情况
现场作业人员与申报的作业人员相符，人员状态无异常
口符合要求口不适用
已按照计划制定了相应的防护措施，根据作业现场环境对采取的防护措施、使用的防护器具进行了确认，措施、工具均符合安全要求
口符合要求口不适用
动火和有限空间作业检查表
2、禁火区和动火作业分级
禁火区是否划定、是否合理
动火作业是否分级管理（特殊、一级、二级动火），是否明确本企业各级动火作业的范围，是否认真执行
3、动火安全作业证
《动火安全作业证》的办理程序和审批权限是否明确并认真执行
《动火安全作业证》的有效期限和使用要求是否严格规定并认真执行
《动火安全作业证》的格式、填写内容、审批手续和管理是否符合有关标准规范的要求
《受限空间安全作业证》的格式、填写内容、审批手续和管理是否符合有关标准规范的要求
每次、每处受限空间作业是否都办理了《受限空间安全作业证》
3、受限空间作业有关人员的职责
受限空间作业负责人、作业人员、监护人员、审批人员的职责是否明确并认真落实
4、受限空间危害识别
是否针对作业内容，对受限空间进行危害识别，制订相应的作业程序及安全措施
附件1：
动火及受限空间作业安全专项检查表
企业名称
注册地址
经济性质
法人代表
从业人数
危险化学品安全生产许可证
主要产品
安全标准化
等级
近三年发生
事故情况
一、动火作业安全规范执行情况
安全管理制度及安全操作规程
动火作业安全管理制度以及各类动火作业的安全操作规程是否根据企业实际制定，是否认真落实
二、受限空间作业安全规范执行情况
检查项目
检查内容
检查结果
1、受限空间作业安全管理制度及安全操作规程
受限空间作业安全管理制度及安全操作规程是否根据企业实际制定，是否认真落实
2、受限空间安全作业证
《受限空间安全作业证》的办理程序和审批权限是否明确并认真执行
《受限空间安全作业证》的使用要求是否严格规定并认真执行
禁火区是否划定、是否合理
动火作业是否分级管理（特殊、一级、二级动火），是否明确本企业各级动火作业的范围，是否认真执行
3、动火安全作业证
《动火安全作业证》的办理程序和审批权限是否明确并认真执行
《动火安全作业证》的有效期限和使用要求是否严格规定并认真执行
《动火安全作业证》的格式、填写内容、审批手续和管理是否符合有关标准规范的要求
《受限空间安全作业证》的格式、填写内容、审批手续和管理是否符合有关标准规范的要求
每次、每处受限空间作业是否都办理了《受限空间安全作业证》
3、受限空间作业有关人员的职责
受限空间作业负责人、作业人员、监护人员、审批人员的职责是否明确并认真落实
4、受限空间危害识别
是否针对作业内容，对受限空间进行危害识别，制订相应的作业程序及安全措施
附件1：
动火及受限空间作业安全专项检查表
企业名称
注册地址
经济性质
法人代表
从业人数
危险化学品安全生产许可证
主要产品
安全标准化
等级
近三年发生
事故情况
一、动火作业安全规范执行情况
安全管理制度及安全操作规程
动火作业安全管理制度以及各类动火作业的安全操作规程是否根据企业实际制定，是否认真落实
二、受限空间作业安全规范执行情况
检查项目
检查内容
检查结果
1、受限空间作业安全管理制度及安全操作规程
受限空间作业安全管理制度及安全操作规程是否根据企业实际制定，是否认真落实
2、受限空间安全作业证
《受限空间安全作业证》的办理程序和审批权限是否明确并认真执行
《受限空间安全作业证》的使用要求是否严格规定并认真执行
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气体检测：进入受限空间前，必须进行气体检测，注明检测时间和结 果1、取样和检测人员经过培训。2、检测仪器在有效期内，每次使用 前进行了检查。3、取样具有代表性，取样点包括空间。3、检测顺序 是含氧量、易燃易爆气体、有毒有害气体。4、检测受限空间内外的 氧浓度应保持在19.5‰～23.5% 受限空间内部任何部位的易燃易爆气体或液体挥发物的浓度满足以下
13
条件：——当其爆炸下限≥4％时，浓度应＜O.5％(体积)；——当爆 炸下限＜4％时，浓度应＜0.2％(体积)。 受限空间内有毒、有害物质浓度超过国家规定的“车间空气中有毒物 质的最高允许浓度”的指标时，不得进入或应立即停止作业。 清洗、清理：根据作业内容对作业空间进行相应的清空、清扫、中和 危害物质、置换等 指定设、专人监护，不得在无监护人的情况下作业，作业监护人员不 得离开现场或做与监护工作无关的事情。监护人员和作业人员应明确 联络方式并始终保持有效的沟通。进入特别狭小空间作业，作业人员 应系安全可靠的保护绳，监护人可通过系在作业人员身上的保护绳进 行沟通联络 同时还应考虑作业的设备是否带有易燃易爆（如氢气）或挥发性气体 。 受限空间内的温度应控制在不对人员产生危害的安全范围内 为保证受限空间内空气流通和人员呼吸需要，可自然通风，必要时应 采取强制通风，严禁向受限空间通纯氧 在特殊情况下，作业人员佩戴正压式空气呼吸器或长管呼吸器 受限空间内阻碍人员移动、对作业人员造成危害，影响救援的设备 (如搅拌器)，应采取固定措施，必要时应移出受限空间。 进入带有转动部件的受限空间内作业，其电源线路与开关之间必须有 明显的断开点并设警示牌，同时在开关上挂“有人检修、禁止合闸” 作业 等内容的警示牌，并设专人监护 过程 进入受限空间作业照明应使用安全电压不大于24V的安全行灯。在金 属设备内和特别潮湿作业场所作业，其安全灯电压应为12V且绝缘性 风险 能良好
都应熟悉应急预案，各类防护设施和救援物资应配备到位
6
7
8
9
燃、有毒有害介质(含氮气)系统，应进行有效切断或使用盲板与受限 空间隔离 易燃易爆受限作业环境；人员穿戴防静电序列劳动保护用品 相关设备机械和电器上被隔离单元以挂牌（上锁） 有关的放射源进行了屏蔽处理
10
11
作业 前安 5.5.5 全措 施
作业 前安 5.5.5 全措 12 施
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
控制
5.5.5
作业 过程 风险 控制 当受限空间原来盛装爆炸性液体、气体等介质的，则应使用防爆电筒 24 5.5.5
25 或电压不大于12V的防爆安全行灯，行灯变压器不应放在容器内或容 器上；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具、机具。 受限空间作业，应有足够的照明，照明灯具应符合防爆要求。使用手 持电动工具应有漏电保护装置 坠落、防滑跌：受限空间内可能出现坠落或滑跌，应特别注意受限空 间中的工作面（包括残留物、工作物料或 设备）和到达工作面的路 径，并制定预防坠落或滑跌的安全措施 根据作业中存在的风险种类和风险程度，依据相关防护标准，配备个 人防护装备并确保正确穿戴 为防止静电危害，应对受限空间内或其周围的设备接地，并进行检测 按预案要求开展应急演练，保持应急能力 对于用钥匙、工具打开的或有实物障碍的受限空间，打开时应在进入 点附近设置警示标识。无需工具、钥匙即可进入或无实物障碍阻挡进 入的受限空间，应设置固定的警示标识 获得授权的救援人员，进入受限空间进行救援之前，明确联络方法， 均佩戴了空气呼吸器、安全带、救生索等设施 进入受限空间作业的工具、材料要登记，作业结束后应清点，以防遗 完工 留在作业现场 5.5.5 措施 作业结束后，清理作业现场，解除相关隔离设施，确认无任何隐患， 申请人与批准人或其授权人签字关闭作业许可证
QH/-Jl-016格 监督检查情况
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管理 在进入受限空间前，作业施工单位与进入受限空间作业相关的人员都 5.5.5 办法 应接受培训
进入受限空间作业时，作业施工单位应将相关的作业许可证、安全工 作方案、应急预案、连续检测记录等文件存放在现场。 六）作业过程中如果安全状况发生变化，应立即停止作业，待处理达 到安全作业条件后，方可进入受限空间作业 出现作业人员中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护 器具(空气呼吸器、长管式空气呼吸器)进入受限空间，并至少应留一 人在受限空间外做监护和联络工作 进入受限空间前应事先编制隔离核查清单，所有与受限空间相连的可
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被监督单位负责人：
监督员：
监督负责人：
受限空间检查表
备注
监督负责人：
受限空间检查表
被监督单位： 序号 要素1Biblioteka 监督检查时间： 监督检查内容
凡进入受限空间作业，必须办理《青海油田公司进入受限作业许可证 进入受限空间作业前，作业施工单位应开展工作前安全分析，与属地 管理单位共同完成风险评估，编制安全工作方案（主要包括作业内容 说明、风险评估结果、控制措施和相关附图等资料）及应急预案，落 实安全措 进入受限空间作业应制定应急预案，并开展应急演练，所有相关人员