医院评审新标准中医务科(处)管理要点 苏体隆 PPT课件
合集下载
医务科总结ppt课件
STEP 4
对已被确定的医 院感染的流行、 暴发时，应按规 定及时上报并进 行调查分析，针 对感染源、感染 途径和感染人群 采取控制措施并 监督措施的实施。
参与药事管 理委员会关 于抗感染药 物应用的管 理，协助拟 定合理用药 的规章制度， 并参与监督 实施。
7
感染控制
STEP 6
负责医疗废弃 物的管理监督 。
12
病案管理
为门（急）诊患者及入院患者提供病 案建立和病案号查询等服务。
为门（急）诊患者提供门（急）诊病 案的保管、加工、供应与回收、复印 等服务。
负责全部出院病案的整理装订、疾病 分类、质量控制、存储、借阅和复印 服务。
为临床医师提供病案资料的检索、借 阅和在线阅览服务。
为出院患者提供病案复印服务。
4、根据医保的相关政策精神，及时制定本院的制度和规定，向相关 科室下发文件，同时规范、监督和检查各种医疗行为，协调处理 基本医疗保险服务中出现的各种问题，确保参保人员的医疗服务 质量。
10
预防保健
负责本院肿瘤病人的传报及慢病管理工作。
承担本院多发病的预防及传染病的上报及预 防工作。 负责本院计划生育管理、指导、督 促、检查工作。
负责本院妇幼卫生、儿童保健、计 划免疫工作，并协助和指导地段妇 女病防治和围产期保健的开展。
积极参与并指导医院的爱国卫 生运动、负责督促、检查、指 导本院清洁卫生和污物污水处 理工作，并健全有关制度。
11
医患协调
1、日常病患及家属接待投诉工作。 2、了解和掌握医患沟通情况，及时发现医疗安全隐患。 3、和相关科室一起，协调处理医疗事故。 4、接受、保管医疗纠纷的投诉及司法医学鉴定的材料。 5、数据收集、统计工作，原因分析及风险防控。
医院评审中医疗质量安全管理与持续改进要点PPT课件
患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 • 对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障
措施。 • 为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
-
5
坚持医院公益性
• 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”， 有效衔接的工作流程。
• 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多 种形式的公益性社会活动。
本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规 定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合 理使用；
-
3
坚持医院公益性
• 对口支援县医院、乡镇卫生院及支援社区 卫生服务纳入院长目标责任制与医院年度 工作计划，有实施方案，专人负责。★
• 按《中华人民共和国传染病防治法》和 《突发公共卫生事件应急条例》承担传染 病的发现、救治、报告、预防等任务。
系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。 • 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服 务。
-
16
就诊环境
• 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务：
• 咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。 • 就诊指南。 • 医院建筑平面图。 • 清晰、易懂的医院服务标识。 • 说明患者权利的图文介绍资料。 • 残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。 • 为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。 • 提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。 • 卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。 • 适宜的供患者停放车辆的区域。 • 通畅无障碍的救护车通道。 • 电梯服务管理人员。 • 预防意外事件的措施与警示标识。 • 医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。
医院评审中医疗质量安全管理与 持续改进要点
措施。 • 为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
-
5
坚持医院公益性
• 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”， 有效衔接的工作流程。
• 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多 种形式的公益性社会活动。
本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规 定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合 理使用；
-
3
坚持医院公益性
• 对口支援县医院、乡镇卫生院及支援社区 卫生服务纳入院长目标责任制与医院年度 工作计划，有实施方案，专人负责。★
• 按《中华人民共和国传染病防治法》和 《突发公共卫生事件应急条例》承担传染 病的发现、救治、报告、预防等任务。
系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。 • 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服 务。
-
16
就诊环境
• 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务：
• 咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。 • 就诊指南。 • 医院建筑平面图。 • 清晰、易懂的医院服务标识。 • 说明患者权利的图文介绍资料。 • 残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。 • 为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。 • 提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。 • 卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。 • 适宜的供患者停放车辆的区域。 • 通畅无障碍的救护车通道。 • 电梯服务管理人员。 • 预防意外事件的措施与警示标识。 • 医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。
医院评审中医疗质量安全管理与 持续改进要点
医务科医疗质量管理ppt
我们什么？仙人掌静静地坚守在沙漠中，为了保住水分，
C目 录 让自己生存下去，它不惜将原本柔软的叶片化为尖尖的
刺，谨慎地防范着恶劣的风沙。但刺的另一头，却深深
地扎入了自己的
ONTENT
02 医疗质量管理体系及队伍建设
03 医疗质量标准与评价 04 医疗质量管理实施与记录
肉中，与敌人针锋相作文对的时候，自己也是会痛的吧？
共赢的原则
医疗管理者要与患者和医院相关部门工作人员保持良 好的沟通合作，以达到共赢的目标。
08
PART 医疗质量管理 体系及队伍建设 @请插入您的文本内容
02 @请插入您的文本内容
02 医疗质量管理体系建立
医疗质量管理委员会
Put your text about this
part related here
goes
医疗质量持续改进
Put your text about this part related goes here. Put your text about this part related goes here.
制定医疗质量标准
Put your text about this part related goes here. Put your text about this part related goes here.
片区质控小组
Put your text about
this part related
科室质控小组
Put your text about this
part related here
02 医疗质量管理体系建立
分管副院长
专职人员
领导作用原则
明确自身的领导作用，引导医疗人员主动参与医疗质 量管理、为患者提供安全、高效、优质、经济的医疗
C目 录 让自己生存下去，它不惜将原本柔软的叶片化为尖尖的
刺，谨慎地防范着恶劣的风沙。但刺的另一头，却深深
地扎入了自己的
ONTENT
02 医疗质量管理体系及队伍建设
03 医疗质量标准与评价 04 医疗质量管理实施与记录
肉中，与敌人针锋相作文对的时候，自己也是会痛的吧？
共赢的原则
医疗管理者要与患者和医院相关部门工作人员保持良 好的沟通合作，以达到共赢的目标。
08
PART 医疗质量管理 体系及队伍建设 @请插入您的文本内容
02 @请插入您的文本内容
02 医疗质量管理体系建立
医疗质量管理委员会
Put your text about this
part related here
goes
医疗质量持续改进
Put your text about this part related goes here. Put your text about this part related goes here.
制定医疗质量标准
Put your text about this part related goes here. Put your text about this part related goes here.
片区质控小组
Put your text about
this part related
科室质控小组
Put your text about this
part related here
02 医疗质量管理体系建立
分管副院长
专职人员
领导作用原则
明确自身的领导作用，引导医疗人员主动参与医疗质 量管理、为患者提供安全、高效、优质、经济的医疗
二级级中医医院评审课件(医务科) ppt课件
ppt课件
7
1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的 明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责 与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负 责人和总值班各1人）。 ➢ 无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分； ➢ 医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分； ➢ 无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分； ➢ 不知晓相关职责，每人扣0.3分。
1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部 门和协调人。 ➢ 无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。
1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的 应急技术专家队伍。 ➢ 无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得 分； ➢ 人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。
ppt课件
10
1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的 整体应急能力。（2分） 查阅相关资料，并访谈3名医务人员。
1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类 人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 ➢ 无培训及考核计划，或未开展培训，不得分； ➢ 不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。
ppt课件
6
1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真 执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的 要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 （2分）
1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承 担突发公共事件的医疗救援和防控工作。 查阅相关资料。 ➢ 应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分； ➢ 参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完 整，扣0.5分。
医院评审新标准中医务科(处)管理要点 苏体隆精选ppt
•整理
•21
提示： 1.诊疗科目 注册的实际无建制 实际有的科目未注册 部分科室名称不规范
•整理
•22
2.一级科室设置不全或不规范 重症医学科
按照《重症医学科建设与管理指南》设置 康复医学科 按照《康复医学科建设与管理指南》设置 疼痛科 按照《疼痛科建设与管理指南》设置
•整理
•23
3.内科与外科应占总床位比例为 50-55%
这个过程按照PDCA循环，周而复始地 运转。
PDCA循环主要包括四个阶段：计划（ Plan）、实施（Do）、检查（Check） 和处理（Action）。
•整理
•4
评审采用五档表述方式
Ａ-优秀 ）
（有持续改进，成效良好
Ｂ-良好
（有监管有结果）
Ｃ-合格
（有机制且能有效执行 ）
Ｄ-不合格 （仅有制度或规章或流程但 未执行）
15日内，上报有关信息
重大医疗质量安全事件：(一)造成2人 以下死亡或中度以上残疾、器官组织 损伤导致严重功能障碍;(二)造成3人 以上中度以下残疾、器官组织损伤或 其他人身损害后果。
12小时内，上报有关信息
•整理
•14
特大医疗质量安全事件：造 成3人以上死亡或重度残疾。
2小时内，上报有关信息
•整理
•15
P4 四 指令性任务 1.完成卫生行政部门下达的卫生下乡、
救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等 指令性任务达不到100%。
2.不按要求完成医药卫生体制改革和公立医 院改革要求任务。（要求任务有：预约诊 疗、临床路径、优质护理服务、对口支援 等）
•整理
•16
需配合相关部门做好的工作
1.输血科 采供血管理 急救用血按有关规定执行。 2.医院感染管理科 传染病管理 查看门诊和住院诊疗登记 。 3.药学部 药品管理 有无使用过期、变质失效药品。 注：“单项否决项目”为评审评价准入条件，
二级医院评审标准医务科管理要点苏体隆
AMI-7出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻 滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有 适应证，无禁忌证者）☆
定期分析（至少每季一次）医疗质量评价 工作的结果
•2021/9/13
•20
有多部门质量管理协调机制
运用质量与安全指标、风险数据、重 大质量缺陷等资料对质量与安全工作 实施监控，有相应措施
•2021/9/13
•21
有医疗质量关键环节（如危急重患者 管理、围手术期管理、输血与药物管 理、有创诊疗操作等）管理标准与措 施。
AMI-5住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞 剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者） ☆
未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。
•2021/9/13
•47
AMI-6住院期间血脂评价
对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低 密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于 LDL-C（≥100mg/dL）升高的患者应进行降 脂治疗。
定期召开工作会议，研究和解决本领域内质量相 关问题，持续改进
定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报， 为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能 提供决策的支持。
用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领 作用。
根据医院的分工，医务科负责医疗质量与安全管 理、病案管理等委员会的日常工作
•2021/9/13
•2021/9/13
•9
评审采用五档表述方式
Ａ-优秀 ）
（有持续改进，成效良好
Ｂ-良好
（有监管有结果）
Ｃ-合格
（有机制且能有效执行 ）
Ｄ-不合格 （仅有制度或规章或流程但 未执行）
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功
能任务未批准的项目，或同意不设置的项
目
定期分析（至少每季一次）医疗质量评价 工作的结果
•2021/9/13
•20
有多部门质量管理协调机制
运用质量与安全指标、风险数据、重 大质量缺陷等资料对质量与安全工作 实施监控，有相应措施
•2021/9/13
•21
有医疗质量关键环节（如危急重患者 管理、围手术期管理、输血与药物管 理、有创诊疗操作等）管理标准与措 施。
AMI-5住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞 剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者） ☆
未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。
•2021/9/13
•47
AMI-6住院期间血脂评价
对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低 密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于 LDL-C（≥100mg/dL）升高的患者应进行降 脂治疗。
定期召开工作会议，研究和解决本领域内质量相 关问题，持续改进
定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报， 为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能 提供决策的支持。
用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领 作用。
根据医院的分工，医务科负责医疗质量与安全管 理、病案管理等委员会的日常工作
•2021/9/13
•2021/9/13
•9
评审采用五档表述方式
Ａ-优秀 ）
（有持续改进，成效良好
Ｂ-良好
（有监管有结果）
Ｃ-合格
（有机制且能有效执行 ）
Ｄ-不合格 （仅有制度或规章或流程但 未执行）
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功
能任务未批准的项目，或同意不设置的项
目
等级医院评审医务科应知应会ppt课件
查对制度，识别患者身份
就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型 农村合作医疗卡编号、身份证号码、病 历号等）； 医师在诊疗活动中，严格执行“查对制 度”，至少同时使用姓名、年龄两项等 项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作；
查对制度，识别患者身份
医师熟悉掌握制度和流程并履行职责：
执行标本采集、给药、输血或血制品、发放特 殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方 法和核对程序。核对时让患者或其近亲属陈述 患者姓名； 至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、 年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁 止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
医疗质量持续改进重点
缩短患者诊疗等候时间 住院天数（降低平均住院日） 执行疾病诊疗指南和技术操作规范 执行《国家基本药物临床应用指南》 开展单病种质量控制和临床路径管理 执行《国家基本药物处方集》
医院服务
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务， 对门诊； 出院复诊患者实行中长期预约； 开展多学科综合门诊；
医疗质量安全指标体系
内科系统医疗质量安全指标 手术科室医疗质量安全指标 急诊医疗质量安全指标 重症医学科医疗质量安全指标 新生儿病室医疗质量安全指标 麻醉医疗质量安全指标 血透医疗质量安全指标 医院感染管理质量安全指标 医技科室医疗质量安全指标
医院公益性
完成对口支援任务
保障绿色通道畅通。
住院、转诊、转科服务流程
执行留观、入院、出院、转科、转院制 度，并有相应的服务流程； 为急诊患者提供合理、便捷的入院流程， 危重患者先抢救并及时办理入院手续； 加强转诊、转科患者的交接，及时传递 患者病历与相关信息，为患者提供连续 医疗服务。
医务处的管理职责培训课件
与其他医疗机构建立合作关系
与国内外知名医疗机构建立合作关系，开展学术交流、技术合作和人才培养等活动，提升 医院整体医疗水平。
拓展社会服务功能
医务处应组织医护人员积极参与社会公益活动，如义诊、健康讲座等，提升医院的社会形 象和影响力。
共享资源，提升整体效益
共享医疗设备资源
通过医院内部调配或与其他医疗机构合作，实现医疗设备的共享 和优化配置，提高设备使用效率。
制定协作流程和规范
明确各部门在协作中的职责和权限，制定协作流 程和规范，确保医疗工作的顺利进行。
3
加强信息共享
通过医院内部网络或定期通报等方式，加强医疗 信息的共享，提高各部门对医疗工作的了解和掌 握。
Hale Waihona Puke 行业内外交流合作拓展参加行业会议和研讨会
医务处应积极组织医护人员参加各类医疗行业会议和研讨会，了解行业最新动态和技术进 展。
合理安排培训时间、地点和师资，确 保培训计划的顺利实施。
结合医学新进展和临床实践，设计针 对性强的培训课程。
医务人员考核与评估
制定科学、合理的考核标准，包 括理论考试、实践操作、医德医
风等方面。
定期组织考核，对医务人员的专 业知识和技能进行全面评估。
根据考核结果，对医务人员提出 改进意见和措施，促进其不断提
就诊流程优化
合理安排医生出诊时间，减少患者 等待时间；提供导诊服务，方便患 者找到对应科室。
检查流程优化
优化检查项目安排，减少患者往返 次数和等待时间；提供检查结果查 询服务，方便患者及时了解病情。
投诉受理与解决机制
设立投诉渠道
设立专门的投诉电话、邮箱等渠 道，方便患者及时反映问题。
投诉受理流程
建立投诉受理登记制度，记录投 诉人信息、投诉内容等，确保投
与国内外知名医疗机构建立合作关系，开展学术交流、技术合作和人才培养等活动，提升 医院整体医疗水平。
拓展社会服务功能
医务处应组织医护人员积极参与社会公益活动，如义诊、健康讲座等，提升医院的社会形 象和影响力。
共享资源，提升整体效益
共享医疗设备资源
通过医院内部调配或与其他医疗机构合作，实现医疗设备的共享 和优化配置，提高设备使用效率。
制定协作流程和规范
明确各部门在协作中的职责和权限，制定协作流 程和规范，确保医疗工作的顺利进行。
3
加强信息共享
通过医院内部网络或定期通报等方式，加强医疗 信息的共享，提高各部门对医疗工作的了解和掌 握。
Hale Waihona Puke 行业内外交流合作拓展参加行业会议和研讨会
医务处应积极组织医护人员参加各类医疗行业会议和研讨会，了解行业最新动态和技术进 展。
合理安排培训时间、地点和师资，确 保培训计划的顺利实施。
结合医学新进展和临床实践，设计针 对性强的培训课程。
医务人员考核与评估
制定科学、合理的考核标准，包 括理论考试、实践操作、医德医
风等方面。
定期组织考核，对医务人员的专 业知识和技能进行全面评估。
根据考核结果，对医务人员提出 改进意见和措施，促进其不断提
就诊流程优化
合理安排医生出诊时间，减少患者 等待时间；提供导诊服务，方便患 者找到对应科室。
检查流程优化
优化检查项目安排，减少患者往返 次数和等待时间；提供检查结果查 询服务，方便患者及时了解病情。
投诉受理与解决机制
设立投诉渠道
设立专门的投诉电话、邮箱等渠 道，方便患者及时反映问题。
投诉受理流程
建立投诉受理登记制度，记录投 诉人信息、投诉内容等，确保投
三甲医院评审医务科相关工作 PPT
总共664个小项
三类指标的评审内容合格率≥90%为达标
二、医务科相关工作汇报
一类指标
依法执业 ： 9月完成 医疗安全 ： 无重大医疗事故 诚信执业 ： 7月前完成资料准备 重大事件 ： 7月前完成资料准备 指令性任务：7月前完成资料准备
二类指标：综合管理
（一）规模与资源 ：由院办主办、医务 科会办，8月前完成资料准备
二类指标：技术水平
达标专科总数： 7个
必须达标科室：口腔内科（至少3个专科）、 口腔颌面外科、 正畸科、 口腔修复科
达标标准： 8个病种、操作技术或手术各10例以上
三类指标（评价指标 ）
分为： 医院服务管理（6大项） 患者安全目标（9大项） 医疗质量管理与持续改进（14大项） 护理管理与质量持续改进（5大项） 综合管理（7大项）
8月完成 10月完成 8月完成 9月完成 9月完成 与附二医协调
与附二医协调 与附二医协调 口外主办、医务科会办
三类指标：综合Βιβλιοθήκη 理 （一）应急管理9月前完成
总体工作进度安排
2012年7月-8月： 准备文字资料
2012年9月：
对医院员工进行培训
2012年10月： 现场检查、模拟演练
2010年11月： 查漏补缺、准备迎接检查
（一）规模与资源 (11项) （二）功能与任务 (8项) （三）能力与效率 (10项) （四）科研与教学 (6项) （五）行政管理 (16项) （六）改革与创新 (3项)
二类指标：质量安全
（一）综合质量 （8项） （二）护理质量 （2项） （三）院感质量 （2项） （四）放射质量 （2项） （五）药事质量 （2项） （六）病理质量 （2项） （七）麻醉质量 （2项） （八）设备管理 （2项）
三类指标的评审内容合格率≥90%为达标
二、医务科相关工作汇报
一类指标
依法执业 ： 9月完成 医疗安全 ： 无重大医疗事故 诚信执业 ： 7月前完成资料准备 重大事件 ： 7月前完成资料准备 指令性任务：7月前完成资料准备
二类指标：综合管理
（一）规模与资源 ：由院办主办、医务 科会办，8月前完成资料准备
二类指标：技术水平
达标专科总数： 7个
必须达标科室：口腔内科（至少3个专科）、 口腔颌面外科、 正畸科、 口腔修复科
达标标准： 8个病种、操作技术或手术各10例以上
三类指标（评价指标 ）
分为： 医院服务管理（6大项） 患者安全目标（9大项） 医疗质量管理与持续改进（14大项） 护理管理与质量持续改进（5大项） 综合管理（7大项）
8月完成 10月完成 8月完成 9月完成 9月完成 与附二医协调
与附二医协调 与附二医协调 口外主办、医务科会办
三类指标：综合Βιβλιοθήκη 理 （一）应急管理9月前完成
总体工作进度安排
2012年7月-8月： 准备文字资料
2012年9月：
对医院员工进行培训
2012年10月： 现场检查、模拟演练
2010年11月： 查漏补缺、准备迎接检查
（一）规模与资源 (11项) （二）功能与任务 (8项) （三）能力与效率 (10项) （四）科研与教学 (6项) （五）行政管理 (16项) （六）改革与创新 (3项)
二类指标：质量安全
（一）综合质量 （8项） （二）护理质量 （2项） （三）院感质量 （2项） （四）放射质量 （2项） （五）药事质量 （2项） （六）病理质量 （2项） （七）麻醉质量 （2项） （八）设备管理 （2项）