叶天士通络治痹七法

叶天士通络治痹七法

(2011-09-26 09:42:05)

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分类：中医临床-外、骨伤科

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健康

临证指南医案·痹证门》(本文所引文献均据上海科技出版社1976年版《临证指南医案》，下同)载痹证83案，其治疗用药以宣通络脉痹阻为主，形成以通络为主治痹之法，诸如祛风通络、化湿通络、宣肺通络、活血通络等。兹就叶氏通络治痹归纳为七法，浅论如次。

一、祛风通络

风为阳邪，善行而数变。若寒温不适，腠理不密，则风邪极易侵入肌腠、络道，风滞经络则络道气血运行不利，而发为痹证。因此，祛风通络法主要用于病位在表、病程较短，病情轻浅之风滞经络者。叶氏常用桂枝、防风、威灵仙、白蒺藜、桑枝等。其中桂枝在83案中使用频率高达25次，许多处方中均以桂枝配防风、桂枝配白蒺藜或桂枝配桑枝。若病情较重或多种原因杂合而成者，多辅以其他通络之品。如吴案(526页)之周痹，即以桂枝配白蔟藜祛风通络，加海桐皮化湿通络，姜黄活血化瘀通络。汪案(329页)用桂枝、桑枝祛风通络，防己化湿通络，姜黄活血行血，石膏法泄肺热，杏仁宣肺，共奏通络之效。若风滞经络而正虚邪实者，则辅以扶正之品，如刘案(527页)用桂枝、防风通络，羌活、海桐皮化湿，黄芪、白术益气健脾补虚。

二、宣肺通络

历代治痹，不外祛风、散寒、化湿三端，而从肺入手治痹者极少。叶氏宣肺通络可谓叶氏治痹的创见河，其审证之细，用药之巧，别具匠心。痹之为病，气血易窒，宣肺能调畅气血，利水祛湿，即所谓“开肺利水”而达治痹之目的。叶氏宣肺通络治痹常用杏仁、瓜蒌皮、橘红等品，其中运用杏仁竟达19次之多。如某又案(528页)以瓜蒌皮、杏仁、紫苑宽胸宣肺通络，桑枝祛风。叶氏宣肺通络治痹之妙，全妙在配伍。如某案(536页)之“舌白，目彩油光，腰痹痛”，系湿邪内蕴尚未外达，必分利湿邪为主，故用杏仁宣通上焦肺气，配以苏梗、厚朴宣畅中焦气机，茯苓皮、蚕砂利湿渗下，茵陈通利三焦，防己祛风除湿。又如某案(537页)之“久痹酿成历节，舌黄痰多，由湿邪阻着经脉，”用杏仁宣肺利通络，防己、蚕砂化湿通络，复加茯苓、苡仁健脾利湿，滑石清利湿热。均可看出叶氏巧妙的配伍。

三、除湿通络

湿为阴邪，其性重浊粘滞，易损阳气。若阴雨连绵、涉水冒雨或久居潮湿之地，则湿邪从面表而入，留滞关节肌肉，阻碍气机，致使经络气血运行不畅，

发为痹痛。湿邪痹阻经络以痹痛重着，肌肤麻木不仁，肢体肿胀，筋脉拘急，行动不便，久久不移为特征。治宜除湿通络，叶氏治痹常用此法。常用药物如防己、萆薢、海桐皮、羌活、蚕砂、独活等，其中防己使用次数达31次，川萆薢、海桐皮也均在10次以上，其间配伍更是灵活多变。如朱案(529页)之“肢痹痛频发”以木防己、晚蚕砂、川萆薢除湿通络，配以通草利湿，茯苓、苡仁健脾胜湿，羚羊角清热，桂枝尖祛风通络。顾案(530页)之“湿热流着，四肢痹痛”，以木防已、晚蚕砂除湿通络，川桂枝、威灵仙祛风通络，杏仁、石膏宣肺泻热。

四、温阳通络

寒为阴邪，其性收引，易伤阳气。若痹证日久不愈，阳气受损，卫外不固，经络失于温煦，致使经气运行受阻，营卫气血凝结阻滞，经络闭阻不通而为痹。治宜温阳散寒通络为主。叶氏常用川乌、细辛、附子、肉桂、干姜等温阳散寒之品配以杜仲、狗脊、仙灵脾、肉苁蓉、鹿角霜等补肾益精之品。如何案(532页)之“脉沉，目黄舌肿，周身四肢疹发，胃痛，肢未皆肿强，遇冷饮凉即病。”叶氏辨为“久伏湿邪，阳气伤损。”治拟“温气分以通周行之脉”，用川乌头、桂枝以温阳通络，配白术、茯苓、半夏以健脾祛湿。又如某案(530页)之“阳明气衰极矣，当缓调，勿使成疾”及某案(531页)之“痛久流及肢节骨骱，屈曲之所皆肿赤”均用附子以温阳通络，而达化湿健脾，温阳通络之功。

五、益气养血通络

叶氏益气养血通络是针对气血两虚所致的经络痹阻、络道失利而设。痹证日久，气血耗伤，气虚推动无力，气血运行迟缓，经络之气痹阻不畅；血虚则经脉失养，络道不利而为虚痹。其特征为肌肉关节软痛，肌肤麻木不仁，甚则筋脉拘急。叶氏常用茯苓、白术、黄芪、人参、南枣等益气，其中茯苓使用次数达24次，黄芪16次，人参也在9次以上。养血药常用当归、熟地、川芎、白芍、阿胶、首乌等，其中当归使用次数最多，达19次。且很多案例是以补气药黄芪与养血药当归相须为用，如杜又案(527页)之“经脉通而痛痹减，络中虚则痿弱无力”即以黄芪、当归相须配伍，并辅以防风、桂枝、苡仁祛风除湿通络。又如王又案(532页)之“风湿肿痹”，以参术芪益气，当归养血和血，辅以桂枝祛风通络。再如陈案(540页)之“劳动太过，阳气烦蒸，中年液衰风旋，周身痹痛”，以黄芪、当归、白术、制首乌益气养血通络，配白蒺藜祛风。

六、化瘀通络

痹证日久，邪气久羁，深入经隧骨骱，气血凝滞不行，湿痰瘀浊胶固，经络闭塞不通而成阏瘀阻。此时非一般草木之品所能宣达，必借虫类等化瘀通络之品搜剔窜透，方能使瘀去凝开，经络畅行，邪除正复。叶氏治痹以化瘀通络之品配伍者甚众，用药频率也较高。常用药如片姜黄、山甲、郁金、地龙、桃仁、红花、乳香、没药、蜣螂虫、全蝎、蜂房等，当归、川芎、香附等养血行血或行血中之气者也较常用。如鲍案(526页)之“风湿客邪，留于经络，上下四肢流走而痛……且数十年之久”，即以蜣螂虫、全蝎、地龙、山甲、蜂房、乳

香等大量化瘀通络之品以攻其邪。又如张某案(538页)因患四肢痹痛，且时常衄鼽，断为“外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”治以干地龙、穿山甲、当归须、川芎活血化瘀通络，白芥子、白蒺藜相伍祛风搜经络之痰。再如某案(540页)之“痹痛在外踝筋骨，妨于行走，邪留经络”，治“须以搜剔动药”，故用全蝎、地龙、山甲，并配川乌化瘀通络剔邪。

七、清热通络

清热通络是叶氏针对热滞经络所致之“热痹”而设。热为阳邪，常挟风挟湿。若寒湿之邪壅滞经络，络道不利，郁久化热而发为“热痹”。其特征为肌肤关节红肿，灼热疼痛，扪之灼手，拒按。治疗当清热通络。叶氏常用石膏、寒水石、防己、桑枝、丹皮、生地、玄参、连翘等。其中石膏使用频率达12次。根据病情，适当配伍祛风化湿宣肺(528页)之“风湿发热，以经脉，肿痛游走。”以石膏清热通络，配以桂枝、羌活、防风祛风化湿，杏仁宣肺。又如石案(536页)之“脉数右大，温渐化热，灼及经络，气血交阻”之“白虎历节”，治以生石膏清热通络，杏仁宣肺，花粉、郁金清热凉血，桂枝、木防己祛风除湿。再如某又案(539页)，叶氏宗仲景“经热则痹，络热则痿”而“治以甘寒”，药用连翘、元参、花粉等清热通络，凉血生津。