PT四肢评估表中文

脊椎评估表

□初始评估□出院评估

I.基本资料

姓名：性别：生日：

年龄：职业：兴趣：运动项目：

诊断: 其它医疗问题：

□糖尿病□高血压□心脏病□其它

物理治疗开始时间：

II.主诉

病人自诉主要问题：

发病日期：

过去病史：

影像检查：□无□X线□MRI □CT □其它

发现：

手术：□无□

病人期望目标：

III.基本评估

1.观察：

姿势：□坐姿□站姿□头前倾□驼背

□脊椎侧弯□腰椎过度前凸□腰椎弧度过直

自觉疼痛指数（VAS）: □动作时疼痛 /10 / □休息

痛 /10

身体图：

2.选择性组织张力测试（STTT）

疼痛：＋/－终末感觉：hard,firm,soft,tissue approximation,empty 。力量：S(strong)/W(weak)

3.触诊：□正常□皮肤温度高/低□压痛点□僵硬□肿胀

□其它

4.关节内动作（accessory movement）: 过大/过低

5.特殊试验：

6.自主功能：

走路功能□前臂拐□助步器□单拐□四角拐□轮椅□独立

其它日常生活功能问题

7.其它

IV.评估结果

问题：

□疼痛□麻木□肿胀□疤痕□姿势不良

□关节活动度受限□肌力下降

□耐力差□神经活动度下降□日常生活受限

□其它：

短期目标（2周）：

□减少疼痛□减少麻木□减少水肿

□矫正姿势□增加关节活动度□增加肌力

□增加神经活动度□增加耐力

□改善日常生活功能□其它：

长期目标（1个月）：

V.治疗计划

□热敷□冰敷□红外线□蜡疗□超声波□短波

□中频干扰电□经皮电刺激□激光□淋巴引流□电刺激

□被动关节运动□CPM □拉伸运动□肌力训练□耐力训练

□关节松动术□姿势调整□诱发训练□水疗

□手法治疗：

软组织松动：

关节松动：

□其它：

居家康复：

□被动关节运动□主动关节运动□肌力训练

□拉伸训练□姿势矫正□耐力训练

物理治疗师签名：日期： / /