糖皮质激素在疼痛科的应用

2.GCS的不良反应 （1）长期大量应用可引起：
6）眼部并发症 7）长期全身或硬膜外应用GCS可导致 难治的硬膜外脂质沉着 8）其他不良反应
2.GCS的不良反应 （2）停药反应
1 ）医源性肾上腺皮质功能不全（肾上腺 危象） 2 ）反跳现象：突然停药或减量过快，原 有症状可迅速出现或加重 3 ）成瘾反应：减量太快或突然停药可引 起
ESI操作步骤
• 试探量：先给予小剂量局麻药以排除误入蛛网膜下腔的
可能
• 5分钟内若无运动神经阻滞，方可注入皮质类固醇制剂 • 10－15分钟后神经根症状减轻即可证明药物已经到达 受损神经根处 • 影像学定位
Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:1937–41.
糖皮质激素在疼痛科 的应用
一、糖皮质激素临床应用现状
• 1949年Hench等首次报道糖皮质激素（GCS ）显著缓解类风湿性关节炎的症状 • 滥用：不合理选择病例、不合理安排用药剂 量和给药时间造成的严重并发症 • 怯用：不敢应用，或给药的剂量、时间不足 • 合理应用：全面考虑药理、药代、不良反应 、制剂、指征、禁忌症等诸方面因素
ESI的疗程和容量
• The timeprotocol for epidural delivery was suggested in 1999
– 2周一次如果症状缓解 – 无效考虑其他治疗方法 – 完全缓解停止治疗，密切2-4周随访
Treatment of lumbosacral radiculopathy with epidural steroids. Anesthesiology 1999;91:1937–42.
2.肌肉韧带劳损：
• 慢性疲劳性损伤引起损伤部位的代谢产物蓄积 并致无菌性炎症。 • GCS局部注射可取得良好效果。
3.炎症或创伤后遗症状：
• 恢复期肉芽组织、纤维组织的过度增生及随之 产生的钙盐沉积，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和 功能障碍。 • GCS可有效减轻粘连及瘢痕挛缩，防止瘢痕疙 瘩等后遗症的发生。
影响ESI成功的因素
• 轴性痛的预后较根性痛差
Clinical classification as a predictor of therapeutic outcome after cervical epidural steroid injection. Spine 1993;18:730–6
影响ESI成功的因素
• ESI成功率低的患者
– 有背部手术史者 – 症状长期存在者 – 椎管狭窄，特别是以神经性跛行为 主要症状者
Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, et al. Efficacy of epidural steroids in low back pain and sciatica. Rev Rhum Engl Ed 1999;66:79–85. Koes B, Scholten R, Mens J, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. Pain 1995;63:279–88.
1ml
4ml 2ml
至 20ml
常用消炎镇痛液配方 • 小容量
2%利多卡因 40mg 2ml 复方倍他米松 7mg 1ml 生理盐水 至 5ml
常用注射部位
• 颅神经：三叉神经、舌咽神经
• 脊神经：根、干及周围神经
• 关节腔 • 激痛点 • 硬膜外隙介入治疗
神经根炎的治疗方法
• 硬膜外腔激素注射 ——Epidural steorid injection, ESI
得宝松药理特点
• 得宝松是倍他米松磷酸钠2mg与二丙酸倍他米 松5mg组成的复方制剂。
• 抗炎作用强，起效迅速，作用持久。 • 单次用量少，对水盐代谢和HPA轴影响小。 • 副作用小，依从性好
常用消炎镇痛液配方
• 常规容量（单元）
2%利多卡因 100mg 5ml
复方倍他米松 7mg
维生素B6 维生素B12 生理盐水 200mg 1mg
硬膜外注射皮质类固醇
• • • • • • 使药物直接作用于病变神经根部位 抑制前列腺素等炎性物质的生成 抑制受损感觉神经异常放电 改善损伤神经根的血流量 作用于神经膜，阻断脂质过氧化 稳定细胞膜Ca2+通道，促进Ca2+外移，减 轻Ca2+超载后所引发的一系列有害反应
ESI适应症
主要适应症是神经根病变引起的疼痛
• • • • • 过敏性疾病 休克 严重急性感染 血液病 急性肾上腺皮质功能减退症
百度文库三）禁忌症
GCS对人体存在有利与不利的作用, 适应症与禁忌症并存时， 应全面分析，慎重决定
GCS应用禁忌症
• 有严重的精神病和癫痫病史者 • 活动性溃疡病，近期胃肠手术史 • 抗菌药物不能控制的感染，如水痘、麻疹 、霉菌感染等 • 肾上腺皮质功能亢进症 • 骨质疏松症
1.肾上腺皮质的结构及分泌
球状带：盐皮质激素/醛固酮 束状带：GCS / 氢化考的松 网状带：性激素
2.GCS的药理作用
• 调节三大营养物质代谢的生理作用 • 参与人体应激和防御反应，与疼痛临床 关系密切
2.GCS的药理作用
（1）抗炎止痛作用 （2）抗免疫作用 （3）对机体物质代谢的影响
（4）增强机体应激机能
ESI的疗程
• 治疗前就患者的疼痛程度进行评估，包括 以下指标：
– 能坐多长时间 – 行走的距离 – 弯腰的程度 – 引起疼痛时抬腿高度等等
Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:1937–41.
二、合理应用糖皮质激素
• 熟悉相关药理知识
• 准确选择适应症
• 慎重控制禁忌症
• 正确选择药物、剂量及给药途径
• 应用注意事项
（一）熟悉相关的 药理知识
熟悉GCS相 关药理知识 是 合理应用 GCS的基础
1、肾上腺皮质的结构与 分泌 2、GCS的药理作用 3、GCS的构效关系 4、GCS分泌的调节 5、GCS的不良反应
GCS应用禁忌症
• • • • • 中度以上的糖尿病 严重的高血压 妊娠初期与产褥期 骨折与创伤修复期 角膜溃疡
（四）正确选择药物制剂、用 量及给药途径
选择正确的制剂用量和途径 事半功倍
糖皮质激素的应用途径
全身应用：（1）口服
（2）肌肉注射及静脉注射
局部应用： （3）敏感点注射 （4）关节腔注射 （5）硬膜外腔注射
ESI 的指征
• 神经根炎引起的根性痛(Radiculopathy) • 轴性痛(Axial pain) • 腰椎管狭窄(Lumbar stenosis) • 脊柱术后…… • 神经病理性疼痛
– 带状疱疹 – 神经损伤
• Severe neuropathic pain associated with cancer
Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, et al. Efficacy of epidural steroids in low back pain and sciatica. Rev Rhum Engl Ed 1999;66:79–85. Koes B, Scholten R, Mens J, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. Pain 1995;63:279–88.
5.癌痛：
• • • • • • 骨转移痛 脊髓压迫症 神经丛病变 淋巴性水肿引起的疼痛 肝肿大引起的疼痛 部分原发性肿瘤引起的 疼痛
6.风湿病引起的疼 痛：
• • • • • • 类风湿性关节炎 强直性性脊柱炎 结节性动脉周围炎 多发性肌炎 皮肌炎 风湿性肌痛
7.非疼痛性病症
下述病症本无疼痛，但可作为合并症 出现在疼痛病人中：
ESI制剂的选择
• 可溶解的皮质类固醇制剂有以下特点
– 可迅速从椎管清除 – 在动物鞘内注射时可导致节段性痛觉过敏
– ESI不宜选用可溶解的皮质类固醇制剂
• 皮质类固醇混悬液制剂不易溶解，病变部位
停留时间长、延长镇痛作用时间、安全有效
Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:1937–41.
（二）正确选择适应症
明确病因病理
准确选择适应症
最大限度发挥GCS的治疗作用
最大限度避免不良反应的
关键！
1.软组织或骨关节等无菌性炎症
引起的疼痛
• • • • • • • • 肌筋膜综合征 腰3横突综合征 臀上皮神经炎 脊神经后支卡压综合征 小关节紊乱综合征 脊神经根炎 颈2横突综合征 枕神经炎 • • • • • • • • 落枕 颈椎病 肩周炎 肱骨外上髁炎 腱鞘炎 骨性膝关节炎 蹠腱膜炎 蹠趾滑囊炎等
• 10ml的糖皮质激素+局麻药
– 6ml造影剂可以从骶部扩散到L1
Extradural corticosteroid infiltration: a follow-up study of 50 cases. Ann Phys Med 1967;9:22–8.
ESI成功率
• 成功率高的病变有
– 急性神经根痛 – 椎间盘突出 – 神经根新发病变加重的慢性背痛
4.复杂性区域疼痛综合征（CRPS）
• 复杂性区域疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndrome ）原称反射交感性营养不良( Reflex Sympathetic Dystrophy – RSD) • CRPS的治疗非常棘手，GCS的应用为本病的治 疗带来一线曙光。 • 其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。 • 早期应用GCS，可以明显地减轻炎症反应，及 时减量维持，缓慢停药。 • 美国麻省总医院把GCS作为CRPS的常规治疗用 药，并强调早期应用。
ESI注射剂量和用药方案
• ESI理想的药物剂量尚未确定
•
临床最常用的ESI用药方案
– 糖皮质激素(例如：得宝松）+局麻药 – 糖皮质激素(例如：得宝松） +局麻药+Vit B12 – 单纯糖皮质激素(例如：得宝松）
Robert Cluff, et al. The Technical Aspects of Epidural Steroid Injections: A National Survey. Anesth Analg 2002;95:403–8.
（5）抗内毒素作用
2.GCS的药理作用
（6） 抗休克作用 （7） 对中枢神经系统的作用 （8） 对血液及造血系统的影响 （9） 退热作用
2.GCS的不良反应 （1）长期大量应用可引起：
1 ） 类肾上腺皮质功能亢进综合征（医 源性Cushing综合征） 2）诱发或加重感染 3）消化系统并发症 4）心血管系统并发症 5）蛋白质钙磷代谢紊乱引起的并发症
适应症 急性神经根痛 短期效果 ＋ 长期效果 ＋
非神经根痛
＋
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Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:1937–41. Abram SE: Epidural steroid injections for the treatment of lumbosacral radiculopathy. J Back Musculoskeletal Rehabil 1997; 8:135 –49. Rowlingson JC: Epidural steroids. Do they have a place in pain management? Am Pain Soc J 1994; 3:20–7.