处方医嘱辅助检查报告单及体温单书写要求模板
第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式
第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第一节 处方书写要求及格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括病区用药医嘱单。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
一、处方书写要求（一）处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
体温单书写要求及格式
第四节体温单书写要求及格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
一、体温单的书写要求（一）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。
（二）在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。
（三）体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
（四）体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
（五）手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。
（六）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。
其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
（七）体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。
二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录（一）体温的记录1.体温曲线用蓝色笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“●”表示口温。
2.降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
3.如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。
4.常规体温每日15：00测试1次。
当日手术患者7：00、19：00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7：00、15：00）。
处方、医嘱、辅助检查报告及体温单书写要求【精编版】
处方、医嘱、辅助检查报告及体温单书写要求【精编版】第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第一节处方书写要求及格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括病区用药医嘱单。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
一、处方书写要求（一）处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
处方医嘱辅助检查报告及体温单书写要求
处方医嘱辅助检查报告及体温单书写要求12第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第一节处方书写要求及格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括病区用药医嘱单。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后,方可开具处方。
医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后,方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方,但不得为自己开具该类药品处方。
药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后,方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
试用期人员开具处方,应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
一、处方书写要求(一)处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。
34、药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的能够使用规范的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用”遵医嘱”、”自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重。
6、西药和中成药能够分别开具处方,也能够开具一张处方,中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写,一般应当按照”君、臣、佐、使”的顺序排列;调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明。
体温单的书写规范
体温单的书写规范临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。
而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。
一般体温单的书写规范如下：1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
（2）40℃－42℃之间的记录：40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。
在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如：入出分转死院院娩入亡二十八十时时时一十三二时分十十八分分分在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。
转科由转出科室填写，并注明转往何科。
转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。
40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。
例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。
第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式
第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第一节处方书写要求及格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括病区用药医嘱单。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
一、处方书写要求（一）处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
护理文书书写要求,体温单,医嘱单填写
护理文书书写基本要求
《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》：除门 急诊手册、检查或检验单外一律使用A4大小 同一页中如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书 写。 （医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包 含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。） 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活 动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文 字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理 记录单、手术护理记录单等。基本要求：
一、体温单
7、体温单低栏填写要求 （4）小便以次数为单位。 失禁以“※”表示；留置尿管以“C” 表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml.留置尿管 当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录 尿量ml数，次日记录小便次数。膀胱造瘘，肾造瘘采用留置尿管 表示方法。 （5)出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录： 按医 嘱及病情需要，以ml为单位，录入前一日24小时的次数。 记录出入液量患者，下午绘制体温单时，大小便暂不记录， 次日晨起7时，夜班护士总结24小时出入液量时，将小便量及大 便次数录入体温单相应栏内。 留置尿管小便记录为：1500/C;未留置尿管记录为：1500ml.
一、体温单
4、体温曲线绘制 （1）体温数据录入后自动显示在体温单相应位置上以“×” 表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温，在体 温曲线显示界面上可选择测量部位，确定体温绘制类型，批 量录入时默认为腋温。体温曲线显示为蓝色，相邻体温之间 以蓝线相连。 （2）药物或物理降温后测量的体温，用红“○”表示，在 同一时间点录入“降温前体温/降温后体温”，自动生成在 降温前体温的同一纵格内，显示红虚线与降温前的体温相连， 下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
体温单书写规范与示例
体温单书写规范与示例一、体温单书写规范（一）体温单内容内容包括：患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数（日）等.（二）用蓝黑墨水笔填写下列各项：1.眉栏：（1）姓名（2）入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月—日。
例如：2007-07-06（3）科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。
例如：心内一↑科别：呼吸二（4）床号：转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头连接。
例如： 301—2↑床号：706--3（5）诊断：写主要诊断。
（6）病案号。
2.日期：每页第一日填写格式为月—日，其余6天只填写日。
如遇到新的月份，应填写月—日，遇到新的年度，填写年—月—日。
3.住院日数：从住院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。
4.底栏：在体温单绘制图以下栏内包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。
项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。
（1）血压：按医嘱或护理常规测量并记录，入院当天应记录，每周至少记录1次。
如需每日记录一次，将测量数据以分式记录在相应的时间栏内，下肢血压须注明“下”如每日测量次数大于2次，可填写在护理记录单上。
5岁以下（一般患儿）血压可根据病情决定测量频次。
（2）体重：新入院患者的体重常规记录在体温单相应栏内。
住院患者每周均需测量体重（每周二测量），记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，以“卧床”表示。
（3）液体入量：按照医嘱记录24小时摄入总量，包括输血、输液、口服等（与危重护理记录单一致）。
（4）尿量：尿失禁用“*”表示。
导尿用“C”表示，如留置尿管，需记录尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。
例如：24小时内留置导尿共1500ml，则表示为“1500/C”。
体温单填写标准
附件一：体温单填写规范体温单由护士填写，内容包括：病人姓名、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、时间、体温、脉博、呼吸、血压、入量、出量、大便次数、体重、身高、页码等。
、、用蓝黑墨水笔填写下列各项：1、部分眉栏项目的书写：、1、科别：必须写全称。
例如：精神科一。
转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。
例如：精神科一科别：精神科二、2、床号：须写明病室和床号。
例：原102—3 。
转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号（202-4），用箭头连接。
例如：202—4床号： 102—3、3、入院日期:年份必须写4位数，格式为年—月—日。
例如2010—08—19、4、日期：入院第一天日期填写格式为年—月—日。
例如2010—08—19；每页第一日填写格式为年— 月—日，例如： 2010—08—26；其余6天只填写日；如遇到新的月份，应填写月—日，例如：09—01；遇到新的年度，填写年—月—日，例如：2011—01—012、住院日数：从入院当天起写“1”，连续写至出院当日。
3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
4、底栏：在体温单绘制图以下栏内包括血压、入量、出量、大便次数、体重、身高等。
项目栏已经注明剂量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。
（1）血压：按医嘱或者护理常规测量并记录，入院当天应记录，以后每周至少记录1次，记录在《常规检查记录单》上。
如需每日记录一次，将测量数据以分式记录在相应时间栏内，如为下肢血压应标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
单位：毫米汞柱（mmHg）（2）入量应按医嘱记录，应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。
单位：毫升（ml）。
（3）出量应按医嘱记录，应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
体温单书写规范与示例
体温单书写规范与示例一、体温单书写规范（一）体温单内容内容包括：患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数（日）等.（二）用蓝黑墨水笔填写下列各项：1.眉栏：（1）姓名（2）入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月—日。
例如：2007-07-06（3）科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。
例如：心内一↑科别：呼吸二（4）床号：转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头连接。
例如：301—2↑床号：706--3（5）诊断：写主要诊断。
（6）病案号。
2.日期：每页第一日填写格式为月—日，其余6天只填写日。
如遇到新的月份，应填写月—日，遇到新的年度，填写年—月—日。
3.住院日数：从住院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。
4.底栏：在体温单绘制图以下栏内包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。
项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。
（1）血压：按医嘱或护理常规测量并记录，入院当天应记录，每周至少记录1次。
如需每日记录一次，将测量数据以分式记录在相应的时间栏内，下肢血压须注明“下”如每日测量次数大于2次，可填写在护理记录单上。
5岁以下（一般患儿）血压可根据病情决定测量频次。
（2）体重：新入院患者的体重常规记录在体温单相应栏内。
住院患者每周均需测量体重（每周二测量），记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，以“卧床”表示。
（3）液体入量：按照医嘱记录24小时摄入总量，包括输血、输液、口服等（与危重护理记录单一致）。
（4）尿量：尿失禁用“*”表示。
导尿用“C”表示，如留置尿管，需记录尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。
例如：24小时内留置导尿共1500ml，则表示为“1500/C”。
第六章 处方医嘱辅助检查报告单及体温单书写要求及格式
第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第一节处方书写要求及格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括病区用药医嘱单。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
一、处方书写要求（一）处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
体温单的书写规范
体温单的书写规范临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。
而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。
一般体温单的书写规范如下：1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
（2）40℃－42℃之间的记录：40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。
在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如：入出分转死院院娩入亡二十八十时时时一十三二时分十十八分分分在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。
转科由转出科室填写，并注明转往何科。
转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。
40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。
例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。
体温单的书写内容与格式
、体温单的书写内容与格式：1、楣栏及日期/ 日数/ 时间的填写要求：①用黑笔填写。
②楣栏填写格式：姓名、年龄（岁）、性别、日期、科别、病室（如3-5）、床号（8）、住院号（6）。
③转科/ 床的填写格式：例如：病区：消化内科T胃肠外科；床号：15宀30④入院日期填写格式：每页第一日填写格式为：年-月-日如“200-73-27”，其余 6 天，只填写日期；如到新的月份，应填月- 日如“-43”；遇到新的年度，填写年-月-日，如：“ 200-81 -1 ”⑤住院日数填写格式：从入院当天起为第一天，连续写至出院。
手术或产后日数:（用红笔填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写 1 0天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为II -0,依次填写到手术后10天止。
依次类推2、40C横线以上的内容填写：①用红笔填写在相应的时间内，纵向顶格填写入院/出院/ 转入/手术/分娩/ 死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按24 小时填写，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。
手术不填写时间。
②转科由接收科室填写：如内科转入外科，由外科接收时填写“转入-五时三十分”。
3、"40 C横线以下的内容填写：①体温记录法：用蓝色笔绘制，口温“•”液温“X’肛温“O相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在横线上也要连接。
物理降温记录：红圆圈表示，用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次体温应与降温前体温相连；多次测体温时，受体温单记录限制需将体温变化记录在护理记录单中②如体温低于35C，则在35C以下用黑笔写体温不升”患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“ v表示核实。
③患者如拒测/外出/请假而未测体温，在34-35C之间用黑笔写拒测” “外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。
患者因手术、检查等原因（没有离院）而未测体温，前后两次体温要连接。
④脉搏记录法：脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，若脉搏率在红粗线上不必连接；心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。
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处方医嘱辅助检查报告单及体温单书
写要求
第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式
第一节处方书写要求及格式
处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对, 并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括病区用药医嘱单。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后, 方可开具处方。
医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后, 方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方, 但不得为自己开具该类药品处方。
药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后, 方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
试用期人员开具处方, 应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
一、处方书写要求
( 一) 处方书写规则
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整, 并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚, 不得涂改; 如需修改, 应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写, 没有中文名称的能够使用规范的英文名称书写; 医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号; 书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范, 药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写, 但不得使用”遵医嘱”、”自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄, 新生儿、婴幼儿写日、月龄, 必要时要注明体重。
6、西药和中成药能够分别开具处方, 也能够开具一张处方, 中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方, 每一种药品应当另起一行, 每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写, 一般应当按照”君、臣、佐、使”的顺序排列; 调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方, 并加括号, 如布包、先煎、后下等; 对饮片的产地、炮制有特殊要求的, 应当在药品名称之前写明。
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用, 特殊情况需要超剂量使用时, 应当注明原因并再次签名。
10．药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。
剂量应当使用法定剂量单位: 重量以克( g) 、毫克( mg) 、微克( μg) 、纳克( ng) 为单位; 容量以升( L) 、毫升( ml) 为单位; 国际单位( IU) 、单位(U); 中药饮片以克( g) 为单位。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位; 溶液剂以支、瓶为单位; 软膏及乳膏剂以支、盒为单位; 注射剂以支、瓶为单位, 应当注明含量; 中药饮片以剂为单位。
11．给药途径应写明口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮内注射(id)、肌肉注射(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(iv.drip或iv.gtt); 给药次数应写明每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每两天1次(q2d)、每6小时1次(q6h); 给药时间应写明饭前(ac)、饭后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要时(sos)、必要时(prn)、立即(St! 或Stat!)等。
12．除特殊情况外, 应当注明临床诊断。
13．开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
14．处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致, 不得任意改动, 否则应当重新登记留样备案。
( 二) 处方开具要求
1．医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。
医师应当根据医疗、预防、保健需要, 按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
2．医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。
3．处方开具当日有效。
特殊情况下需延长有效期的, 由开具处方的医师注明有效期限, 但有效期最长不得超过3天。
4．处方一般不得超过7日用量; 急诊处方一般不得超过3日用量; 对于某些慢性病、老年病或特殊情况, 处方用量可适当延长, 但医师应当注明理由。
医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。
5．医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则, 开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
6．门( 急) 诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的, 首诊医师应当亲自诊查患者, 建立相应的病历, 要求其签署《知情同意书》。
病历中应当留存下列材料复印件:
( 1) 二级以上医院开具的诊断证明;
( 2) 患者户籍簿、身份证或者其它相关有效身份证明文件;
( 3) 为患者代办人员身份证明文件。
7．为门( 急) 诊患者开具的麻醉药品注射剂, 每张处方为一次常见量; 控缓释制剂, 每张处方不得超过7日常见量; 其它剂型, 每张处方不得超过3日常见量。
第一类精神药品注射剂, 每张处方为一次常见量; 控缓释制剂, 每张处方不得超过7日常见量; 其它剂型, 每张处方不得超过3日常见量。
哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时, 每张处方不得超过15日常见量。
第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常见量; 对于慢性病或某些特殊情况的患者, 处方用量能够适当延长, 医师应当注明理由。
8．为门( 急) 诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂, 每张处方不得超过3日常见量; 控缓释制剂, 每张处方不得超过15日常见量; 其它剂型, 每张处方不得超过7日常见量。
9．为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具, 每张处方为1日常见量。
10．对于需要特别加强管制的麻醉药品, 盐酸二氢埃托啡处方为一次常见量, 仅限于二级以上医院内使用; 盐酸哌替啶处方为一次常见量, 仅限于医疗机构内使用。
11．医师利用计算机开具、传递普通处方时, 应当同时打印出纸质处方, 其格式与手写处方一致; 打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。
药师核发药品时, 应当核对打印的纸质处方, 无误后发给药品, 并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。
二、处方标准
1．处方标准由卫生部统一规定, 处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门( 简称省级卫生行政部门) 统一制定, 处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。
2．处方标准包括处方内容和处方颜色的规定:
( 1) 处方内容①前记: 包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号, 科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。
可添列特殊要求的项目。