医嘱书写管理

医嘱书写管理 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998医嘱和医嘱单的书写内容本讲稿最初编写的目的，是用于实习生临床带教。

编写过程中，主要参考了《临床医嘱手册》（江苏科学技术出版社，季寿琪、何家声主编，），部分内容来自网络。

用于临床带教后，受到学生好评，故刊于网络，供大家参考学习。

不能用于任何商业用途，除非得到《临床医嘱手册》的版权许可。

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施。

医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需带教老师签字后方可有效。

㈠医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，书写的载体为印刷的长期医嘱单、临时医嘱单。

㈡医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

㈢医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。

㈣一般情况下，医师不得下口头医嘱。

因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。

抢救结束后，医师应及时据实补记医嘱。

㈤医嘱单种类：⒈长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

⒉临时医嘱：指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

⒊备用医嘱：又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。

长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。

临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。

㈥医嘱书写顺序：长期医嘱第一项写护理常规。

第二项写护理分级。

第三项为饮食。

第四项写病重或病危。

第五项写各种特殊卧位。

第六项写特殊处理，如测血压、脉搏、呼吸，记出入水量、体位引流等。

第七项写口服药。

第八项写注射用药。

临时医嘱按处理时间顺序书写。

㈦医嘱单书写要求⒈医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。

同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。

⒉同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。

⒊长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理。

如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。

⒋临时医嘱：有效时间24小时以内。

临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。

临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。

除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。

⒌凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果结果，用红色“＋”“－”号记录在“（）”中，表示“过敏”“不过敏”。

两人笔签全名。

表示方法：协助判断者/操作者。

⒍取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。

⒎手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑（碳素）墨水笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。

⒏长期医嘱单超过三张应及时整理。

重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。

⒐上述内容也基本用于电脑医生工作站的应用，但视不同软件又有不同的细小要求。

下列图片为长、临时医嘱开处示范。

一般疾病护理常规㈠按病情轻重，施行分级护理，指导患者卧床休息或参加适当活动。

⒈分级护理分级护理就是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求，对不同病情的病人，实施相应的护理和照顾的制度。

分级护理共分为4级，即特别护理（特别专护）、I级护理、II级护理和III级护理（普通护理）。

病人入院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记，提示护士根据医嘱和标记具体落实，护士长进行督促检查。

⒉特级护理⑴病情危重，需时抢救的病人⑵各种复杂的大手术或新开展的大手术⑶严重外伤或烧伤等要求⑴设专业护理，周密制定护理计划⑵守护病员身旁，密切观测病员P、R、BP，瞳孔的变化⑶备齐各种急求药品器材⑷在心电图和监护仪的监测下，密切观察病情变化，积极配合医师进行抢救⑸准确记录液体出入量，作好护理记录⑹作好基础护理，预防并发症⒊一级护理⑴病重、病危病人⑵较大手术或新开展的手术⑶休克、昏迷、高热、心衰等极度虚弱者⑷瘫痪、惊厥、子痫、早产儿、晚期癌症、癌症化疗期要求⑴病人绝对卧床休息，给予各种生活护理⑵按时做好口腔护理、控浴、洗头、翻身、按摩及心理护理⑶观察病情，每15～30分钟巡视病人一次，定时测T、P、R、BP，制定护理计划，认真书写各项护理记录⑷观察药物疗效及反应⑸注意各种导管护理，如静脉输液、吸氧导管留置导尿管、鼻饲管、引流管等。

要及时更换，保持导管通畅⒋二级护理⑴低能、低智儿童⑵慢性病或年老体弱不宜过多活动者⑶一般手术后，如骨折牵引、会阴侧切等⑷病重、病危、大手术后病情已基本稳定而生活不能完全自理者要求⑴卧床休息，可酌情在床上坐起⑵观察病情变化，1～2小时巡视一次，定时测T、P、R、BP。

⑶协助做好口腔及皮肤护理⑷给予心理护理及生活护理⒌三级护理⑴正常特产孕妇⑵择期手术前检查准备阶段的病人⑶一般慢性病、轻症、可下床活动，生活能自理者⑷各种疾病或手术恢复期，或即将出院者要求⑴每日巡视一次⑵每日测T、P、R二次⑶督促遵守医院各项规章制度，保证休息，注意饮食，做好心理护理。

⑷进行卫生宣教等㈡一般新入院患者测体温脉搏2次/日，连测3天，如体温正常改为1次/日，直至出院。

发热者体温测定4次/日，待恢复正常3天后改为1次/日。

大、中手术前2次/日，大手术后4次/日，中手术后2次/日，连续7天。

㈢入院时测体重1 次，以后每周1 次。

㈣患者亲友带来的食品，须经医护人员检查后才给予（主要针对糖尿病患者）。

㈤有病情变化，立即报告医生，以便及时做出处理。

特殊护理㈠高热护理⒈按一般疾病护理常规。

⒉补充液体，鼓励患者多饮温开水，或静脉输液，每日液体摄入量至少3000ml，必要时记录出入水量。

⒊体温在39℃以上者，应予物理降温，如头部冷敷、冰袋、温水擦浴，水温32～34℃，或乙醇擦浴；亦可针刺合谷、曲池、大椎等穴位每日1～2次，或按医嘱给予药物降温，服药后30分钟复测体温观察热型。

⒋观察发热规律、特点及其伴随症状，在患者大量出汗或退热时，应注意有无虚脱现象。

⒌高热抽搐时，应及时针刺人中、涌泉，按医嘱给予镇静药物，防止咬伤舌头，注意呼吸。

⒍注意口腔护理，每日早晚应进行口腔护理，饮食前后均应漱口，如见口腔干燥，应涂以液体石蜡或稀甘油。

⒎保持患者身体清洁，定时擦浴，更换衣服及被单。

⒏保持室内空气新鲜，但不可使患者受凉，防止感冒。

⒐未确诊前如怀疑急性传染性疾病，可进行床边隔离。

⒑注意大小便性质及量，并留送检验。

㈡昏迷护理⒈按一般疾病护理常规。

⒉密切观察病情变化，根据需要或按医嘱定时测血压，血压下降时应15～30分钟测一次并记录，测脉搏、呼吸、瞳孔大小及对光反应。

经常呼喊患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告医生。

⒊预防意外损伤。

躁动不安者，须装床栏，必要时应采用保护带，以防坠床。

用热水袋时应严防烫伤。

痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤。

如有活动假牙，应予取出，以防误入气管。

舌后坠时，及时用舌钳镊出，定期修建指甲，以防抓伤。

⒋预防肺炎。

患者平卧时，多宜偏向一侧，口中有分泌物或呕吐物，应及时吸出，并注意2～3小时翻身拍背一次，以刺激病人咳痰或给予吸痰，注意保暖，避免受凉。

⒌预防口腔炎症。

因口腔内细菌极易繁殖而引起口腔炎症、溃疡或口臭。

应每日早晨及饭后，用生理盐水或复方硼酸溶液、3％双氧水清洗口腔、齿垢、舌苔、唾液等。

口唇干裂时，涂以润滑油，护理时严防棉球遗留口腔。

⒍预防角膜损伤。

昏迷病人眼睑闭合不全时，易产生角膜炎，应涂以金霉素或四环素眼膏，加盖消毒湿纱布，经常保持湿润及清洁。

⒎皮肤护理预防褥疮。

因大小便失禁、出汗多，患者被服污染后，应及时擦洗干净，并更换，可用酒精、滑石粉按摩皮肤，受压部位加用气垫、水垫，要求干燥和平整。

⒏预防泌尿系感染。

昏迷病人常有尿潴留、尿失禁，可用针灸或按摩进行排尿，无效时可导尿或留置导尿管。

⒐保持大便通畅，防止便秘。

3天未大便者，可按医嘱给予缓泻剂或开塞露。

⒑给予高营养饮食，不能进食者，按医嘱给予管饲饮食。

⒒对长期昏迷者，应预防肢体萎缩、畸形和关节强直，每日可进行按摩和协助被动活动，以促进功能恢复。

⒓每班护理应详细记录病情及出入量，并床旁交接班。

㈢瘫痪护理⒈按一般疾病护理常规。

⒉预防坠积性肺炎及肺内感染，注意每2～3小时翻身及拍背一次，协助排痰，鼓励咳嗽及深呼吸，保持呼吸道通畅，气管切开者按气管切开护理。

⒊预防泌尿系感染。

⑴定时清洗外阴、肛门。

⑵对排尿困难者，定时按摩膀胱，但不可重压，病情允许时协助患者早期下床活动，促使排空膀胱余尿。

⑶尿潴留时，应在严格无菌操作下导尿，必要时留置导尿管，或密闭式膀胱潮式引流。

⑷长期留置导尿管者，每日可用无菌盐水或1：1000新洁尔灭溶液冲洗膀胱一次，每日更换无菌引流管及储尿瓶。

⑸定期送尿常规及尿培养，如有尿路感染，应及时选用有效抗生素，鼓励患者多饮水。

⒋预防肠胀气及便秘。

注意多食蔬菜、水果，少食致肠胀气的食物。

便秘时按医嘱给予缓泻剂或2～3日灌肠一次，亦可用针刺治疗、腹部按摩，必要时掏出大便。

⒌预防跌伤、烫伤、冻伤。

偏瘫伴神志不清时注意加床栏，应用热水时水温不可＞50℃，外加布套，不能直接接触皮肤，并经常更换部位，若做热敷、灸治、理疗或拔火罐时应注意防止烫伤，天冷时，肢体应注意保暖。

⒍预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复。

因瘫痪肢体失去知觉，应注意保持功能位置，防止足下垂，可用护足架或枕头支撑足掌。

每日按摩肢体1～2次，并做被动运动，当运动功能开始恢复时，应鼓励患者早期进行上肢及躯干功能锻炼。

离床时，给予轮椅、瘫痪车或拐杖及支架保护，练习行走，以便及早恢复下肢功能。

⒎预防褥疮，见褥疮护理。

㈣褥疮护理⒈预防褥疮，要做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交代，动作轻柔，严禁推、拖、拉等粗鲁动作，防止擦破皮肤。

⒉老年、体弱、长期卧床、瘫痪不能自动翻身的患者，应定时更换体位，每2～3小时翻身一次，用湿热毛巾擦洗及按摩骨骼突出部位每日2次。