医嘱管理

• 6.开嘱医师、核对护士及执行护士均须对当班医
嘱负责。开嘱医师为主要责任人，核对护士及 执行护士为次要责任人，对所核对及执行的医 嘱有监督核查的职责。科室主任及护士长分别 对开处医嘱及执行医嘱有监管的责任。
模糊及疑问医嘱的澄清流程
护士 发现 模糊 及疑 问医嘱
否 确认 开嘱 医 师是否在岗
是
与开医嘱医师商议
如何开医嘱
• 医嘱的意义 • 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据
病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的 具体医疗方案，由医务人员共同执行。
• 医嘱是诊治疾病方案的具体措施,一切诊疗活动以医嘱形
式表现出来,它完整地体现医生诊治疾病的思路.
• 医嘱必须准确、简洁、明确、按规范化的要求开出 • 有处方权的医生开具的医嘱方被执行，并具有鲜明的法
律效应
住院病人的医嘱内容
• 护理常规的种类 • 有无隔离的必要及隔离 • 护理级别 • 卧位 • 饮食的种类与要求
• 病重或病危 • 药物和非药物疗法 • 其他：如吸氧、记出入水
量、观察生命体征等
• 应变医嘱和临时医嘱
医嘱的种类
（一）长期医嘱：
• 指两次以上的定期医嘱，医师注明停止时间后失效。 • 医生每天查房时予以审核，根据病情及时更改。 • 剧毒药不列入长期医嘱
• 临时医嘱：
血液分析＋血型 血钾、钠、氯测定 粪常规＋隐血检查 尿液分析 肝肾功能检查
临时医嘱（续上）
胃镜检查
奥美拉唑４０mg＋生理盐水100ml，ivgtt， st。
平衡盐液１０００ml（第一组）＋５％葡萄 糖液１０００ml（第二组） ivgtt，st
去甲肾上腺素８mg＋生理盐水４０ml，口服， st
一般不得涂改。
• 如须更改或撤销时，应写“取消”并签名。临
时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。 开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 医师写出医嘱后，要复查一遍。
• 2.模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医
嘱书写有明显错误（包括医学术语错误）、医 嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内 容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错 误或者疑问。
• 执行者执行后要签字。 • 用药后４小时仍有不适，要及时检查，不得重
复使用。
• 如无用药的指征，应予停止。
（四）备用医嘱：
• 在１２小时内，如有必要可遵医嘱给药或治疗１次 • 一般要注明给药时间 • １２小时内无执行本医嘱的必要，即自动停止
（五）自动停止医嘱：
• 指药物或某种治疗达到预定的剂量和次数（或天数）后，
进修实习医生开医嘱
• 进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签
字后方可有效
• 开医嘱时，病人的床号、姓名、药物的名称、
剂量、用法等反复核对，不得有误。
• 医嘱格式要正规、字迹要清楚 • 医嘱执行中的病情变化要及时向上级医师汇报
医嘱复核、模糊及疑问医嘱的澄清制度
• 1.医嘱要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，
联系其上级医师 或值班医师
双方 核实医 嘱内 容是否
错误
修改后重新下达
正确
护士执行医嘱
• 3.护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，
对模糊医嘱，必须核查明确无误后方可执行。 首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法 联系到则寻找其上级医师，上级医师不在的情 况下联系值班医师或科主任；核实后重新下达 医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后， 认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求 准确执行，不得擅自更改。
• 4.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必
要时进行记录并及时向医生反馈。
源自文库
• 5.如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医
嘱护士可立即联系科室就近的任一医师，此医 师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急 处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管 医师无法联系到时应寻找其上级医师，必要时 直接汇报科室主任，抢救结束后应做好相关的 记录。在此过程中任何人推诿、延误抢救者按 与绩效挂钩，并按相关规定予质量否决。由此 造成医疗投诉、纠纷或医疗事故参照《医疗纠 纷、事故责任追究制度》处理。
（二）临时医嘱：
• 需立即执行的一次性给药或治疗 • 要进行的一次性检查如血液分析、定血型、尿分析、粪
常规、Ｂ超、ＣＴ、磁共振等。
• 执行者要在医嘱后注明执行的时间，以免重复。
（三）应变医嘱或见机医嘱
• 根据病情需要灵活掌握的医嘱 • 需注明药物的剂量、方法、间隔时间及指征。
如阿托品 ０.５mg，im、腹痛时。
即自动停止者。如甲状腺素片２５mg，３／d X 7天
医嘱举例:上消化道出血
• 长期医嘱
按上消化道出血常规护理 一级护理 病重 流质 平卧位 测血压、脉搏、呼吸 Q６h
长期医嘱（续上）
奥美拉唑针剂４０mg＋生理盐水100ml，静脉滴注 20-30gtt/min q１２小时
云南白药 １．５克，一日３次，口服