医嘱管理制度与流程

株洲恺德心血管病医院（株洲恺德医院）

医嘱管理制度与流程

一、目的

对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。

二、标准

1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。

2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱或手写医嘱，特殊情况下执行口头医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。住院病人医嘱在非紧急情况下由医生书面下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士核对后执行。

3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。

4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。

5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注

明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。

6、医生下达医嘱后，由护士逐项核对、执行并在分类执行单上签全名及执行时间。

7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目，检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。

8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医嘱时，要在申请单或医嘱说明中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。

9、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。

10、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。

11、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。

12、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。

13、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，药学人员、护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人（甚至医务部）报告，直至确认无疑后执行。

14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。

15、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。所有需要在医院内由医护人员执行的药物医嘱执行后必须记录且保存在病历中。

16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生、麻醉师可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时要确定医嘱者姓名、医嘱内容并复述医嘱内容，经开医嘱医生确认及双人核查无误后主方可执行，执行后记录执行时间并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生补开医嘱内容。

17、病人术后，应停止术前医嘱，重开术后医嘱。开术后医嘱时，必须在长期医嘱中写明“术后医嘱”，术后医嘱开出后，术前医嘱自动停止。

18、如果临时医嘱开出后发现需要更改，护士未执行的情况下，医生可在医嘱单写“取消”，并签全名和时间。已经执行过的临时医嘱不能再取消，也不准自行销毁原有医嘱。长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。

19、如果医嘱更改过多，须重整医嘱。

20、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。

21、医嘱处理过程中发现的错误，科室要进行登记、上报、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。当病人住院时间太长，病历太厚时，经主管

医生及科室主任同意，可以将部分医嘱单收藏，交护士长保管，但在病历中尽量保留一个月以内的记录，在病人出院时要将病人的全部医嘱整理好放入病历中。