外科学-第五十一章 尿路梗阻-第五十二章 尿路结石-含案例分析

外科学（第镜。 3.肾功能检查：血肌酐、尿素氮、肌酐清除率等，放射性核素肾显像。
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肾积水
治疗
1.病因治疗：为理想的治疗方法。原则是去除病因，保留患肾。 2.先行引流，再去除病因：经皮肾造瘘或者输尿管逆行插管。 3.脓肾或巨大肾积水，对侧肾功能良好时：患肾切除。
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输尿管梗阻： 常见的先天性病因有输尿管异位开口、输尿管口囊肿、腔静脉后输尿管等。 后天性病因以结石最常见，输尿管炎症、结核、肿瘤和邻近器官病变（如腹膜后或盆腔肿瘤、 前列腺癌、腹膜后纤维化等）的压迫或侵犯，均可造成梗阻。 医源性输尿管梗阻多见于盆腔手术或输尿管镜检查、治疗时意外损伤输尿管，盆腔恶性肿瘤术 后放射治疗损伤等，均可引起输尿管管腔狭窄或闭塞。
第三节
尿潴留
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尿潴留
概念
尿潴留（urinary retention）是指膀胱内充满尿液而不能排出，常常由排尿困难发展到 一定程度引起。尿潴留分为急性与慢性两种。
病因
引起尿潴留的病因很多，可分为机械性和动力性梗阻两类。其中以机械性梗阻病变最多 见，如良性前列腺增生、前列腺肿瘤；动力性梗阻是指膀胱出口、尿道无器质性梗阻病 变，尿潴留系排尿动力障碍所致。最常见的原因为中枢和周围神经系统病变，如脊髓或 马尾损伤、肿瘤，糖尿病等，造成神经源性膀胱功能障碍引起。
第二节
肾积水
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肾积水
• 尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称 为肾积水（hydronephrosis）。
• 肾积水容量超过1000ml或小儿超过24小时尿液总量时，称为巨大肾积水。
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肾积水
临床表现
• 表现为原发病变的症状和体征。 • 腰痛：隐痛不适或者剧烈绞痛。 • 下尿路梗阻继发肾积水主要表现为排尿困难和膀胱不能排空，甚至出现尿潴留。 • 不同程度的肾功能损害，严重者出现贫血、乏力、食欲不振、恶心等尿毒症症状。 • 肾积水如并发感染，出现寒战、高热、腰痛及尿路刺激症状等。 • 孤立肾完全梗阻时可出现无尿。
第五十一章
尿路梗阻
目录
第一节 概述 第二节 肾积水 第三节 尿潴留 第四节 良性前列腺增生
重点难点
掌握 掌握引起尿路梗阻的常见原因。 掌握肾积水、前列腺增生、尿潴留的主要临床表现、诊断及治疗原则
熟悉 熟悉尿路梗阻的诊断及治疗
第一节
概述
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概述
• 尿液在肾内形成后，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道排出体外。 • 尿液的正常排出，有赖于尿路管腔通畅和排尿功能正常。 • 泌尿系统本身及其周围的许多疾病都可引起尿路梗阻，造成尿液排出障碍，引起梗阻近侧
端尿路扩张积水。
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梗阻
感染
肾功能损害
结石
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明确几个问题： 机械性还是动力性？ 上尿路还是下尿路？ 先天性还是后天性？ 完全性还是部分性？ 急性还是慢性梗阻？
病因
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常见梗阻原因
肾部位梗阻： 最常见的病因是肾盂输尿管连接处先天性病变，如狭窄、异位血管和纤维束压迫等可以 引起肾积水。 后天性病因多见于结石、结核、肿瘤等，梗阻肾盏、肾盂出口引起肾积水。
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肾积水
诊断要点
• 肾积水的确诊。 • 查明积水的原因、病变的部位和程度。 • 查明有无感染的存在。 • 肾功能的情况。
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肾积水
辅助检查
1.影像学检查 • B超：无创伤性，区分积水与实质肿块。 • KUB+ IVU：梗阻时肾实质显影时间延长。 • 逆行尿路造影：IVU不清晰时行此检查。 • CT、MRI。
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尿路梗阻常见病因
泌尿系统梗阻的常见原因
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尿路梗阻的病理和病理生理
• 病 理：基本病理改变是梗阻部位以上压力增高，尿路扩张积水，长时间梗阻将导致肾积 水和肾功能损害。
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尿路梗阻的病理和病理生理
病理生理
上尿路梗阻：
1） 肾盂内压↑→达到肾小球滤过压→肾小球停止滤过→尿液形成停止，肾血流仍正常；肾 “安全阀”开放—肾盏在穹隆部开始有小裂隙→尿液渗至肾、肾盂周围→肾盂内压→肾小 球滤过恢复→起到保护肾组织的作用→肾组织缺氧、萎缩。
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尿路梗阻的病理和病理生理
慢性梗阻→肾盂扩张、壁变薄→肾乳头萎缩→肾实质萎缩变薄→肾盂容积增大→大水囊。 急性完全梗阻→轻度肾盂扩张，肾实质很快萎缩。
梗阻后肾功能变化：肾小球滤过、肾血流减少；浓缩和酸化尿能力下降。
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尿路梗阻的病理和病理生理
下尿路梗阻： 1.膀胱小梁形成； 2.出现残余尿； 3.膀胱代偿功能丧失后，出现尿液自膀胱向输尿管返流，引起上尿路梗阻，进而形成肾积水。
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常见梗阻原因
膀胱梗阻：
主要病变在膀胱出口，常见有良性前列腺增生、前列腺肿瘤、膀胱颈纤维化。膀胱内结石、 异物、肿瘤等，也可以造成膀胱出口梗阻。控制排尿的中枢或周围神经受到损害，引起膀胱 排尿功能障碍，可导致膀胱尿液潴留，并返流引起肾积水。
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常见梗阻原因
尿道梗阻： 尿道狭窄是最常见的病因。先天性尿道外口狭窄及包茎、后尿道瓣膜是男性婴幼儿尿道梗阻 的常见病因；后天性尿道梗阻常由损伤（如骨盆骨折、骑跨伤）和感染造成。尿道结石、异 物、结核、肿瘤、憩室等也可以引起尿道梗阻。此外，尿道周围或阴道疾病，如盆腔脓肿、 阴道前壁囊肿、子宫颈巨大肌瘤等均可压迫尿道，造成排尿困难。
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尿潴留
临床表现
急性尿潴留：发病突然，膀胱内充满尿液不能排出，胀痛难忍，辗转不安。 慢性尿潴留：多表现为排尿不畅、尿频，常有排尿不尽感，有时出现尿失禁现象。少数病人 虽无明显慢性尿潴留梗阻症状，但已有明显上尿路扩张、肾积水，甚至出现尿毒症症状，如 全身衰弱、食欲不振、恶心、呕吐、贫血、血清肌酐和尿素氮显著升高等。
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尿潴留
诊断
根据病史及典型的临床表现，尿潴留诊断并不困难。体检时耻骨上区常可见到半球形膨隆， 用手按压有明显尿意，叩诊为浊音。B超检查可以明确诊断。 尿潴留应与无尿鉴别，后者是指肾衰竭或上尿路完全梗阻，膀胱内空虚无尿，两者含义不同， 不能混淆。