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阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2005）

作者：中华医学会心血管病学分会　中华心血管病杂志编辑委员会 2006-8-8

一、概要

（一）阿司匹林在防治动脉硬化血栓方面的主要进展

在20 多种抗血小板药物中，经过大量安慰剂对照、随机临床试验充分验证，可防治动脉粥样硬化性血栓形成的抗血小板药物包括长期口服制剂阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷和短期静脉内应用的血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa（GPⅡb /Ⅲa）受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽）。

阿司匹林曾经仅仅被当作一种解热镇痛药，但近年来研究表明其有抗血小板作用。目前已有超过100

项随机对照临床试验汇总分析表明，在心血管高危患者中抗血小板药物阿司匹林长期治疗能够使严重血管事件联合终点发生率降低约1/4，其中非致死性心肌梗死的危险减低1/3，非致死性卒中的危险减低1/4，血管事件死亡率减低1/6。阿司匹林在心血管疾病（CVD）防治中的重要作用正在日益得到重视[1]。

（二）阿司匹林在动脉硬化性心血管病一级预防中的重要作用

有关阿司匹林一级预防至今最大的汇总分析是抗血栓治疗试验协作组（AntithromboticTrialists"Collaboration）[1] 所作的总计大约56 000 例心血管高危患者的前瞻性随机多中心临床研究资料评价，包括 5 个近期持续一年以上的临床试验（BMD、HOT、PPP、PHS 及TPT 研究）。结果表明：在无动脉硬化性心脏病史的患者中，阿司匹林治疗能使血管事件的总发生率下降15%；心肌梗死和冠心病死亡的危险性总体降低23%，其中有血管病史的患者降低31%，有糖尿病史的患者降低27%，有高血压病史的患者降低24%，而总胆固醇水平＜5.0 mmol/L 的患者降低45%（表1）。

表1 阿司匹林与安慰剂对照CVD 一级预防资料[1]

注：PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案；HOT：高血压最佳治疗国际研究；BMD：英国男性医生试验；TPT：血栓预防试验

临床试验汇总分析显示，阿司匹林使每年预测冠心病事件＜1% 的患者发生心肌梗死和冠心病死亡的风险降低26%，每年预测冠心病事件为1%～3% 的患者发生心肌梗死和冠心病死亡的风险降低20%，每年预测冠心病事件≥3% 的患者发生心肌梗死和冠心病死亡的风险降低

35%[1]。在权衡受益和风险（阿司匹林引起的出血）以后，美国心脏协会（AHA）对于阿司匹林用于一级预防作出了具体的指导建议：阿司匹林应考虑用于10 年心血管事件危险≥10% 的健康男性和女性[2]。

2005 年Ridker 等[3]在新英格兰医学杂志发表了阿司匹林在一级预防中具有里程碑意

义的妇女健康研究（WHS）。39 876 例健康女性（45 岁或以上）接受阿司匹林100mg 隔天 1 次口服干预，观察10 年，结果显示：阿司匹林显著降低女性首次卒中发生率17%，其中缺血性卒中下降24%，短暂性脑缺血（TIA）下降22%，而出血性卒中的风险未增加。65 岁以上女性亚组分析结果显示，阿司匹林显著减少主要血管事件26%，降低心肌梗死发生率34%。WHS 进一步强化了阿司匹林在女性一级预防中的地位，同时证实健康女性（10 年冠心病风险仅为

2.5%）也能从长期服用小剂量阿司匹林中获益。

（三）阿司匹林治疗缺血性心脏病的临床试验证据

抗栓临床试验协作组对287 项研究的汇总分析显示，135 000 例抗血小板治疗与对照组比较的患者和77 000 例不同抗血小板治疗方案比较的患者中，接受抗血小板治疗的患者所有严重血管事件的联合终点约减少1/4；其中非致死性心肌梗死减少1/3，非致死性卒中减少1/4，而血管性死亡减少1/6[4]。

阿司匹林对血管事件风险增高的患者均具有保护作用。阿司匹林对既往有心肌梗死史

者非致死性心肌再梗死下降30%（P＜0.0001），血管性死亡下降15%（P＝0.0006），全因死亡下降12%（P＝0.02）；急性心肌梗死患者非致死性心肌再梗死下降55%（P＜0.0001），血管性死亡下降22%（P＜0.0001），全因死亡率下降22%（P＜0.0001）[5]。在慢性稳定性心绞痛无心肌梗死史患者的二级预防中，阿司匹林可使致死性急性心肌梗死（AMI）的

发病率降低34%，非致死性AMI 的发病率降低39%，血管性死亡降低22%、全因的死亡降低26%（P 均＜0.001）[6]。在急性冠状动脉综合征的治疗中，氯吡格雷与阿司匹林短期合用的疗效不论在非经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者（CURE 研究）还是PCI 的患者（PCI-CURE 和CREDO 研究）均优于单用阿司匹林[6，7]。

（四）阿司匹林在缺血性心脏病防治中的最适剂量

设计严谨的随机临床试验已证明，阿司匹林长期使用的最低的有效剂量为75～150 mg/d，在减少高危患者血管事件中阿司匹林75～150 mg/d 剂量的疗效优于更高剂量的疗效（表2），因此最低有效剂量（75～150 mg/d）用于长期治疗符合“疗效最大，毒性最小”的原则。

表2 在减少高危患者血管事件中阿司匹林剂量的直接比较[4]

（五）阿司匹林不良反应及获益/风险比

阿司匹林的不良反应主要有：出血并发症，胃肠道刺激症状及腹泻、皮疹等。对于PCI 后需用大剂量阿司匹林时同时使用胃黏膜保护剂、H2 受体拮抗剂及质子泵抑制剂有助于减少胃肠黏膜出血并发症。用于一级预防，阿司匹林的疗效取决于血栓危险和出血危

险二者之间的评估，对于血管事件低危患者(≤1%/年)，收益与出血并发症相抵消。相反，在心血管或脑血管合并症高危的患者（＞3%/年），收益明显大于风险[8]。

（六）关于阿司匹林抵抗（aspirin resistance）

1. 目前尚无关于阿司匹林抵抗的公认定义和诊断标准，因此也缺乏严谨的发生率调查。阿司匹林抵抗通常是指阿司匹林治疗未能引起预期的生物学效应（如抑制血小板聚集、抑

制血栓素的生物合成、使出血时间延长）或未能预防动脉硬化血栓事件的现象，这种现象

在其他的抗血小板药物如氯吡格雷中也有报道。

2.缺血性血管事件的发生通常是多种危险因素共同作用的结果，仅仅依靠阿司匹林一