正确理解病案首页信息内涵提高病案首页填写质量
运用PDCA循环提高病案首页填写准确率
管理科胡以霞朱良枫陆卫芬陶里里◎病案首页是患者住院期间诊疗信息的浓缩，病案首页填写正确与否直接关系到各类医疗数据的上报质量，伴随DRGs在评估医疗服务绩效、评价医疗质量和医疗保险支付体制改革方面应用的不断深入，病案首页的填写质量越来越受到重视，因为它是DRGs平台获取数据主要来源。
PDCA是一种包含计划（P）、实施（D）、检查（C）和处置（A）四个阶段的持续质量改进的工具，某院将其运用到病案首页填写质量的改善过程中来，经过半年的改善工作，病案首页的填写质量取得了显著提高。
一、资料与方法1.资料来源。
收集改善前（2017年6月）和改善后（2017年12月）本院临床医师病案首页信息填写资料，统计改善前和改善后首页填写的变化情况。
2.PDCA循环管理方法。
（1）计划阶段（P）。
①现状分析。
随机抽取2017年6月部分出院病历，共计1276份，由质控医师和编码员根据首页填写规范和DRGs数据审核的规则对首页进行联合质控，发现完全准确的有775份，准确率为60。
74%，共发现填写缺陷659例，具体存在缺陷问题及构成比见表1：根据柏拉图的80/20法则，诊断填写不规范、手术操作填写不规范这两种缺陷项目占首页缺陷项目的80。
88%，故将这两项作为本期改善的重点，如图1。
②原因分析。
小组成员对诊断、手术操作填写不规范的原因进行了深入分析，经过大家的头脑风暴，并运用鱼骨图从人、事、物三个方面对分析出的16个可能影响的原因进行了呈现，并根据经验圈选了5项要因，分别是不熟悉首页填写规范、重视程度不够、临床疾病手术库不完善、无操作自动推送的功能和缺少首页监管机制，详见图2。
③真因验证。
真因验证决定着改善方向是否正确，每个科室选取2份质检有问题的首页与住院医师进行沟通，发现真因基本与圈选的要因一致，但也存在个别差异，转科病历职责不明确、医师流动性大两项原因并未出现在圈选的要因中，根据柏拉图的80/20法则，不熟悉首页填写规范、临床疾病手术库不完善、信息系统缺少操作推送、缺少首页监管机制四项内容占比87。
专家解读提高病案首页主要诊断编码正确率
专家解读提高病案首页主要诊断编码正确率核查4000多家公立医院病案首页数据发现三个突出问题病案首页是患者住院期间诊疗、费用等相关信息的数据摘要。
其中，主要诊断及编码信息是统计区域及医院疾病谱、提升医院管理水平、实施病种精细化管理不可替代的重要数据。
我们在对医院病案首页数据进行质控时，发现了出现一些典型问题。
1遗漏重要的主要诊断举例说明：一份病案首页主要诊断为“卵巢癌术后”，手术操作“剖腹探查、腹腔多发肿物切除术”，疑似存在问题。
进一步核查手术记录、病理报告及病历资料后，发现该患者既往曾接受卵巢恶性肿瘤细胞减灭术，近期因CT检查提示有肝周及腹腔多发占位，因肝脏、腹腔有转移癌的可能入院接受治疗。
根据入院目的、已行手术及病理结果，患者本次的主要疾病应该是“腹腔多发转移癌”。
2主要诊断填写有误举例说明：一份病案首页主要诊断为“重叠综合征”，手术操作“DDD型永久起搏器植入术”，在DRG分组时未入组。
核查病历资料，依据主要诊断应与主要手术操作相一致的原则，其主要诊断应选择“Ⅲ度房室传导阻滞”。
依据正确的主要诊断和手术操作，该病例DRG分组将被分入“FN11-永久性起搏器植入，伴重要合并症与伴随病”。
主要诊断数据失真，会导致绩效考核与首页相关指标难以计算。
年2020，继2019年三级公立医院接受“国考”之后，二级公立医院也纳入“国考”范围之中。
国家病案管理质量控制中心组织专家对4000多家二级、三级公立医院首页数据质量进行核查，发现了三方面突出问题：1.医师及编码人员未掌握主要诊断填报原则，主要诊断填写和编码错误、主要诊断与主要手术不匹配。
2.部分医院主要诊断名称与编码不匹配，未使用国家统一发布的疾病分类代码国家临床版实施编码，编码过于笼统且与临床诊断不符。
3.部分医院信息化建设滞后，上传HQMS（医院质量监测系统）平台数据时出现漏传、错传等问题。
重视不够、人力不足、能力欠缺质控体系待加强住院病案首页经过3次更新改版，从单纯为统计服务转向为国家医疗管理评价及决策服务。
PDCA提高病案首页填写合格率
运用质量管理工具进行连续性改良事例报告——提升病案首页填写合格率一、发现问题病案首页信息是一份完好的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具存心义的信息，包含病人的基本信息、诊断信息、花费信息。
是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据根源，也是医疗纠葛、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依照。
对病案首页所反应的信息数据资料进行系统剖析，未医院的管理和决议供给依照。
所以正确填写病案首页对后期的数据采集有着特别重要的作用。
自 20xx 年广东省首页改版订正、我院在同年 10 月份启用新版首页以来，信息科统计室每个月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在必定的距离。
二、建立小组为了提升我院病案首页信息填写的正确率，质控科、信息科共同建立 QCC 小组。
QCC小组组长：陈丽静QCC小构成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华分工表：三、拟订工作计划四、现状检查9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科依据病案首页填写标准拟订检查标准，对我院病案首页填写的状况进行一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为 65.95%，合格率低，并且对于一些反响医院诊断水平比较重要的指标的错填率比较高，如急救次数、病历分型、出院 31 天内再住院计划、离院方式等等。
五、目标设定目标：经过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率达 90%。
六、原因剖析1、临床科室要素①启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训，对新版首页内容理解不透辟，致使填写错误。
② 临床医生对首页重视程度不够，致使填写不仔细，数据未能真切反应患者住院状况。
③ 科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。
④ 科室质控员未能对科室首页填写的质量进行看管。
2、信息科要素① 信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行全员培训，致使临床医生对新首页的标准掌握不透辟。
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规范的要求
准确性和完整性
确保填写的数据准确、完整， 反映患者的真实病情和医疗过 程。
规范术语和格式
使用统一的医学术语和规范的 格式，方便数据的比对和分析。
时间和时效性
及时填写数ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，确保信息的及 时传递和使用。
常见问题及解决方法
1 数据填写不规范
提供培训和规范的模板和 指南。
住院病案首页数据填写质 量规范
通过正确填写病案首页数据，提高医疗文件的质量和准确性，确保医疗服务 的连续性和合理性。
填写质量规范的重要性
更好的医疗服务
规范填写病案首页数据可增加医生对患者病情的了解，提供更好的医疗服务。
有效的数据分析
规范的填写有助于医院对住院患者进行统计和分析，为医疗决策提供科学依据。
示例与案例分析
正常填写的示例
通过示例演示正确填写住院病案 首页数据的步骤和要点。
错误填写的案例
分析典型错误填写导致的问题和 风险，并提出改进措施。
填写质量案例分析
通过实际案例，探讨填写质量对 医疗服务和患者利益的影响。
结论与总结
住院病案首页数据填写的质量规范对于提高医疗服务的质量和效率、保障患 者权益具有重要意义。培养医务人员的规范填写意识，并利用信息化手段进 行填写质量的监控和改进，是一个长期而持久的工作。
2 数据填写遗漏
建立完整的填写流程和严 格的核对制度。
3 常见错误和矛盾
提供专业人员的指导和审 查，确保数据的正确性。
填写质量评价与监控
1
监控工具的应用
2
利用信息化技术和自动化工具进行填写
质量监控。
3
监控指标的制定
制定科学的评价指标，包括准确性、完 整性和时效性。
质量管控：病案首页的提升方案
质量管控：病案首页的提升方案1. 引言病案首页作为医疗质量和病案管理的重要组成部分，其准确性、完整性和规范性对医疗质量和病案管理具有重要意义。
然而，当前病案首页存在一些问题，如数据不准确、信息不完整、填写不规范等，需要进行质量管控提升。
本方案旨在通过质量管控措施，提高病案首页的质量，为医疗质量和病案管理提供有力支持。
2. 现状分析2.1 数据准确性问题病案首页数据准确性是影响医疗质量和病案管理的关键因素。
目前，病案首页数据存在不准确的情况，主要包括诊断编码错误、手术编码错误、用药记录不准确等。
这些问题可能导致医疗质量和病案管理的误判，影响患者的治疗和健康管理。
2.2 信息完整性问题病案首页信息的完整性对医疗质量和病案管理具有重要意义。
然而，当前病案首页信息存在不完整的情况，主要包括患者基本信息缺失、诊疗信息缺失、费用信息缺失等。
这些问题可能导致医疗质量和病案管理的漏诊和误诊，影响患者的治疗和健康管理。
2.3 填写规范性问题病案首页填写规范性是影响医疗质量和病案管理的重要因素。
目前，病案首页填写存在不规范的情况，主要包括字迹不清、填写不完整、使用缩写等。
这些问题可能导致医疗质量和病案管理的误判和误解，影响患者的治疗和健康管理。
3. 提升方案针对上述问题，提出以下提升方案：3.1 加强培训和指导对医护人员进行定期的病案首页填写培训和指导，提高其对病案首页重要性的认识，以及准确性和规范性的要求。
通过培训和指导，提高医护人员的病案首页填写能力和质量意识。
3.2 建立质控体系建立病案首页质量控制体系，包括质控指标、质控流程和质控人员。
定期进行病案首页质量检查和评估，对发现的问题进行及时纠正和反馈，持续提高病案首页质量。
3.3 引入信息化工具利用信息化工具，如电子病历系统，对病案首页的填写进行规范化和自动化。
通过信息化工具，提高病案首页的准确性和完整性，减少人工填写错误和漏填情况。
3.4 加强外部监管加强外部监管，如卫生健康部门的督查和评估，对病案首页质量进行监督和指导。
全新方案：提升病案首页质控质量
全新方案：提升病案首页质控质量背景病案首页质量控制是医疗机构中非常重要的环节。
一个高质量的病案首页能够提供准确和详尽的医疗信息，对于医院的统计分析、质量评估和医保结算等方面具有重要意义。
然而，在实际操作中，我们常常面临质控不到位、信息不完整等问题，导致病案首页质量下降。
目标我们的目标是提升病案首页的质控质量，确保提供准确、完整和可靠的医疗信息，以支持医院的各项工作。
方案为了实现这一目标，我们提出了以下全新方案：1. 完善质控流程建立完善的病案首页质控流程是提升质控质量的基础。
我们将对现有流程进行全面评估，并根据评估结果进行优化和改进。
确保每个环节都有明确的责任人和操作规范，避免质控遗漏和操作失误。
2. 强化培训和教育提升质控质量需要全体员工的共同努力和理解。
我们将开展针对病案首页质控的培训和教育活动，提高员工对质控工作的认识和重视程度。
培训内容涵盖质控流程、数据录入规范、异常情况处理等方面，以提升员工的专业能力和质控意识。
3. 引入智能辅助工具借助现代技术，我们将引入智能辅助工具来提升质控效率和准确性。
这些工具可以自动识别潜在的质控问题，并给出相应的建议和解决方案。
通过智能辅助工具的支持，能够大大减少人工质控的工作量，提高质控的效率和效果。
4. 加强数据审核数据的准确性和完整性对于病案首页质量至关重要。
我们将建立数据审核机制，对录入的数据进行实时监测和审核。
发现数据异常和错误时，及时进行纠正和补充，确保质控数据的准确可靠。
结论通过以上全新方案的实施，我们有信心能够提升病案首页的质控质量。
这将为医院的各项工作提供可靠的数据支持，提高医疗质量和服务水平。
我们将持续监测和评估方案的效果，并做出进一步的优化和改进。
病案首页质量评估与提升计划
病案首页质量评估与提升计划一、背景病案首页是医疗质量和病案管理的重要组成部分，它反映了医院医疗质量和病案管理水平。
我国卫生行政部门对病案首页的填写质量有明确的要求，但由于种种原因，目前病案首页的填写质量仍有待提高。
为了提升病案首页的填写质量，确保医疗安全，提高医疗服务水平，制定本计划。
二、目标1. 提高病案首页填写质量，确保病案首页信息的完整性、准确性和规范性。
2. 提高病案首页数据的使用效率，为医疗质量监测、医疗服务评价和医疗资源配置提供有效数据支持。
3. 提升医院医疗质量和病案管理水平，提高患者满意度。
三、主要措施1. 加强病案首页填写培训：对临床医生、护士和医技人员进行病案首页填写培训，提高其对病案首页重要性的认识，掌握病案首页填写的规范和要求。
2. 完善病案首页填写指南：结合国家相关法规和医院实际情况，制定病案首页填写指南，明确病案首页各项指标的定义、填写要求和示例，以便临床医务人员参考执行。
3. 加强病案首页审核：设立病案首页审核制度，由专业人员进行病案首页审核，确保病案首页信息的完整性、准确性和规范性。
对不符合要求的病案首页，督促相关人员进行修改，确保病案首页质量。
4. 建立病案首页质量评价体系：制定病案首页质量评价标准，定期对病案首页质量进行评估，分析存在的问题，提出改进措施。
5. 利用信息化手段提高病案首页质量：推广电子病历系统，实现病案首页的电子化填写、审核和统计分析，减少人为错误，提高病案首页质量。
6. 加强病案管理：建立健全病案管理制度，加强对病案的规范化管理，提高病案首页信息的真实性和可靠性。
四、实施时间表1. 第 1-3 个月：开展病案首页填写培训，完善病案首页填写指南。
2. 第 4-6 个月：加强病案首页审核，建立病案首页质量评价体系。
3. 第7-9 个月：推广电子病历系统，实现病案首页电子化填写、审核和统计分析。
4. 第 10-12 个月：全面评估病案首页质量，总结经验，持续改进。
实施提升病案首页质控质量的方案
实施提升病案首页质控质量的方案背景病案首页是医院重要的信息源，对于医疗质量评估和统计分析具有重要意义。
提升病案首页质控质量是医院提高医疗服务质量和管理水平的关键一环。
为了实现这一目标，我们制定了以下方案。
方案1. 建立病案首页质控团队成立专门的病案首页质控团队，由有丰富临床经验和病案首页质控知识的专业人员组成。
该团队将负责制定质控标准、监督执行情况并提供培训和指导。
2. 制定病案首页质控标准根据相关法规和规范，制定病案首页质控标准。
确保病案首页的填写符合规范，信息准确、完整、一致，并与医疗实际情况相符。
3. 加强病案首页质控培训针对医务人员，开展病案首页质控培训，提高其对病案首页质量的认识和重要性的理解。
培训内容包括病案首页的填写要求、常见错误和质控技巧等。
4. 实施病案首页抽查制度建立病案首页抽查制度，定期对填写的病案首页进行抽查。
抽查结果作为质控评估的重要依据，发现问题及时纠正并进行培训指导。
5. 建立病案首页质控监测系统引入先进的信息技术手段，建立病案首页质控监测系统。
通过该系统可以监测病案首页填写情况、发现问题和提供质控数据分析，为质控工作提供科学依据。
6. 加强病案首页质控宣传通过内部宣传和培训，加强对病案首页质控工作的宣传。
鼓励医务人员主动参与质控工作，提高他们的责任感和专业水平。
结论通过以上方案的实施，我们将能够提升病案首页质控质量。
这将有助于提高医院的医疗服务质量，提升管理水平，并为医院的发展奠定坚实基础。
努力提高病案首页填写质量
二 、项 目改 进方 法 １．改变传统 的纸质病案编 目的方式 ，实行病案 首页填写环节质量控制一 网上编 目。依托 自主开发 的病案 编 目质 控系 统 ，把 医 生 站 首 页填 写 错 误 和超 期 的内容 建成首 页 错 误 类 型 和超 期 的信 息字 典 库 。
· ８８ ·
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．１ＳＳｎ．１６７４＿６９０２．２０１３．０５．０３０ 基金项 目：第三军医大学人文社基金 ２０１ １ＸＲＷ１３ 作者单位 ： ４０００３７ 重庆 ，第 三军 医大学新桥 医院信息科
病 案 统 计 室 ４０８０００ 重庆 ，重庆市涪 陵区广播 电视 网络
有 限 公 司 通讯作者 ：张 宁 ， Ｅｍａｉｌ：ｙｉｒ￣１８２５＠ｙａｈ０ｏ．ｃｏｒｎ．ｃｎ
中华肺部疾病杂志（电子版） ２３１３年 １０月 第６卷第５期 Ｃｈｉｎ ＪｈＩ】ｇＤｉｓ（日ｅｃ吣 ｃ Ｅｄｉ６ｍ）０ｃ１０ｂ口 ２）１３，Ｖｏｌ ６，Ｎｏ．５ ，
张 萍 陈学 涛 李 敏 张 宁
· 医 学 教 育 ·
【关键词 】 病案首页 ； 网上编 目； 环节 质控 中 图法 分 类 号 ：Ｒ１９７．３
文 献标 识 码 ：Ａ
病案首页是医疗信息 的主要来源 ，病案首页质 量 的高低 直接 关 系到 医院 医疗 质量 的提 升和各 种 统 计 数 据来 源 的 时效 性 、正 确 性 和 可 靠 性 ¨ Ｊ。病 案 首 页是 医疗 信 息 的主 要 来 源 ，病 案 首 页 质 量 的高 低 直 接关 系 到 医院 医疗 质 量 的提升 和各 种 统计数 据来 源 的时 效 性 、正 确 性 和 可 靠 性 ¨ 。为 了 提 高 病 案 首 页 填写 的质 量 和 医疗 数 据 统计 的 及 时性 ，我们 借 迎 评创 优 的契机 ，实 施 了病 案 首 页 填 写 质量 持 续 改 进 项 目，即 由病 案首 页填 写 的终末 质量 控 制 ，改 进 为 病 案首 页环 节质 量控 制 。保证 纸 质病案 首 页 的规范 性 和 医疗统 计数 据生 成 的及 时性 。
规范填写病案首页提高病案质量
为 ’ 来 ， 求 人们 在维 护 自身 健 康 方 面 达 到 “ 、 、 ” 上 力 知 信 行 的统
一
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其 操 作 体 系也 将 从 一 般 的知 识灌 输 转 变 为 教 育 计划 的设
用。 因病室责任护士负责整个病 室的护理工作 ， 与病人接触机
会 多 ， 针 对 性 、 重 点 地 、 效 地 利 用 治 疗 护 理 操 作 的每 一 有 有 有 个 环 节 ，进 行 系统 的健 康 指 导 ，既 节约 时 间又 不 会 遗 漏或 重 复， 大大 提 高 了健 康 教育 宣 传 教 育 的 效 果 。密 切 了护 患 关 系 。 为 护 理 工 作 的 开展 打 下 了 良好 基础 。 ３３ 使 健 康 教 育 更 具 个 性 化 “ 对 一 ” 宣 传 教 育 方 式 因 － 一 的 其 宣 传 教 育 对 象 固 定 ， 病 情 了解 多 ， 触 机 会 多 ， 护 士 一 对 按 使
康 教 育 的 优 质服 务 ， 病人 带 来 安 全 、 适 、 给 舒 信任 。 护理 职业 让
的关 爱 之 心 溢 于 言 表 ， 切 的 语 言 、 话 的艺 术 、 条 龙 的 健 亲 说 一
康教育护士 ， 了节省人员 ， 常由当班护士兼任 ， 为 经 当班 护 士
人 员 的 不 固定 ， 其在 进 行 健 康 教育 时往 往 时 机 选 择 不 当 、 使 方
康 服 务 ， 会 让 病人 感 到 这 是 一 种 完美 的服 务 ， 就 而这 种 服 务 的
价 值是 无 法 用 价 格 来 衡量 的 。
法 不 当 、 讲 形 式单 一 、 于 求 成 ， 宣 急 而且 病人 病 情 的 变 化 经 常
打 乱 教育 计 划 ，有 遗 漏 或重 复 现 象 ，使 健康 教育 目标 不 易 实
医院病案首页质量管理制度
一、目的为规范医院病案首页填写，提高病案首页质量，确保病案信息的准确性、完整性和一致性，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有临床科室、医技科室及相关部门。
三、管理职责1. 医院病案首页质量管理委员会负责制定、修订和监督实施病案首页质量管理制度，组织培训和考核，对病案首页质量进行定期检查和评估。
2. 各科室主任、护士长负责本科室病案首页质量管理工作，确保病案首页填写规范、完整、准确。
3. 医师、护士等医务人员负责病案首页的填写，确保信息准确、完整。
四、病案首页填写要求1. 填写病案首页时，应严格按照《病案首页填写规范》执行，确保填写内容真实、准确。
2. 病案首页各项内容填写应完整，不得遗漏或涂改。
3. 诊断和手术名称应准确，符合《国际疾病分类》（ICD-10）和《手术操作分类》（ICD-9-CM-3）。
4. 病案首页上的姓名、性别、年龄、身份证号、入院日期、出院日期、诊断、手术、入院病情、出院病情等关键信息应与病历中相应内容一致。
5. 填写字迹应工整、清晰，不得使用草书、简化字或符号。
五、病案首页质量管理措施1. 定期开展病案首页填写规范培训，提高医务人员对病案首页填写重要性的认识。
2. 对病案首页填写质量进行日常监督检查，发现问题及时纠正。
3. 对病案首页填写不规范、信息不准确、填写内容不完整等情况进行考核，并予以通报。
4. 定期对病案首页质量进行评估，总结经验教训，持续改进病案首页质量。
5. 对病案首页质量管理工作进行年度总结，对表现突出的科室和个人予以表彰。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行，原有关病案首页质量管理制度同时废止。
2. 本制度由医院病案首页质量管理委员会负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由医院病案首页质量管理委员会根据实际情况予以修订。
七、考核与奖惩1. 对病案首页质量管理工作表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。
2. 对病案首页质量管理工作不力的科室和个人，予以通报批评，并追究相关责任。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析病案首页是医院记录病人诊疗情况的重要医疗文书，对于医院的质量控制和质量改进具有至关重要的作用。
近年来，医疗质量问题引起了社会的广泛关注，各级医院纷纷开展病案首页填写质量改进工作。
本文将就病案首页填写质量改进与实施效果进行分析。
一、改进质量的措施要提高病案首页填写质量，必须采取有效的措施。
具体来说，可以从以下几个方面入手：（一）加强医务人员的培训提高医务人员的专业技能和职业素养，让他们充分认识到病案首页重要性和填写质量的关键性。
通过专门的培训和技能考核，增强医务人员的专业水平和责任意识。
（二）加强科学管理建立科学的管理制度，严格执行相关规定，对于病案首页的填写过程进行严密的监督与检查，及时发现问题和误区，及时纠正和改进。
（三）改进填写流程优化病案首页的填写流程，明确各个环节的职责和操作细节，减少操作繁琐的内容，有针对性的严格分类和规范化操作，保证病案首页的准确性、完整性和规范性。
（四）完善填写工具通过改进病案首页的填写工具，包括格式、文字、指导语等内容，使其更加简洁明了，方便医务人员的日常操作，也更有利于数据的分析和汇总。
持续开展的病案首页填写质量改进工作，不仅改善了病案首页的质量，也提高了医院的技术水平和管理水平。
具体表现在以下几个方面：（一）提高病案首页的准确率通过加强医务人员的专业技能和科学管理，使病案首页的填写准确率大幅提高，确保了病人的个人隐私和医疗权限的保护。
对于病案首页的规范化操作和分类管理，有效的避免了一些信息的丢失和遗漏，让病历更加完整，也更加方便医务人员日常工作中的回顾和总结。
（三）更加方便数据的统计和分析规范化的病案首页填写，使各种数据的汇总和分析更加方便，有利于医院数据评估的科学性和实用性，为医院管理提供更全面和准确的参考依据。
（四）提高医院管理水平通过持续开展病案首页规范化操作的工作，医院管理水平得到了提高，医务人员对于医院的管理制度和文化氛围等文件的要求得到了深刻的认识和理解。
病案首页质量提升实施策略
病案首页质量提升实施策略引言病案首页是医院管理和统计工作中的重要组成部分，质量的提升对于医疗机构来说至关重要。
本文将提出一些简单且没有法律复杂性的实施策略，以帮助医院提升病案首页的质量。
提升实施策略以下是一些可行的实施策略，旨在提高病案首页的质量：1. 建立明确的流程和标准确保医院内部有明确的病案首页填写流程和标准，包括规定的填写时间、填写内容和格式要求等。
这有助于提高病案首页的一致性和准确性。
2. 加强培训和教育提供必要的培训和教育，使医务人员了解病案首页的重要性和正确填写的方法。
定期组织培训课程，向医务人员传授相关知识和技能，以提高病案首页的质量水平。
3. 引入质量审核机制建立病案首页质量审核机制，对填写的病案首页进行定期审核和检查。
通过审核结果的反馈和纠正，帮助医务人员改进填写质量，提高整体质量水平。
4. 制定激励措施设立激励措施，对病案首页质量较高的医务人员给予奖励和认可。
这可以激发医务人员的积极性和责任心，促使他们更加重视病案首页的质量。
5. 加强信息化建设推动病案首页信息化建设，采用电子病案首页系统，可以提高填写效率和准确性。
同时，确保系统的稳定性和安全性，防止信息泄露和数据丢失。
6. 定期评估和改进定期评估病案首页的质量水平，并根据评估结果制定改进措施。
与医务人员进行沟通交流，了解他们的需求和困难，共同找到解决问题的方法，不断提升病案首页的质量。
结论通过实施上述策略，医院可以有效提升病案首页的质量。
建立明确的流程和标准、加强培训和教育、引入质量审核机制、制定激励措施、加强信息化建设以及定期评估和改进，将有助于提高病案首页的准确性和一致性，提升整体质量水平。
如何提升病案首页数据质量
如何提升病案首页数据质量
1.从录入源头进行质控。
医院信息部门及相关职能部门应当依据《卫生部关于修订病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）、《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号），加强对临床医护人员的培训，尽可能保证录入数据的准确性。
2.编码准确。
根据《疾病分类代码国家临床版2.0》、《手术操作分类代码国家临床版
3.0》，加强对编码员培训，掌握编码规则。
正确理解诊疗信息，准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码，确保病案“编得对”，并推进临床医师和编码员沟通合作。
3.利用AI工具加强病案首页内涵质控。
通过建立智能化内涵质控规则引擎，对病案首页进行多维度、自动化检测，对缺陷与问题进行事中干预，并提示医生及时修改。
从医生书写端、环节、终末进行多级质控，提高质控人员工作效率，提升病案首页数据质量。
4.数据上传准确。
依据《绩效考核与医疗质量管理住院病案首页数据采集质量与接口标准（2020版）》等文件，做好接口和上传工作，确保数据传送准确无误。
总之，海森健康认为，提升病案首页数据质量是个系统工程，需要临床医生、病案、财务、信息等部门的参与，更离不开“一把手”的推动，应尽可能发挥大数据和人工智能的作用，根据病案质控规则改良医院相关信息系统，实现从数据源头开始的全流程闭环管理。
浅谈病案首页填写质量有效提升对策
236作者简介：曾红英（1970— ），女，汉族，福建龙岩人。
主要研究方向：病案管理。
病历档案（简称病案）完整记录了患者在医院接受治疗期间的所有诊断、治疗以及护理等相关信息[1]，而病案首页更是病案核心所在，是对医疗工作质量予以统计的原始材料，对于患者身份识别、医疗管理、病案资料检索以及质量评估等有着尤为重要的意义，反映了该院的医疗质量水平。
然而在实际工作中，受各种因素的综合影响，从而使得医院病案首页或多或少存在着一些缺陷，比如信息不全、内容填写不准确、诊断名称不规范，主要诊断的选择及疾病分类编码存在错误等等。
因此积极探索相应的对策来有效提升病案首页填写质量十分必要。
一、病案首页填写质量影响因素（1）管理因素。
因各种原因病案管理的专业性一段时间来未能得到业内管理层的重视与认可，其思想还停留在保管病历档案上，把一些无学历、无专业、无职称的“三无”人员及老、弱、病、残的人员管理病案。
医院在病案管理上的投入力度不足，病案管理机制不够健全完善，是导致病案首页填写质量较低的主要原因。
医护人员在“轻书写、重治疗”的思想下，使他们更注重诊疗过程，而忽视了病案首页填写质量，而临床科室管理层未能把责任有效落实个人等。
（2）人员因素。
医院病案管理基础培训教育较为薄弱，病案管理人员及医务人员未能接受有关病案首页填写系统、专业的岗前培训以及在岗教育培训，使得年轻的医务人员在首页的填写质量上不规范，不准确、不完整、特别是诊断名称、主要诊断及主要手术操作的选择上错误频出。
另外部分病案管理人员无医学背景、疾病分类相关知识缺乏，从而使得对疑难病例信息难以实现准确了解和掌握，不能准确、顺利进行病案分类编码。
同时由于病案工作量大、细锁、繁杂而人床配比却不足，缺少时间和精力进行病案首页填写信息进行有效的审核，也是导致病案首页填写质量不高。
（3）信息系统因素。
病案管理信息化建设水平不够高，逻辑性检索、填写格式不够完善；信息的生成不完整，人工填写有着较高缺陷及错误率，工作效率偏低，电子病历系统级别太低，首页填写项目的预警功能不高，病案工作站校对功能还完善等均影响到病案首页填写质量。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析【摘要】本文研究了病案首页填写质量改进与实施效果的情况。
在研究现状分析中发现，目前病案首页填写质量存在一定问题，影响了医疗质量。
为了解决这一问题，提出了一些填写质量改进措施，并对实施效果进行了分析。
研究发现，填写质量的改进对医疗质量有着积极影响。
影响因素分析显示，人员培训和信息化管理是关键因素。
最后提出了病案首页填写质量改进的意义，并展望了未来的发展方向和建议。
这项研究对提高病案首页填写质量，改善医疗质量具有重要意义。
【关键词】病案首页、填写质量、改进、实施效果、影响因素、医疗质量、意义、展望、建议。
1. 引言1.1 研究背景病案首页填写质量一直是医院管理中一个具有重要意义的问题。
医院对于病案首页的填写质量要求越来越高，但是实际情况却存在着各种问题。
病案首页填写质量不仅关乎病案的准确性和完整性，也直接影响到后续的医疗质量分析和评价工作。
对病案首页填写质量进行改进和提高具有重要的意义。
当前，虽然各家医院都制定了相关的病案首页填写规范和要求，但是在实际操作中，医务人员对于这些规范的理解和执行情况存在差异。
生产力不断增加、专科医生的数量增加等因素也给病案首页的填写质量带来挑战。
有必要对当前病案首页填写质量的现状进行深入分析，找出问题所在，并提出改进措施，以便更好地提高病案首页填写质量，为提高医院的整体医疗质量提供有效保障。
1.2 研究目的研究目的是通过对病案首页填写质量进行改进与实施效果分析，探讨如何提高医疗记录的准确性和完整性，进而提升医疗质量和患者安全水平。
具体目的包括：1. 分析当前病案首页填写质量的现状，找出存在的问题和不足之处；2. 提出针对性的改进措施，以提高病案首页填写质量；3. 评估改进措施的实施效果，验证其对医疗记录的影响；4. 分析影响病案首页填写质量的因素，为今后的改进工作提供参考依据；5. 探讨病案首页填写质量改进对医疗质量的影响和意义，为医疗质量管理工作提供参考和借鉴。
PDCA提高病案首页填写合格率
运用质量管理工具进行持续性改进案例报告——提高病案首页填写合格率一、发现问题病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。
是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。
对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，未医院的管理和决策提供依据。
因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作用。
自20xx年广东省首页改版修订、我院在同年10月份启用新版首页以来，信息科统计室每月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在一定的距离。
二、成立小组为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同成立QCC 小组。
QCC小组组长：陈丽静QCC小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华分工表：三、制定工作计划四、现状调查9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为65.95%，合格率低，而且对于一些反应医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历分型、出院31天内再住院计划、离院方式等等。
五、目标设定目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率达90%。
六、原因分析1、临床科室因素①启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训，对新版首页内容理解不透彻，导致填写错误。
②临床医生对首页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真实反映患者住院情况。
③科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。
④科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。
2、信息科因素①信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行全员培训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。
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正确理解病案首页信息内涵提高病案首页填写质量病案首页上的信息是一份病案内容的高度凝缩，是做好病案统计、病案借
阅、参考及再利用的向导。
对病案首页，卫生部有专门规定，并于2011年进行第3次修订。
本市要求各级医院自2012年1月开始执行卫生部的新规定。
正确理解新医案首页各信息栏的内涵，无疑是做好这项工作的首要前提。
标签：病案首页；信息项；信息输入；质量
病案首页是病案信息的核心部分，涵盖了患者的基本情况以及患者接受诊疗的疾病诊治、手术、转归和费用情况等医疗信息，从病案首页提取的信息是医疗统计数据最主要的来源[1]。
正确填写病案首页，才能保证原始数据的真实有效。
但在实际工作中，病案首页存在误填、漏填的问题，特别是2012年新病案首页实施以来，由于对病案首页信息内涵和意义理解不到位，填写不正确的情况时有发生。
本文针对2012年本院临床医生在填写新病案首页中常见问题进行归纳和分析，并采取针对性措施加以改进，进而提高本院新病案首页信息填写质量。
1 病案首页填写主要存在的问题
1.1 自然情况
患者自然情况信息漏填居多，如关于患者地址方面的信息。
从填写情况来看，漏项很多，绝大多数只有户口地址，有的甚至户口地址也空缺；在填写的户口地址中大多缺乏街道地址。
通过患者的自然信息可以了解患者的来源地区，进而有助于了解医院的服务半径。
另外，病案管理系统对街道地址的录入具有强制性，否则首页信息就无法保存，地址缺项也给病案录入工作带来了困难[2]。
1.2 职业
患者的职业是必填的项目，可以了解患者的职业分类，但首页中填写“不详”的比例较高，使职业分类失去意义。
1.3 入院病情
新的病案首页取消以往存在的“病情转归”项目，取而代之的是“出院诊断”栏后的4种“入院病情”信息，这完善了对单病种评价的管理，但也增加了填写难度[3]。
本院是妇产专科医院，其中，妇科疾病的入院情况比较容易理解和判断。
产科的情况则需要根据实际情况区别待之。
如主要诊断为胎头下降阻滞，入院情况应填数字，有的医生填“1”，有些医生填“4”，即入院后新发生的疾病。
数据“4”的含义是这种疾病在入院时不存在，也就是这个病在入院后产生的，这是医疗纠纷的隐患，必须给予高度重视[3]。
因此，这个选择是错误的。
产科分娩过程可能出现的各种情况，如是否存在梗阻性分娩，是否存在第一、第二产程延长，活跃期是否停滞，是否需要分娩阵痛，保胎过程能否成功等，这些情况都存有不确定性，即使发生也实属正常。
因此，我们认为相比之下填写“2”、“3”更为符合实际，很多医生虽然选择“2”和“3”，但也并不十分清楚其中的含义，只是权衡之下做出的选择。
1.4 手术级别
手术级别的填写为医院加强分级手术管理提供了数据来源。
填写中常见的错误：一是没有根据具体情况填写，如子宫下段剖腹产的手术级别在正常情况下是“二级”，但伴随子宫肌瘤的剖腹产、中央前置胎盘、畸形妊娠子宫的剖腹产等属于复杂的剖腹产手术[4]，手术难度会加大，手术级别应更高。
同样妇科的子宫肌瘤手术等也存在同样的问题，不同部位的肌瘤核除手术及术式的不同，手术级
别也不尽相同；二是对同次手术，不同术式的手术级别的填写不明，如患者出院主要诊断是输卵管积水，其他诊断是盆腔粘连，手术方式是腹腔镜下输卵管切除术、腹腔镜下盆腔粘连（重度）松解术，前者手术级别是二级，后者则是三级，但对同次手术多种术式的手术级别的填写应该综合考虑，不能只考虑单个术式。
1.5 切口类型及愈合等级
外阴侧切的切口类型和愈合等级正确的写法应是Ⅱ/其他，“其他”是指出院是未拆线或无须拆线。
外阴侧切的切口是不用拆线的，故愈合等级应选择“其他”，很多医生在这个项目上填写为“甲”。
1.6 离院方式
离院方式涉及转诊预约，也可以由此判断病情的转归。
如选择医嘱离院，可以理解为疾病已治愈，达到出院要求；选择医院转院，可以理解为疾病好转，但需要到其他医疗机构进一步治疗；当患者的病情未治愈或未经治疗，但患者却要求出院或逃跑，离院方式应选择“非医嘱离院”[5]。
这不仅是统计的需要，同时也涉及一些责任问题。
但多数医生认为，即使是患者要求出院，医生也开具出院医嘱，故离院方式选“1”。
1.7 再住院计划
是否有出院31 d内再住院计划涉及医疗保险的支付和医院医疗水平的体现。
但99%的病案首页在这个项目的填写上均为“无”。
笔者认为，妇科锥切后再入院做广切的患者、癌症患者术后的化疗以及产科患者在妊娠36周入院观察、治疗后离院，会再次来院分娩的患者，均属于有31 d内再入院的计划，应选择“有”，“无”显然是不符合实际的。
1.8 病理诊断
病理诊断的标本编号有空缺，除了医生漏填外，更主要的原因是一些良性疾病的术后病理报告单的回报较晚，医生无法填写所致。
这主要是与本院床位周转快，患者平均住院时间短有关，特别是腹腔镜手术的开展，患者术后在院时间明显缩短[6]。
1.9 肿瘤信息项目
肿瘤信息项目填写不全。
无论是新、旧首页，肿瘤的分级、分期等内容都是非常重要的信息，但漏填现象较严重。
肿瘤信息的漏填，给肿瘤信息检索工作带来诸多不便。
如临床医生要求病案统计人员检索出Ⅲ期的卵巢癌，在病案信息系统现有的检索功能下，若单纯从疾病诊断上来检索，较难检精准地检出；若结合肿瘤的分级和分期等信息，则较容易准确地检索到相关病例。
2 产生原因
2.1 入院登记人员责任心不强
病案首页患者的基本信息基本是由住院处询问录入，由医院的HIS系统传输形成。
但遇到患者没带身份证等有效证件，入院登记人员不仔细询问，责任心不强，填写较为随意，造成病案首页基本情况不详细、不准确，甚至失真。
2.2 医生对新病案首页内涵理解不够，填写标准掌握不好
很多医生没有真正理解好新病案首页每一个项目的内涵，对出院诊断的“入院情况“、“手术级别”的填写认识模糊，虽医院已下发手术级别填写标准，但因临床工作繁忙，对手术级别的理解和判断没有很好地消化吸收，造成误填。
对是否“31 d有再入院计划”等项目的填写意义认识不清。
2.3 病案统计信息系统不完善
对患者自然信息主要是医院的HIS传输，但由于系统的不完善，传输来的
数据不完整，病案人员不了解真实信息，往往不填某些项目，对非填不可的项目，只能随意填写，影响了信息的准确性。
病案录入人员录入时完全遵从医生填写的信息进行录入，对错误的信息缺乏必要留意和有效的识别、矫正，故而把错误的信息录入到电脑中。
3 改进措施
3.1 重视医务人员的培训
对全院医生进行新病案首页填写标准和要求的培训，使其不仅认识到病案首页填写的重要性，还要理解首页信息项目的真正含义，并知晓如何正确填写。
将病案首页信息的填写标准和要求纳入到岗前培训中去。
医务科将学习国际疾病分类列入医院的培训计划[6]，组织医生学习ICD-10、ICD-9-CM3基本知识和编码规则，要求他们尽量按照疾病诊断的命名和主要诊断的选择原则填写诊断。
3.2 加强病案人员的管理
病案室要定期开展科内业务学习，及时掌握病案首页信息相关的内容和知识的最新进展，提高对首页信息的分析判断能力。
病案室编码人员要养成阅读病案的习惯，挖掘疾病诊断和手术治疗的深层次信息。
同时，应增强责任心，加强自查，减少录入时的漏项和错项。
3.3 建立病案首页信息填写的反馈制度
病案室不仅是病案首页信息的录入科室，同时也是管理科室，要及时向临床医生反馈病案首页信息填写中存在的问题，对问题进行总结归纳，要求临床科室整改[7]。
3.4 重视病案信息管理
医院管理者要重视病案信息管理，将病案首页信息的填写质量纳入考核当中，病案质控医生检查病案首页填写质量，将缺陷情况定期上报医务科，由医务科酌情给予相应的处罚。
3.5 及时完善软件数据
医院应及时完善软件系统，保证HIS系统自动传输的信息准确无误。
3.6 尽快实行电子病案
电子病案的实施不仅可以杜绝临床医师在病案首页填写的漏项和不合理现象，而且还会减少录入错误。
综上所述，新病案首页的应用体现了时代发展和医疗改革的深入以及医院管理的加强，因此，临床医生应充分认识正确填写的重要性，理解好每一项病案信息的内涵，认真填写病案首页信息，使病案资料正确完整。
病案人员认真负责，完整录入病案首页，同时医院也要不断完善信息技术，尽早实现电子病案，形成一份完整、准确、有效的病案信息，统计数据才会更有价值。
[参考文献]
[1] 张蓉. 正确填写病案首页有效利用病案信息[J]. 中国病案，2011，13（6）：29.
[2] 钟慧茹. 电子病案首页中存在的问题与对策[J]. 中国现代医生，2007，4（22）：43-44.
[3] 吴韫宏，伍伟锋. 病案首页二十年三次修订之对比[J]. 中国病案，2012，13（2）：7.
[4] 张海燕. 手术分级的实施与思考[J]. 中国病案，2011，12（6）：24.
[5] 刘爱民. 关于2011版新病案首页填写说明[Z]. 北京协和医院病历书写规范和法律风险防范培训班，2012.
[6] 关国琼，杨世标. 医院统计报表数据的常见问题分析[J]. 中国病案，2011，12（11）：52.
[7] 古莲香，刘丽青. 临床医师首页填写质量问题分析[J]. 中国现代医生，2009，47（29）：109-110.。