上肢神经的显微外科解剖学

上肢神经的显微外科解剖学周围神经损伤后的修复，已有100多年的历史，但其进展效果不显著。

白Smith(1964)、Kusge(1964)首先报告使用手术显微镜缝合技术后，才有较大的发展。

数十年来外科医生使用手术放大镜以改进修复的质量，使神经修复的实验和临床工作得到较大的进展。

可是由于神经再生受许多因素影响，例如损伤类型、患者年龄、损伤水平、神经断端间的距离、损伤修复之间的时间等等，都直接影响到功能的恢复。

然而，如果能在损伤的神经干内对运动、感觉束加以区别以及准确对位，则将会得到令人满意的疗效。

遗憾的是目前还没有有效的方法去区别运动神经纤维和感觉神经纤维。

Sunderland(1945)对上肢神经束的定位进行了奠基性的研究，钟世镇等(1980)先后对正中神经、只神经和桡神经等神经干内的神经束定位进行较为深入系统的探讨，并从中得出一些运动、感觉神经束排列规律性的内容。

这些对上肢神经断裂后的缝合将会有帮助。

下面将以上肢主要神经于内神经束的定位，局部位置，易损伤的部位等加以介绍。

第一节正中神经一、概述起于臂丛(C5、8、T1)的内外侧束，在腋窝的特征是有内、外侧两个头，位置浅，夹于腋动脉前面，粗大，在上臂与肱动脉伴行于二头肌内侧沟，亦与尺神经紧邻，经肱二头肌腱内侧至肘窝，穿旋前圆肌二头之间至前臂，在腕前位置最浅，经腕管至手掌。

据Sunderland的研究，正中神经干内感觉纤维占67％，运动纤维占33％。

故感觉纤维多于运动纤维。

正中神经在腕部附近是呈前后扁平状(平桡骨茎突横径0．55cm横切面积0．10平方cm)，在前臂2／8~5/8(茎突上方6．1~15．2cm)，接近圆形(横径O．30~O．35cm，前后径0．27~0．30cm，横切面积0．07~0．072平方cm)。

在肘窝穿旋前圆肌二头之间(茎突上方15．3~21．4cm)，因受到肌的挤压，呈矢状位的扁带状(横径0．29~0．30cm，前后径0．30~O．48cm，横切面积O．07~O．11平方cm)。

肘部以上又恢复到椭圆形或接近圆形。

正中神经两个头组成情况及会合的位置变化颇多。

由通常的两头合成者占94.57％，单根正中神经者占5．43％；外侧头大于内侧头者占50％，内侧头大于外侧头者占35．46％，内外侧头等大者占14．54％。

内外侧头结合点至喙突的距离4．1cm，即所谓高位结合者占90．49％；低位型距离为11．7cm，占9．51％。

二分支(一)臂部除见有纤细小支至肱动脉外，通常无分支，偶可见旋前圆肌支。

(二)肘部肘关节支在肘关节横纹下1.0~2.0cm处分出肘关节支和旋前圆肌支，指浅屈肌支。

1．鱼际肌支即返支在神经干内合有1．3神经束，横径0．1(0．07~0．15)cm，支配短屈肌、拇短展肌以及拇对掌肌。

2．1~2蚓状肌支有25％至拇收肌。

3．指部的感觉支在正中神经手部的分支中，来自手指的感觉神经所占的比例较大，拇指桡侧支平均1．2束，横径0．13cm；第l指间隙皮支平均7．2束，横径0．20cm，第2指间隙皮支7．4束，横径O．21cm，第3指间隙皮支6．9束，横径0．18cm。

4．与尺神经的交通支。

三、神经干内主要神经束的定位1．在腕部(手桡骨茎突)呈前后扁圆形，平均22(13~34)束。

桡侧缘：鱼际肌支。

尺侧缘：第3指间隙传入纤维。

中间部：由桡侧向尺侧依次为拇指桡侧传入纤维，第1指间隙传入纤维，第2指间隙传入纤维。

2．前臂下1／4(茎突下方0．61cm)，接近椭圆形，平均束数17(11~25)束。

桡侧缘：掌皮支传入纤维。

尺侧缘：第3指间隙传入纤维。

中间部：第2、3指间隙传入纤维，鱼际肌，蚓状肌等混合束。

3．前臂中部(茎突上方12．2~15．25cm)近似圆形，平均14(8~24)束。

桡侧后外侧区：掌皮支纤维，2~3指间隙皮支纤维，鱼际肌、蚓状肌的混合束。

4．前臂上l／4(茎突上方18．3cm)，开始呈前后扁索状，平均14(8~26)束。

前部：鱼际肌支、掌皮支等的混合束。

后部：指浅屈肌支，骨间掌侧神经纤维。

5．肱骨内上髁平面：呈前后扁索状，平均16(8~26)束。

前部：指浅屈肌支及混合束。

后部：骨间掌侧神经、指浅屈肌支。

6。

上臂下l／3(内上髁上方5．08cm)，呈椭圆形，平均13(7~20束)。

前部：前臂浅组屈肌支。

后部：骨间掌侧神经远侧屈肌纤维。

中间部：混合束。

7．上臂中1／3(内上髁上方11．16cm)呈椭圆形，平均12(4~18)束。

前部：前臂浅组屈肌支。

后部：骨间掌侧神经远侧屈肌纤维。

中间部：混合纤维束。

8．上臂上1／3(内上髁上方15．24cm)呈椭圆形，平均8(3~13)束。

9．大圆肌下缘，近圆形，平均4(2~9)束。

实验研究合临床经验都显示神经损伤后，若能把运动束、感觉束准确对位缝合，功能恢复是良好的，而错缝后则功能不能恢复。

但由于神经纤维并不是始终沿着某一神经束行走，而是在束间互相穿插移行，呈丛状反复交织，使神经束的大小、数目和位置不断发生变化，从而增加了神经束局部定位的复杂性。

这就为运动、感觉纤维准确对位续接带来技术上的困难。

鉴于在功能恢复的要求中，特别重视运动功能的恢复，为此，明确重要的运动束、运动束组和以运动纤维为主的混合束组局部定位关系，在神经缝合中是有意义的。

从上述解剖资料表明，正中神经干内主要运动束的走行，还是有一定规律性可循。

例如鱼际肌支由婉前向近端的走向，先在正中神经干纤维的桡侧或桡侧缘前方，在上行过程中由桡侧缘转向后外方，并与邻近的感觉束混合，然后由后外转至后方。

到了肘关节下方，由于有前臂浅组屈肌的运动束从后方及前缘加入，混合鱼际肌支的纤束的位置，保持在神经干中央部分的位置上行，最后绝大多数加入内侧头。

明显可见由下而上呈外旋方向移动的规律性，将有助于手术中灵活应用。

前臂浅组屈服和骨间神经的神经束，从肘窝到前臂上陆续发出，在矢状位的扁带状中，这束分居前、后部。

后部较大，约占神经干后端l／4；前部较小，约居前端的1/5。

与正中神经终末支有关的混合束，填充在中间部，在上行过程中位于前、后部的运动纤维逐渐与邻近感觉束混合，但在前、后部仍是以运动纤维为主的混合束，手术时可加以利用：四、神经于易触摸，易受压损伤的部位和麻醉阻滞点(一)在上臂1．正中神经与肱血管共同行于二头肌内侧沟，位置浅，易受切割伤，止血。

带压迫时间较长；当控制出血钳夹或结扎肱动脉时，误将正中神经夹于其中等。

2．腋动脉或肱动脉瘤的局部压迫。

3．肱骨在三角肌止端以下的骨折，近端由于胸大肌向内侧牵拉而损伤正中神经。

(二)在肘部1．肱骨髁上骨折，锐利的骨片可造成对正中神经的牵拉、压缩、划破甚至断裂。

肘关节后脱位也可对正中神经产生牵拉损伤。

2．肱骨下端异常的髁上棘和髁上韧带，正中神经可伴肱动脉先向后行绕过骨纤维性孔，再行回到肘部前方，这样神经易受磨擦损伤。

3．正中神经在肘窝下方，经旋前圆肌两头之间，直接经过指浅屈肌腱弓下方，在少数情况下，腱弓可限制和压迫正中神经而引起骨间前神经炎，导致拇长屈肌和指深屈肌食指的麻痹。

4．在肘窝二头肌腱内侧，在肱动脉的内侧能摸到肿大的正中神经。

(三)在腕部1．正中神经在腕上方位置最浅，位于指浅屈肌与桡侧腕屈肌腱之间，掌长肌腱深面略偏桡侧，易受切割损伤。

手术中要鉴别正中神经与掌长肌腱。

神经的特点是：呈扁圆状，色泽粉红，且有血管。

掌长肌腱扁而薄，色亮白，无明显的滋养血管，位置浅且居中。

2．腕管正中神经经腕管至手掌，由于腕管是缺乏伸展性的骨纤维性隧道。

如月骨脱位，舟骨骨折，腕横韧带肥厚，肥大性腕关节炎，脂肪瘤等，都会改变腕管正常的形态，而产生正中神经受压的腕管综合征。

3．一般可供麻醉阻滞的解剖部位(1)前臂中下1／3，桡尺骨连线中点垂直插入。

(2)屈腕，在腕横韧带近侧端，桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，相当于尺骨茎突的水平线和腕前二横纹之上垂直插入。

五、神经损伤后有关体征的解剖学正中神经有运动纤维、感觉纤维和交感神经纤维，所以损伤后必然会出现运动、感觉和血管舒缩及营养障碍。

由于正中神经行程远，故损伤后的功能障碍与损伤的平面、程度而有所不同。

(一)高位损伤如在上臂或肘窝处。

由于旋前肌群受累，前臂旋前受限制，但由于桡神经支配的肱桡肌的作用在上肢屈曲位时，前臂尚可轻度旋前。

屈腕功能减弱，但由于受尺神经支配的尺侧屈肌的代偿作用，屈腕功能尚能部分保存，但屈腕向尺侧偏斜，此乃由于尺侧腕屈肌牵引所致。

屈拇指、食指、鱼际肌功能的丧失。

由于正中神经对拇指屈、对掌等功能有特别重要的意义，因此拇指不能屈曲，与其他指接触的对掌动作也有困难，不能握物，5．内上髁平面呈矢状位扁带状，平均5(2~9)束，横切面积0．086cm2。

后部：尺侧屈腕肌近侧支：横径0．07cm，平均1．8束，茎突上方21．42cm至内上髁上方5．08cm处分出，内上髁上方5．08cm混合，可分离长度4．1cm。

尺侧屈腕肌运动支，指深屈肌支。

6．上臂下1／3(内上髁上方5．08cm)呈卵圆形，平均10(3~14)束，横切面积0．08cm2。

尺侧偏后：肘关节支，横径0．02cm，平均1．0束，内上髁上方5．08~10．04cm分出，内上髁上方15．24~20．29cm 混合。

桡侧、中间、混合束。

7．上臂中1／3(内上髁上方10．16cm)呈卵圆形，平均9束(4~18)，横切面积0．077cm2。

肘关节支居尺侧偏后，其他同前。

8．上臂上1／3(内上髁上方17．78cm)大圆肌下缘，均为混合束。

四、神经干易触摸、易受压损伤和麻醉阻滞的部位(一)在臂部中点尺神经穿内侧肌间隔至后方。

由于内侧肌间隔上方薄弱狭窄，下端强韧宽阔。

为了需要，欲使尺神经移位内上髁前方时，必须尽可能向上游离尺神经，使该神经全部皆居于肌间隔的前方，避免使神经跨过坚固的隔的边缘而受到磨损和压迫。

(二)在肘部尺神经位于尺神经沟，位置浅，是尺神经触摸的理想部位，也是尺神经最易损伤的位置。

内上髁骨折、内侧髁骨折、肘关节炎及肘关节后脱位等，都可受到牵累。

所谓肘管综合征，是指尺神经经过肘管，由于神经浅面有尺侧腕屈肌二分之间的腱膜所固定，据知屈肘关节时，神经浅面的腱膜被拉紧，每屈45。

腱膜被拉长0．5cm(即腱膜的肱，尺骨附着加大0．5cm)，屈135。

时，腱膜可延长40％。

肘关节炎症，骨增生、尺侧副韧带增厚等，均使狭窄的肘管神经压迫而引起症状。

尺神经在尺神经沟也是神经阻滞的理想位置。

通常在屈肘90。

模到鹰嘴与内上髁之间的尺神经即可注射。

(三)在腕部尺神经仅有深筋膜所掩盖。

切割伤易受损害，深支通过浅腕管或尺管，它是由豌豆骨、豆钩韧带及腕掌侧韧带三者围成骨纤维管，尺动静脉位于其前外。

约有60％的尺动脉深支斜跨尺神经浅面，但临床上出现尺管受压的比例少。

据Clark(1979)对561例上肢纤维管减压术的统计，腕部尺神经受压的仅占3％。