青岛职业健康检查机构资质

青岛市职业健康检查机构资质

申请表

申请机构名称：

（公章）

填表日期：年月日

青岛市卫生和计划生育委员会制

填表说明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。

三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

四、凡文字后前、后有□者，请在与申请内容相符的方框中打“√”。

五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。

六、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。

七、申请项目：按《职业健康监护管理办法》填写，并在附表拟申请项目旁打“√”。

八、本申请表一式两份，交卫生厅一站式受理大厅。

九、呈报申请表时，须提交下列材料：

（1）法人资格证明材料（复印件）；

（2）《医疗机构执业许可证》（复印件）；

（3）申请单位简介（初申请）；

（4）职业健康检查工作总结（续展）；

（5）专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书（复印件）；（6）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料；

（7）完成的职业健康检查报告2份（续展）；

（8）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模拟报告）；

（9）《职业健康检查资质证书》原件（续展）

（10）职业卫生技术服务承诺书。

十、申报材料要求：

（1）申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。

（2）申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。

（3）申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。

（4）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。

经办人（委托代理人）证明

委托人：

经办人（被委托人）：

联系电话（手机）：

（委托）办理事项：

年月日

职业健康检查机构技术人员基本情况一览表

＊：卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号

职业健康检查机构仪器、设备清单

职业健康检查项目分类表

职业健康检查检验项目登记