医院手卫生检查记录表

医院手卫生检查记录表科室：科室签收：检查日期：年月日

一、洗手设施：

1、地点：

2、洗手设施周边清洁状况：清洁□有污垢□

3、水龙头洁净度：清洁□有污垢□

4、水龙头开关：手触式□非手触式□

5、水龙头滤网的处理：被提问者：

方法：拆下后自来水冲洗□用含氯消毒剂浸泡□未作任何处理□

处理频率：每天□每周□每月□其它□

6、肥皂：固体□液体□

7、皂液瓶的处理：被提问者：

方法：自来水冲洗□用含氯消毒剂浸泡□未作任何处理□

处理频率：每次添加皂液前□偶尔添加皂液前□

8、皂液的添加方式：用完后添加□随用随加□

9、皂液瓶内的洁净度：清洁□有污垢□

10、干手设施：擦手纸□干手机□擦手大毛巾□擦手小毛巾□

11、毛巾的洁净度：清洁□有污垢□

12、毛巾的放置方式：悬挂□靠墙挂□靠柜子挂□其它□

13、毛巾的更换频率：每半天□每天□每周□其它□

二、洗手评价：

观察方式：暗中观察□考核洗手□

洗手者姓名：

职业类型：医师□护士□实习医师□实习护士□检验人员□

药师□放射人员□清洁工□护工□其他□

洗手已顾及的部位：掌心□手背□指甲□指尖□指腹□

指缝□指关节□大姆指□手腕□

洗手者指甲是否过长：剪短指甲与手指的长度平齐□手指指甲过长□

洗手耗时：

检查人员：

医院感染管理科