卫生监督协管信息报告登记表3

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卫生监督协管报表模板

卫生监督协管报表模板附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

附表2卫生监督协管服务巡查登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队年度：2013-9-30注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

附表1卫生监督协管服务信息报告登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

（按照信息类别分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，三次巡查分页填写、存档）（按照巡查内容分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：社区卫生室填表日期：2014年月日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

卫生监督协管巡查登记、报告规范范本

卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
2012年 1 月份
2
3个村（XX村XX、XX村XX、XX 村XX）供管水人员未持有健康证。

3
职业病
危害无
2012.2.
3
XXX
3
4
饮用水卫生安全
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
5
6
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内
7
容）。

非法行医（采供血）
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
8
9
10
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校卫生
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
11
12
13
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

14。

卫生监督协管巡查登记、报告规范范本

附件1
卫生监督协管信息报告登记表
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

饮用水卫生安全附表2
卫生监督协管巡查登记表
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

非法行医（采供血）
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校卫生
附表2
卫生监督协管巡查登记表
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

卫生监督协管各种表格模板

附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息容：注明发现问题（隐患）的地点、容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。

无现象实行零报告。

附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。

备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等容）。

学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。

2. 许可项目统一规为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。

3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
非法行医摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
非法采供血摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
职业病摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日。

乡镇医院卫生监督协管表格样本,内容全面参考性强,全国通用,饮水供水2012.7

卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：德新镇中心卫生院填表日期：2012年 7月 31日序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人本月零报告注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

卫生监督协管服务巡查登记表机构名称德新镇中心卫生院年度：2012.7.31序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注颜德辉1 新场村菜苗农村供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘大勇2 新场村高坎子饮用供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.28刘大勇3 新场村下庄饮用供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.28刘大勇4 新场村新庄饮用供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.27刘大勇5 新场街上饮用供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.28刘大勇6 新场村大寨湾农村供水简易式供水（泉水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.27刘大勇7 新场村黄桥边饮用供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘大勇8 新场村鲍家庄农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.28注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

卫生监督协管服务巡查登记表机构名称德新镇中心卫生院年度：2012.7.31序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注刘红9 新场村沙冲农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红10 新场村余家庄农村供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红11 新场村老沙坝农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红12 新场村硝洞农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红13 新场村绿豆坪农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红14 新场村县煤厂供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29何芳15 德新村牛宝寨农村供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.27何芳16 德新村阴寨农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.27注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

卫生监督协管相应表格

邯郸市卫生监督协管考核评分标准被考核人：________________ 考核人员: __________________ 考核时间：______________ 考核得分： _____________注：考核结果得分多少分为四个类别： A 优秀（90-100 分）、B 合格（80-89 ）分、C 基本合格（60-79 分）、D 不合格（60 分以下）情况属实按前两种程序处理建立工作档案，上报监督信息卫生监督协管室工作流程图/ \接到群众投诉、举报发现轻微违法事实的发现较重违法事实的附件1协管服务过程需填写的表格、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表注：①类别：食品（餐饮、加工、流通）、职业、放射、公共场所（宾馆、理发店等）、饮用水、学校、医疗机构（采供血）。

二、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表机构名称:注：①信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

三、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表机构名称年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。

四、卫生监督协管服务（宣传教育、咨询、指导）记录表存档材料附后：书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料表1.可疑职业病患者登记与报告记录表有无； 3,警示标识 : 有无无无有无职业病危害企业摸底调查记录表一、基本情况企业名称 _____________________________________ 邮_ 政编码 ___________ 注册类型 ________________ 企业规模 ____________ 行业分类 _____________ 企业注册地址 ______________________ 工作场所地址 ____________________ 法定代表人 /负责人 _____________ 联系人 ___________ 联系电话 __________ 主要产品的名称和产量 _________________________ 年总产值 : _______ 万元存在的主要职业病危害因素名称 : _______________________________________ 现有职工总数 : _________________________ 现有职业病人数 : ____________ 接触职业病危害因素人数 : __________ 接触职业病危害因素女工人数 :_______二、机构或组织、人员设置情况1、是否设置或指定职业病防治管理机构：是否2、有无配备职业卫生专业人员数 :有（专职人；兼职人）无三、职业病危害项目申报情况：已申报（回执编号 _________ ）未申报四、建设项目职业卫生审查情况 1、《职业病防治法》实施后，有无建设项目 : 有（新建、扩建、改建、技改、技引）无2、建设项目有无经过卫生行政部门职业卫生审查批准 : 有（职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案）无五、职业病危害告知情况1、合同告知有无；2、上岗前培训六、职业病危害防护措施情况1、有无配置职业病防护设备有2、有无配置应急救援设备有3、有无提供个人使用的职业病防护用品七、职业健康监护情况1、有无组织接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查有（上岗前、在岗期间、离岗时）无2、上岗前职业健康检查：应检 _____ ，实检_____ 人；检出职业禁忌证_____ 人。

卫生监督协管表格模板

可疑职业病患者登记与报告记录表职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称：地址：经济性质：XX市卫生局卫生监督所年月日医疗机构从业人员情况登记表监督检查情况登记表医疗机构消毒效果监测情况登记表医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称：地址:经济性质:XX市卫生局卫生监督所印制变更登记监督检查情况记录从业人员卫生知识培训及健康检查情况公共用具监测登记表卫生监测登记表卫生行政处罚情况登记表XX市生活饮用水协管档案册单位名称（盖章）：地址：建档单位：建档时间：水质监测结果登记表制水单位基本情况调查表制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况学校卫生监督协管档案册单位名称（盖章）：地址:建档单位：建档时间：（五）、厕所卫生监督巡查厕所座；男座；女座学校突发公共卫生事件卫生监督巡查学校平面示意图医疗机构基本情况登记表公共场所经营单位基本情况调查表卫生监督协管信息报告登记表注:1。

信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2。

信息内容：注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述.卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查登记表单位名称法定代表人/负责人经营地址联系电话经营项目卫生许可证号1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□4、旅店业应有消毒间及消毒措施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应设有消毒措施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾，围布要清洁、要经常清洗，物品分类存放是□否□应配有皮肤传染病顾客专的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内是□否□7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□应设有更衣室、沐浴等房间,地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□游泳和浸脚池及时消毒投药,消毒效果监测并有记录是□否□沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名: 卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。

卫生监督协管各种表格正式版

卫生监督协管各种表格正式版附件1卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。

无违法现象实行零报告。

附件2卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度监督机构或帮助整改等内容）。

学校基本摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：集中供水单位摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日公共场所摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。

3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

医疗机构摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日非法行医摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日非法采供血摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日职业病摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日卫生监督医疗现场巡查记录表编号：被监督人法定代表人／负责人地址联系卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业许可证》。

□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。

□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。

□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。

□6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。

□7. 未建立消毒产品进货验收制度。

□8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。

□9.未建立门诊日志、处方。

未发现以上问题。

陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。

卫生监督协管各种表格

卫生监督协管各种表格 Prepared on 22 November 2020
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
注：1、信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。

无违法现象实行零报告。

附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。

备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
集中供水单位摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日
公共场所摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日
填表说明：1.单位名称、地址均应填全称。

2.许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。

3.量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日。

卫生监督协管各种表格9

附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
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注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。

无违法现象实行零报告。

附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
精选word范本！
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。

备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
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集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
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公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
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填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。

2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。

3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
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非法行医摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
非法采供血摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
职业病摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
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