手术室医院感染风险评估表(参考资料)
手术室医院感染风险评估表完整
手术室医院感染风险评估表完整XXXAssessment Date: July 16.2021Assessed Department: XXXXXX:1.n of patient's skin2.XXX。
nose。
and hands3.Blood sugar control4.Hand hygiene5.Management of perative tics6.Operating room environmental cleaning and maintenance7.Age (elderly。
75 years or newborns。
etc.)8.XXX ns9.Aseptic XXX10.Surgical instruments and items11.Surgical time and n12.XXX site13.XXX14.Management of medical waste15.XXX。
XXX。
and use of ventilator16.n maintenance (aseptic technique。
changing dressings。
maintaining cleanliness)17.XXX drug-resistant bacteria18.Diseases (cancer。
blood diseases。
n。
immunodeficiency)19.Treatment (dialysis。
immunosuppressants。
hormones。
XXX。
XXX)Risk Assessment:Probability of Risk Occurrence:High: 2Medium: 1XXX: 3XXX Risk Occurrence:High: 2Medium: 1XXX: 6XXX:ScorePreparedness after Risk Occurrence:Good: 1General: 2Poor: 3XXX Control Measures:XXX1.XXX2.Improve hand XXX complianceMeasures1.XXX2.XXX maintenance3.XXX tics4.Pay n to XXX monitor the air and surface UV intensity of the operating room5.Strictly XXX6.XXX7.XXX hygiene management team。
手术室医院感染风险评估表
感染管理科
识的教育；
护理部
（2）加强手术室环境保洁与日常维护；
医务科
面等
（3）提咼合理使用抗生素的水平；
（4）重视医院环境保护，对手术室空气、紫外线强度、物 定期进行监测。
（5）严格实施隔离措施；
（6）切实遵守无菌技术操作规程；
手术室负责人
总务科
2、提咼手卫生依从性
耐药菌定植或感染病人诊疗隔离措施
V
V
4
V
2
8
疾病（癌症、血液病、营养不良、免疫 功能低下）
V
V
9
V
1
9
治疗（透析、免疫抑制剂、激素、放疗、 化疗）
V
V
9
V
1
9
注：PRN18风险水平定为高，9<PRN18风险水平定为中，PRN9风险水平定为低降低危险因素的措施
任务
采取措施
负责人员及部门
1、降低医院感染发生率
3
27
> 龄 高z(\龄
V
V
3
V
2
6
V
V
4
V
2
8
无菌技术操作
V
V
3
V
2
6
手术器械及物品
V
V
3
V
3
9
手术时间、保温
V
V
4
V
2
8
手术部位异物植入
V
V
3
V
2
6
泌尿道插管
V
V
6
Vห้องสมุดไป่ตู้
1
6
医疗废物的管理
医院感染风险评估表
手术或侵入性操作增加感染风险。
住院时间
住院时间越长，感染风险越高。
免疫功能
免疫功能低下增加感染风险。
诊疗操作风险指标
诊疗操作流程
不规范的诊疗操作流程可能增 加感染风险。
器械消毒灭菌
器械消毒灭菌不彻底可能增加感 染风险。
药品使用
不合理的药品使用可能增加感染风 险。
医院管理风险指标
01
VS
患者和医务人员对医院感染控制的 满意度较高，说明医院在这方面做 得比较好。
05
改进措施及建议
针对感染风险因素的建议
减少病人住院时间
住院时间越长，感染风险越高，因此应尽可能缩短病人的住院时 间，减少交叉感染的机会。
强化病人教育
教育病人正确的卫生习惯，如勤洗手、戴口罩等，以降低病人自 身感染的风险。
加强感染控制工作的建议
完善感染控制制度
建立完善的感染控制制度，确保所有工作人员都遵守规定，减 少交叉感染的风险。
加强培训和教育
对医务人员进行定期的感染控制培训和教育，提高他们的防护 意识和操作技能。
建立监督机制
建立有效的监督机制，定期对医院的感染控制工作进行检查和 评估，及时发现并纠正问题。
06
病人感染发生的可能性中等， 需要加强消毒隔离措施。
低风险
病人感染发生的可能性较低， 需要常规消毒隔离措施。
04
评估结果及分析
总体评估结果
经过对医院的设施、人员、操 作和管理等方面的综合评估， 该医院的感染风险总体上处于 较低水平。
评估中发现，医院的感染控制 措施较为完善，且得到了有效 执行。
医院在对待特殊感染病人方面 采取了更加严格的防控措施， 有效降低了交叉感染的风险。
手术室医院感染风险评估表
手术室医院感染风险评估表评估日期：x年x月x日评估者： xxx 科室负责人：xxx手术室降低危险因素的措施1.研究对象 xxxxxx医院x级x等综合性教学医院手术室。
2.医院感染管理风险识别采用专家头脑风暴调查法进行医院感染管理风险识别，分别按照管理指标、过程指标和结果指标对科室各个环节、流程进行风险识别。
3.风险指标的确定分别从管理、过程及结果三方面进行识别。
管理风险指标包括医院感染管理规章制度与流程不健全、医院感染管理制度落实不全、感染控制知识缺乏；过程风险指标包括缺乏手卫生、手卫生方法不规范、使用呼吸机、中心静脉导管和导尿管；结果风险指标包括：发生医院感染、MDRO医院感染、呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）。
4.风险指标的赋值对风险指标分别从“发生可能性、后果严重性、当前管理体系完整性”三方面进行分析并赋值。
管理指标为定性指标，由该科室的感染管理兼职人员根据平时了解的情况对风险发生可能性进行赋值。
过程指标以x年全院水平或划分不同范围等级进行赋值。
后果严重程度采取业内资深专家咨询的方式赋值。
当前管理体系完整性根据临床科室实际情况由感染管理兼职人员进行赋值。
5.确定风险指标的权重系数采取文献检索及本领域资深专家咨询的方式，分别对风险指标根据其涉及范围、重要性和影响力的综合作用赋予相应的权重系数，即综合作用从高到低分别赋予1.0、0.8、0.6、0.4和0.2的权重系数。
6.风险值的计算将科室的每一项风险指标，按照“发生可能性、后果严重程度、当前管理体系完整性”赋值的和，再乘上权重系数，最后得分即为该风险指标的风险分值，分值越高，说明医院感染风险越大。
7.统计分析将科室各项风险值进行百分位数统计分析，百分位风险等级划分为：<10百分位为极低风险、10-25百分位为低风险、25-<50百分位为中低风险、50百分位为中风险、51-75百分位为中高风险、75-90百分位为高风险、>90百分位为极高风险。
手术室医院感染风险评估表
围手术期抗菌药物管理
手术室环境保洁与维护
年龄（高龄>75岁或新生儿等）
疾病（癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下）
污染或污秽的手术切口
无菌技术操作
手术器械及物品
手术时间
手术部位异物植入
保温
中心静脉插管
泌尿道插管
使用呼吸机
气管插管
气管切开
切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）
注：RPN≥18风险水平评定为高，9≤RPN＜18风险水平评定为中，RPN＜9风险水平评定为低。
手术室医院感染风险评估表
风险事件：手术部位医院感染评估日期：年月日评估科室：感染管理科
风险因素
风险发生的可能性（P）
如果发生，潜在的严重性（S）
如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）
风险优先系数（RPN）
风险
水平
高
中
低高中低高 Nhomakorabea中
低
3
2
1
3
2
1
3
2
1
患者皮肤准备
手术人员口、鼻、手携带病原微生物
血糖控制
风险评估表(手术室)
2、可能造成的后果 严重→轻微 4分→1分
3、应急处理能力 差→好 4分→1分
高→低 4分→1分
得分 （1×2 ×3）
环境布局
物品管理
层流手术室维护
医务人员管理
患者管理
1、发生的可能性 风险项目
接台手术和手术结束后手术间清洁消毒 不到位 腔镜器械清洗不规范 器械包装不规范 灭菌器监测不到位 终末处理不及时 手术结束后废物未按要求及时处理 废物分类不正确 废物保存未密封 喉镜清洁消毒不符合要求 麻醉呼吸机管路未一人一用 麻醉呼吸机清洁消毒不到位 麻醉一次性耗材管理不规范
手术室医院感染风险评估表
1、发生的可能性 风险项目
环境不整洁，布局分区不合理 工作人员、病人通道设置不合理 人流、物流通道设置不合理 未执行5“S”管理，库房凌乱 一次性使用医疗用品摆放不符合要求 无菌物品存放不符合要求 麻醉物品库房管理不符合要求 手术间内物品放置不合理 接送病人车辆用后未清洁消毒，接送特 殊感染患者未使用专用车辆 与病人接触的用品，如床单、被套没有 一人一换 手术间温湿度不符合要求 回风口不清洁，有灰尘 净化设备维护不到位 人员进出频繁，手术间门不保持常闭 接台时间短，自净时间不够 个人防护用品使用不正确 着装不规范，进入手术间不穿专用衣裤 和鞋，出手术室不换外出衣裤和鞋 医护患呼吸道疾患或皮肤感染参加手术 参加手术者过多，或参观人员过多 不遵循无菌操作规范 发生职业暴露后处理方法不正确，不按 流程上报 未开展术前血糖监测 手术预防性使用抗菌药物不符合要求 没有术中预防低体温的措施 手术备皮理念不正确 感染患者手术没有按要求执行
2、可能造成的后果 严重→轻微 4分→1分
3、应急处理能力 差→好 4分→1分
高→低 4分→1分
医院感染风险评估表格范例
医院感染风险评估表（合用于病房、ICU）医院感染监测抗菌药物病区管理评估科室：评估内容发散感得病例确诊后24小时以内上报类切口味染及特别感染实时上报呼吸机有关肺炎感染实时上报道管有关血流感染实时上报导尿管有关尿路感染实时上报掌握医院感染暴发报告流程和处理方案科室有医院感染监测统计反应资料科室存在问题实时剖析，有改良举措、追踪检查记录洁净切口手术切口种类正确填写掌握本科抗菌药物专项整顿目标，并履行围术期抗菌药物给药机遇、品种及疗程切合抗菌药物使用原则使用抗菌药物治疗前行病原菌送检，依据药敏实时调整敏感抗菌药感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室布置病室准时通风换气，保持整齐、无异味晨间护理使用一次性扫床巾，一床一套一荒弃擦抹床头桌毛巾一人一桌一巾患者被服衣物每周改换一次，污染时随时改换；换下污衣被服密闭寄存，禁止在走廊盘点病人出院、转科或死亡后，床单元一定进行终末消毒有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，处理方法正确患者在住院时期发现急性传得病时，立刻采纳相应的隔绝举措MRSA等多重耐药菌感染或携带者，单间隔绝或同类同评估时间：评估存在风险院感办督导结果能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否无菌技术房间布置能否洁净工具表记清楚、分区使用，分类搁置能否病区环境保持洁净、无异味；保洁人员洁净实时、流程规范能否空调通风口保持洁净能否办公地区：台面、电脑、电话、病历夹、物流桶等高频接触物体表面洁净消毒规范能否科室陪护管理、探视制度落实到位能否病人呼吸道管理规范能否皮肤消毒方法正确能否血、痰、尿培育标本采集方法正确能否无菌操作规范能否换药操作规范能否伤口敷料洁净、干燥、无渗液能否呼吸机有关肺炎感染防控举措落实到位能否导管有关血流感染防控举措落实到位能否导管有关尿路感染防控举措落实到位能否消毒按要求寄存能否药械有效期内使用，依照先进先出原则能否及一使用医院一致招标采买的医疗用品能否次性一次性医疗用品禁止重复使用能否物件一次性物件和消毒药械按要求使用规范能否管理消毒剂寄存、使用规范能否无菌物件与非无菌物件分开搁置；灭菌物件包装严实，换药有灭菌指示表记能否室、抽出的药液、开启的无菌液体、各样溶媒注明开启时间，治疗有效期内使用能否室消毒液注明开启时间，有效期内使用能否管理换药室、治疗室分区使用规范能否治疗车及物件搁置、使用规范能否配置消毒剂方法正确，监测有记录能否消毒紫外线灯、空气消毒机洁净、监测有记录能否氧气、雾化及呼吸机装置消毒、保留、使用规范能否隔绝监护仪、输液泵、血压计、听诊器、体温计等重复使用的医疗器材消毒、保留、使用规范能否装备一次性包装手洁净剂、干手纸（巾）、手消剂等随手可及能否手卫要点科室布置非接触式水龙头能否生洗手池高矮适合，能防备洗手水溅出，洗手池圆滑无死管理角，每天洁净、消毒；有洗手流程图能否医务人员不留长指甲、戴戒指、涂指甲油能否医务人员七步洗手方法正确，允从性达标能否使用本院一致带有警告表记的医疗废物袋、锐器盒能否医疗废物的分类采集正确能否医疗废物3/4满封扎，填写粘贴医疗废物标签能否医疗废物管理重生儿管理医疗废物包装袋表面面被感染性废物污染时，对被污染处进行消毒办理或增添一层包装能否损害性废物采集、寄存正确能否隔绝的传得病病人或许疑似传得病病人产生的医疗废物应该使用双层包装物，并实时密封能否医疗废物桶每周洁净、消毒一次，遇有污染随洁净消毒能否《医疗废物移交登记本》记录正确、实时、完好能否护理婴儿前、换尿布后要洗手，护理次序应先护理正常重生儿，后护理隔绝重生儿能否使用后的奶嘴，奶瓶洁净灭菌能否蓝光箱,暖箱每天洁净消毒，改换湿化液；用后终末消毒能否重生儿使用的被服、衣物每天改换，污染后实时改换能否重生儿洗浴用物选择压力蒸汽灭菌；淋浴一人一巾一垫；洗浴次序：早产儿--非感染性疾病患儿----感染性疾病患儿能否重生儿口腔、脐部、皮肤、会阴部保持洁净；无鹅口疮、皮肤无疱疹、无尿布性皮炎发生能否产妇喂奶前要洗手，洁净乳头；产妇在传得病急性期，应暂停哺乳能否科室进行多重耐药菌感染控制培训并记录能否科室进行手卫生知识培训并记录能否科室进行职业防备培训并记录能否科室进行医疗废物管理培训并记录能否培训科室进行陪护、病人预防院感发生的培训能否科室进行流行病或新式传得病防控知识培训并记录能否科室进行抗菌药物培训并记录能否科室参加医院感染管理科培训，参训率90%以上能否多重耐药菌风险评估――附表1专项职业防备风险评估---附表2环境保洁风险评估—附表3其余备注：1、各科室感控小组每个月进行院感风险评估，评估表中所列项目，若科室不波及可不需评估；科室存在的风险项目，若评估表中未波及到，可在其余栏内填写。
(完整版)医院感染风险评估表
医院感染风险评估表（适用于病房）评估科室：评估时间：
备注：
1、各科室感控小组每月进行院感风险评估，评估表中所列项目，若科室不涉及可不需评估；
科室存在的风险项目，若评估表中未涉及到，可在其他栏内填写。
2、同样的风险项目连续两次以上，需要组织讨论，制定改进计划；医院感染管理科负责督导检查。
3、风险评估表需要科主任、护士长、感控医生、感控护士签名后，纸质版一式两份，一份上交医院感染管理科，一份科室存档。
感控小组签名/时间：
院感办签名/时间:
附表1：医院感染风险评估表－－多重耐药菌
附表2：医院感染风险评估表一一职业防护
附表3：医院感染风险评估表－环境保洁。
手术部位感染风险评估表(最新整理)
XXX医院感染风险评估表使用说明为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，感染管理科设计了各临床医技科室医院感染风险管理相关表格，并获得感染管理委员会委员修订审核通过。
现就如何使用各风险评估表及其附件说明如下：1.科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的3人以上。
2. 评估小组成员根据科室自身实际情况，针对‘表一’内所列“待评估的高危因素”逐一打分。
3. 风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。
4. 风险的严重性（S）：主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。
5. 风险的可测性（D）：分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。
6. 风险优先系数（RPN）的计算：风险优先系数（RPN）=风险发生可能性（P）×风险发生的严重性（S）×风险的可测性（D）。
7. 风险水平：RPN≥18风险水平评定为高；9≤RPN＜18风险水平评定为中；RPN＜9风险水平评定为低。
8. 系数越大、风险水平越高，即成为需要优先解决的医院感染风险因素。
科室需要根据评估结果，针对风险水平高的因素制定相应的风险管理措施，并填写表二。
（措施可参考附件：常见医院感染高危因素干预措施）9. 科室制定风险管理措施后需要对措施的落实情况进行自查，并填写表三。
10. 本评估表一式2份，一份交感染管理科，一份科室留存。
11. 本评估表在评估结束后立即上交感染管理科。
表一：XXX医院感染风险评估表（手术部位感染）注：RPN≥18风险水平评定为高；9≤RPN＜18风险水平评定为中；RPN＜9风险水平评定为低感染管理科制表表二：医院感染高风险因素的风险管理措施：表三：医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表日期执行情况整改措施科室自查人员感控督查人员评估科室：评估小组成员签名：评估日期：年月日感染管理科签收人：签收日期：年月日附件XXX医院感染高危因素的风险管理推荐措施风险采取措施1．科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒及干手设施等）2．科室内部指定专人考核手卫生3．宣传手卫生相关知识、制度、措施4．每月进行手卫生督查及整改1．科内举办多重耐药菌防控知识培训2．加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌多重耐药菌3．评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性4．每月进行自评、整改1．落实手术部位相关感染的SOP 2．科室学习、培训、考核相关知识3．做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等手术部位感染（SSI ）4．每月对措施施行情况自查并反馈1．按VAP 、UTI 、CRBSI 的SOP 实施2．对科室组织学习培训、考核相关知识3．针对风险评估因素，每天监测评估VAP 、UTI 、CRBS I 相关感染4．每周、每月、每季对ICU 进行该项目的实施情况督查并反馈1．提高医务人员医院感染的防范意识2．严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离3．重视手卫生4．合理用药新生儿相关感染5．减少侵入性操作1．每月科室必须自查符合规范要求2．每季度接受院感染科检查，加强整改医疗废物处置3．科室应加强培训，持续质量改进1．自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标2．了解本科室前五位病原菌3．加强院感相关知识的培训及宣教标本送检4．在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进1．所有一次性物品须从资产管理部库房领取2．每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范3．库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上，离地≥20cm，离墙≥5cm，离天花板≥50cm。
医院感染控制风险评估(手术室)
100%
1.手术中始终坚持无菌操作原则
2.手套破损时立即更换
3.建立一个无菌区，无菌区内所有物品都必须是灭菌的，如稍有怀疑应立即更换
4.器械护士应做好手术台上的无菌操作监督
5.无菌手术衣的无菌范围仅限于前身肩平面以下，腰平面以上及袖子，其他部位视为有菌区。
3
目的
项目
执行措施
资料来源
6.手术器械包括植入物科学合理的消毒、灭菌，按照合适的操作规程按时送达。
7.注意术中保温。
8.使用无粉手套。
9.重视无创操作，手术过程中注意无菌操作及对切口的保护，切开皮肤后在分离皮下脂肪等组织时尽量减少刀功率或不用电刀，逐层仔细缝合，消灭死腔，手术结束后止血彻底，通畅引流。
10.手术过程中动作应轻柔连贯，避免粗暴操作
中医院医院感染控制风险评估
手术室
1
风险事件
风险性评估
评价
积分
E备程度
准备积分
风险优先级
风险发4
三的可能性
X
风险发生的严重性
需要准备
X
住备完耳
高
中
低
无
很高
高
中
低
无
高
中
低
高
中
低
3
2
1
O
4
3
2
1
O
3
2
1
1
2
3
患者皮肤准备
医务人员的着装
层流手术室的维护
手卫生பைடு நூலகம்
医务人员针刺伤
医务人员的职业暴露
切口感染的预防
一次性医疗用品的管理
监测
每季度抽检不定期检查
手术室医院感染风险评估表6-5
疾病(癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下)
治疗（透析、免疫抑制剂、激素、放疗、化疗）
污染或污秽的手术切口
手术器械及物品
手术时间
手术部位异物植入
保温
中心静脉插管
泌尿道插管
医疗废物管理
使用呼吸机
气管切开、气管插管
切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）
所需要准备程度：
等级
≤2
低
≤3
低
3～5
适中
4～8
适中
≥6
高
≥9
高
注意：所有需要准备应对的感染危险度评估得分应≦4分，如果≧6分需有改进措施
手术室医院感染风险评估表
降低危险因素的措施
任务
采取措施
负责人员、部门
1、降低医院感染发生率
①建立健全医院感染管理体系，加强医院感染相关知识的教育；
②加强手术室环境保洁与日常维护；
院感科
手术室负责人
手术室医院感染风险评估表
风险事件
风险性评估
评价
积分
风险发生后，准备程度
准备
积分
风险
优先
级
风险发生的可能性
×
风险发生的严重性
预防控制措施
高
中
低
高
中
低
好
一般
差
3
2
1
3
2
1
1
2
3
手卫生规范执行是否到位
患者皮肤准备不规范
患者血糖控制
围手术期预防性使用抗菌药物管理
无菌技术操作
手术室环境保洁消毒措施执行
洁净手术室新风机组清洁维护
手术室医院感染风险评估表
不遵循无菌操作规范
发生职业暴露后处理方法不正确，不按流程上报
患者管理
未开展术前血糖监测
手术预防性使用抗菌药物不符合要求
没有术中预防低温的措施
手术备皮理念不正确
感染患者手术没有按要求执行
清洁消毒
接台手术和手术结束后手术间清洁消毒不到位
器械包装不规范
终末处理不及时
灭菌器监测不到位
无菌物品存放不符合要求
麻醉物品库房管理不符合要求
手术间内物品放置不合理
接送病人车辆用后未清洁消毒，接送特殊感染患者未使用专用车辆
与病人接触的用品，如床单、被套没有一人一换
医务人员管理
个人防护用品使用不正确
着装不规范，进入手术间不穿专用衣裤和鞋，出手术室不换外出衣裤和鞋
医护患呼吸道疾病或皮肤感染参加手术
废物处理
手术结束后废物未按要求及时处理
废物分类不正确
废物保存未密封
评估人：评估日期：
备注：RPN218风险水平评定为高风险；9<RPNV18风险水平评定为中风险；RPNV9风险水平评定为低风险
手术室医院感染风险评估表
风险项目
风险发生的可能性
风险造成的严Biblioteka 性风险发生后，度及预防控彳
准备程时措施
风险优先系数(RPN)
高
中
低
高
中
低
差
一般
好
3
2
1
3
2
1
3
2
1
环境布局
环境不整洁，布局分区不合理
工作人员、病人通道设置不合理
人流、物流通道设置不合理
物品管理
未执行5"S”管理，病房凌乱
(完整版)医院感染风险评估表
评估科室：评估内容医院感染监测抗菌药物病区管理医院感染风险评估表（适用于病房）评估时间：院感评估存在办督结果风险导发散感生病例确诊后 24 小时之内上报是否I 类切口胃染及特别感染及时上报是否呼吸机相关肺炎感染及时上报是否导管相关血流感染及时上报是否导尿管相关尿路感染及时上报是否掌握医院感染暴发报告流程和办理方案是否科室有医院感染监测统计反响资料是否科室存在问题及时解析，有改进措施、追踪检查是否记录干净切口手术切口种类正确填写是否掌握本科抗菌药物专项整改目标，并执行是否围术期抗菌药物给药机会、品种及疗程吻合抗菌是否药物使用原则使用抗菌药物治疗前行病原菌送检，依照药敏及是否时调整敏感抗菌药感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室部署是否病室准时通风换气，保持齐整、无异味是否晨间护理使用一次性扫床巾，一床一套一荒弃是否擦拭床头桌毛巾一人一桌一巾是否是否患者被服衣物每周更换一次，污染时随时更换；是否换下污衣被服密闭存放，严禁在走廊清点病人出院、转科或死亡后，床单元必定进行终末是否消毒有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染是否时，办理方法正确患者在住院期间发现急性传生病时，马上采用相是否应的隔断措施MRSA等多重耐药菌感染或携带者，单间隔断或是否同类同房间部署干净工具表记清楚、分区使用，分类放置是否病区环境保持干净、无异味；保洁人员干净及是否时、流程规范空调通风口保持干净是否办公地域：台面、电脑、电话、病历夹、物流桶是否等高频接触物体表面干净消毒规范科室陪护管理、探视制度落实到位是否病人呼吸道管理规范是否皮肤消毒方法正确是否血、痰、尿培养标本收集方法正确是否无菌操作规范是否无菌技术换药操作规范是否伤口敷料干净、干燥、无渗液是否呼吸机相关肺炎感染防控措施落实到位是否导管相关血流感染防控措施落实到位是否导管相关尿路感染防控措施落实到位是否按要求存放是否消毒药械及一次性物品管理换药室、治疗室管理消毒隔断手卫生管理有效期内使用，依照先进先出原则是否使用医院一致招标采买的医疗用品是否一次性医疗用品严禁重复使用是否一次性物品和消毒药械按要求使用规范是否消毒剂存放、使用规范是否无菌物品与非无菌物品分开放置；灭菌物品包装是否严实，有灭菌指示表记抽出的药液、开启的无菌液体、各种溶媒注明开是否启时间，有效期内使用消毒液注明开启时间，有效期内使用是否换药室、治疗室分区使用规范是否治疗车及物品放置、使用规范是否配置消毒剂方法正确，监测有记录是否紫外线灯、空气消毒机干净、监测有记录是否氧气、雾化及呼吸机装置消毒、保存、使用规范是否监护仪、输液泵、血压计、听诊器、体温计等重是否复使用的医疗器械消毒、保存、使用规范装备一次性包装手干净剂、干手纸（巾）、手消是否剂等随手可及重点科室部署非接触式水龙头是否洗手池高矮合适，能防范洗手水溅出，洗手池光是否滑无死角，每日干净、消毒；有洗手流程图医务人员不留长指甲、戴戒指、涂指甲油是否医务人员七步洗手方法正确，依从性达标是否使用本院一致带有警示表记的医疗废物袋、锐器是否盒医疗废物管理培训专项医疗废物的分类收集正确是否医疗废物 3/4 满封扎，填写粘贴医疗废物标签是否医疗废物包装袋表面面被感染性废物污染时，对是否被污染处进行消毒办理或增加一层包装伤害性废物收集、存放正确是否隔断的传生病病人也许疑似传生病病人产生的医是否疗废物应当使用双层包装物，并及时密封医疗废物桶每周干净、消毒一次，遇有污染随清是否洁消毒《医疗废物移交登记本》记录正确、及时、完满是否科室进行多重耐药菌感染控制培训并记录是否科室进行手卫生知识培训并记录是否科室进行职业防范培训并记录是否科室进行医疗废物管理培训并记录是否科室进行陪护、病人预防院感发生的培训是否科室进行流行病或新式传生病防控知识培训并记是否录科室进行抗菌药物培训并记录是否科室参加医院感染管理科培训，参训率90%以上是否多重耐药菌风险评估――附表 1职业防范风险评估 --- 附表 2环境保洁风险评估—附表 3其他备注：1、各科室感控小组每个月进行院感风险评估，评估表中所列项目，若科室不涉及可不需评估；科室存在的风险项目，若评估表中未涉及到，可在其他栏内填写。
手术部位感染 风险评估表
XXX医院感染风险评估表使用说明为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，感染管理科设计了各临床医技科室医院感染风险管理相关表格，并获得感染管理委员会委员修订审核通过。
现就如何使用各风险评估表及其附件说明如下：1.科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的3人以上。
2. 评估小组成员根据科室自身实际情况，针对‘表一’内所列“待评估的高危因素”逐一打分。
3. 风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。
4. 风险的严重性（S）：主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。
5. 风险的可测性（D）：分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。
6. 风险优先系数（RPN）的计算：风险优先系数（RPN）=风险发生可能性（P）×风险发生的严重性（S）×风险的可测性（D）。
7. 风险水平：RPN≥18风险水平评定为高；9≤RPN＜18风险水平评定为中；RPN＜9风险水平评定为低。
8. 系数越大、风险水平越高，即成为需要优先解决的医院感染风险因素。
科室需要根据评估结果，针对风险水平高的因素制定相应的风险管理措施，并填写表二。
（措施可参考附件：常见医院感染高危因素干预措施）9. 科室制定风险管理措施后需要对措施的落实情况进行自查，并填写表三。
10. 本评估表一式2份，一份交感染管理科，一份科室留存。
11. 本评估表在评估结束后立即上交感染管理科。
表一：XXX医院感染风险评估表（手术部位感染）注：RPN≥18风险水平评定为高；9≤RPN＜18风险水平评定为中；RPN＜9风险水平评定为低感染管理科制表表二：医院感染高风险因素的风险管理措施：表三：医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表评估科室：评估小组成员签名：评估日期：年月日感染管理科签收人：签收日期：年月日附件XXX医院感染高危因素的风险管理推荐措施。
手术室医院感染风险评估表最新版本
风险性评估
评价
积分
风险发生后，准备程度
准备
积分
风险
优先
级
风险发生的可能性
风险发生的严重性
预防控制措施
高
中
低
高
中
低
好
一般
差
3
2
1
3
2
1
1
2
3
患者皮肤准备
√
√
5
√
1
手术人员口、鼻、手携带病原微生物
√
√
3
√
3
血糖控制
√
√
5
√
2
手卫生
√
√
5
√
2
√
围手术期抗菌药物管理
√
√
5
√
2
√
手术室环境保洁与维护
√
√
5
√
2
√
年龄（高龄>75岁或新生儿等）
√
√
4
√
2
污染或污秽的手术切口
√
√
4
√
2
无菌技术操作
√
√
3
√
1
手术器械及物品
√
√
4
√
2
手术时间
√
√
4
√
2
手术部位异物植入
√
√பைடு நூலகம்
4
√
1
保温
√
√
4
√
2
泌尿道插管
√
√
4
√
1
医疗废物管理
√
√
5
√
1
使用呼吸机
√
医院感染风险评估表
医院感染风险评估表（适用于病房、I C U）评估科室：评估时间：评估内容评估结果存在风险院感办督导医院感染监测散发感染病例确诊后24小时之内上报是否I类切口感染及特殊感染及时上报是否呼吸机相关肺炎感染及时上报是否导管相关血流感染及时上报是否导尿管相关尿路感染及时上报是否掌握医院感染暴发报告流程和处置预案是否科室有医院感染监测统计反馈资料是否科室存在问题及时分析，有改进措施、追踪检查记录是否抗菌药物清洁切口手术切口类型正确填写是否掌握本科抗菌药物专项整治目标，并执行是否围术期抗菌药物给药时机、品种及疗程符合抗菌药物使用原则是否使用抗菌药物治疗前行病原菌送检，根据药敏及时调整敏感抗菌药是否病区管理感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置是否病室定时通风换气，保持整洁、无异味是否晨间护理使用一次性扫床巾，一床一套一废弃是否擦拭床头桌毛巾一人一桌一巾是否是否患者被服衣物每周更换一次，污染时随时更换；换下污衣被服密闭存放，禁止在走廊清点是否病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒是否有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，处置方法正确是否患者在住院期间发现急性传染病时，立即采取相应的隔离措施是否MRSA等多重耐药菌感染或携带者，单间隔离或同类同房间安置是否清洁工具标识清楚、分区使用，分类放置是否病区环境保持清洁、无异味；保洁人员清洁及时、流程规范是否空调通风口保持清洁是否办公区域：台面、电脑、电话、病历夹、物流桶等高频接触物体表面清洁消毒规范是否科室陪护管理、探视制度落实到位是否无菌技术病人呼吸道管理规范是否皮肤消毒方法正确是否血、痰、尿培养标本采集方法正确是否无菌操作规范是否换药操作规范是否伤口敷料清洁、干燥、无渗液是否呼吸机相关肺炎感染防控措施落实到位是否导管相关血流感染防控措施落实到位是否导管相关尿路感染防控措施落实到位是否消毒药械及一次性物品管理按要求存放是否有效期内使用，遵循先进先出原则是否使用医院统一招标采购的医疗用品是否一次性医疗用品严禁重复使用是否一次性物品和消毒药械按要求使用规范是否消毒剂存放、使用规范是否换药室、治疗室管理无菌物品与非无菌物品分开放置；灭菌物品包装严密，有灭菌指示标识是否抽出的药液、开启的无菌液体、各种溶媒注明开启时间，有效期内使用是否消毒液注明开启时间，有效期内使用是否换药室、治疗室分区使用规范是否治疗车及物品放置、使用规范是否消毒隔离配置消毒剂方法正确，监测有记录是否紫外线灯、空气消毒机清洁、监测有记录是否氧气、雾化及呼吸机装置消毒、保存、使用规范是否监护仪、输液泵、血压计、听诊器、体温计等重复使用的医疗器械消毒、保存、使用规范是否手卫生管理配备一次性包装手清洁剂、干手纸（巾）、手消剂等随手可及是否重点科室安置非接触式水龙头是否洗手池高矮适宜，能防止洗手水溅出，洗手池光滑无死角，每日清洁、消毒；有洗手流程图是否医务人员不留长指甲、戴戒指、涂指甲油是否医务人员七步洗手方法正确，依从性达标是否医疗废物管理使用本院统一带有警示标识的医疗废物袋、锐器盒是否医疗废物的分类收集正确是否医疗废物3/4满封扎，填写粘贴医疗废物标签是否医疗废物包装袋外表面被感染性废物污染时，对被污染处进行消毒处理或增加一层包装是否损伤性废物收集、存放正确是否隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封是否医疗废物桶每周清洁、消毒一次，遇有污染随清洁消毒是否《医疗废物移交登记本》记录正确、及时、完整是否新生儿管理护理婴儿前、换尿布后要洗手，护理顺序应先护理正常新生儿，后护理隔离新生儿是否使用后的奶嘴，奶瓶清洁灭菌是否蓝光箱,暖箱每日清洁消毒，更换湿化液；用后终末消毒是否新生儿使用的被服、衣物每日更换，污染后及时更换是否新生儿沐浴用物选择压力蒸汽灭菌；淋浴一人一巾一垫；沐浴顺序：早产儿--非感染性疾病患儿----感染性疾病患儿是否新生儿口腔、脐部、皮肤、会阴部保持清洁；无鹅口疮、皮肤无疱疹、无尿布性皮炎发生是否产妇喂奶前要洗手，清洁乳头；产妇在传染病急性期，应暂停哺乳是否培训科室进行多重耐药菌感染控制培训并记录是否科室进行手卫生知识培训并记录是否科室进行职业防护培训并记录是否科室进行医疗废物管理培训并记录是否科室进行陪护、病人预防院感发生的培训是否科室进行流行病或新型传染病防控知识培训并记录是否科室进行抗菌药物培训并记录是否科室参加医院感染管理科培训，参训率90%以上是否专项多重耐药菌风险评估――附表1 职业防护风险评估---附表2环境保洁风险评估—附表3其他备注：1、各科室感控小组每月进行院感风险评估，评估表中所列项目，若科室不涉及可不需评估；科室存在的风险项目，若评估表中未涉及到，可在其他栏内填写。
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风险事件
风险性评估
评价
积分
风险发生后，准备程度
准备
积分风险发生的可能性
×
风险发生的严重性预防控制措施
高中低高中低好一般差
3 2 1 3 2 1 1 2 3
患者皮肤准备√√ 4 √ 3 手术人员口、鼻、手携带病原微生物√√ 4 √ 1 血糖控制√√ 6 √ 1
手卫生√√ 6 √ 2 围手术期抗菌药物管理√√ 6 √ 2 手术室环境保洁与维护√√ 5 √ 2 年龄（高龄>75岁或新生儿等）√√ 4 √ 1 疾病(癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下) √√ 6 √ 2 污染或污秽的手术切口√√ 6 √ 1 无菌技术操作√√ 6 √ 2
手术器械及物品√√ 6 √ 1 手术时间√√ 4 √ 2 手术部位异物植入√√ 6 √ 1 保温√√ 4 √ 2 泌尿道插管√√ 4 √ 1
医疗废物管理√√ 5 √ 1
严选内容#
严选内容#
手术室医院感染风险评估表
降低手术室危险因素的措施
任务采取措施负责人员、部门
1、降低医院感染发生率①加强医院感染相关知识的教育——手术切口感染预防与控制技
术指南；
②提高合理使用抗生素的水平；
③重视医院环境保护，对手术室空气、紫外线灯、物体表面等都
需要定期监测；
④严格实施隔离措施；
⑤切实遵守无菌技术操作规程；
院感科
护理部
医务科
手术室负责人
综合办
切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）√√ 6 √ 2
严选内容#
2、提高手卫生依从性
①宣传手卫生相关知识、制度、措施； ②每月进行手卫生依从性调查并反馈。
③每年进行一次手卫生技能操作考核。
院感科 护理部
医务科 手术室负责人
严选内容# 医院感染风险评估表
感染科。