亚健康评估表

健康评估信息调查表

一、基本信息：* 注：为多选，○为

单选

卡号:_______________ 姓名:______________ 性别: ○男○女年龄:_______

职业○公司职员○技术人员○机管干部○医疗人员○金融行业

○农民○工人○教师○家务待业○离退休人员○其他

婚姻状况○未婚○已婚○离异○丧偶

文化程度《

○小学○中学○大专○本科○本科以上

工作单位

联系方式

通讯地址/

冠心病肺心病慢性支气管炎肺气肿哮喘高血压脑出血}

脑血栓高血压性心脏病1型糖尿病2型糖尿病乳腺增生乳腺癌前列腺癌先天性心脏病

(

其他

您在过去的一段时间感觉疲劳吗○无疲劳○稍微疲劳○很疲劳○非常疲劳

○下降○不清除

同一年前相比，您的体重是○增加&

○基本不变

在近一年内，您曾试图减过体重吗○是○否

您近半年内测过血压吗○未测过○测过

○测过

您近半年内测过血脂吗:

○未测过

是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛○是○否

是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常○是○否

1型糖尿病2型糖尿病高血脂冠心病脑卒中脑出血脑血栓肥胖{

高血压

亲属（如：父患）$

亲属（如：母患）^

○主食为主○主副食各半○主食为辅○副食为主

￥

1.您每日的主副比例：

2.豆腐和豆制品摄入量：○每天吃○经常吃○偶尔吃○不吃

○每天吃○经常吃○偶尔吃○不吃

%

3.奶和奶制品摄入量：

4.平均每天吃蔬菜：○<100克○100-200克○250-350克○≥400克

白酒啤酒果酒其他

左心室肥大是否