妇产科护理品管圈ppt演示课件

选题理由
对患者而言
• 为病人提供全程、持续不间断地护 理服务，保障其生命安全
对院方而言
•确保护理工作的连续性和针对性，提 高患者满意度
对同仁而言
• 学会实用品管工具来解决护理工作 中遇到的问题，使大家感受到共同协 作的快乐及他人建立友谊的快乐
活动计划拟定
注： 计划线 实施线
2014年3月 月份周期
圈徽含义：十八个圈，十八个心代 表这我们团队十八个成员及其真心。 中间的心代表病人，寓意以病人为 2 中心，我们无私奉献真心实意，献 出爱心，从点滴小事做起，我们满 怀真诚全心全意为病人服务。（微 3 笑多一点，语言多一点，做事勤一 点，理由少一点，胸襟宽一点，脾 气少一点，动作快一点，效率高一 4 点，责任强一点，服务好一点）
降低“三查七对”导致的护理不良事件发生 率
部门
VIP妇产中心
开放床位：21张 护理人员：18位
组 圈
圈员组成
圈长
徐莉
孔艳丽
魏艳会
李娜娜
单莹莹
于为为
宋函芮
王璇
QCC活动的基本步骤
圈名选定
圈名
圈徽
投票结果
结果
点点圈 冲锋圈
7
★
6
扬帆圈
4
携手圈
4
寓意：以病人为中心，用我们的点点真心点燃自己，从点滴小事做起，虚心接受各 方面的指点，使我们这个团队成为病人心中的一股清泉，越发的艳艳生辉。
6
7 8 9 10
环境因素
操作间内交谈
不同时间补液分置区域不 明显 工作繁忙程度
3
1 2 2 2
2
2 2 2 2
2
2 3 2 3
1
1 3 2 3
Байду номын сангаас
2
2 3 2 2
3
2 2 1 3
2
2 2 2 2
3
2 2 2 2
18
14 19 15 19
3
2 5 2
患者因素
注意力分散至新生儿 患者陪护及探视人员过多
注：重要3分、一般2分、不重要1分：根据“80/20”原则选择5项
图中小要因
1 2 3 4 5
护士因素
护士责任心差 二人核对不到位 核对方式不规范 形成定向思维
2 2 2 2 1
1 3 2 3 2
1 3 2 3 2
2 2 2 2 2
3 3 2 3 3
1 2 2 3 2
2 3 3 3 2
1 3 2 2 3
13 21 17 21 17 1 4 1 4
药物因素
听似、看似、易混淆药物
听似、看似、易混淆药物
操作间内交谈
工作繁忙程度
环境 因素
药物 因素
原因分析
护士因素
M1
患者因素
M2
M4
M3
药物因素
环境因素
原因分析
总 分 备 注
“查对”不严格导致护理不良事件 编 号 圈 员 1 圈 员 2
圈员打分情况 圈 圈 圈 圈 圈 圈 员 员 员 员 员 员 3 4 5 6 7 8
鱼骨图中要因
宋函芮
于为为 单莹莹 魏艳会 孔艳丽 李娜娜 王璇 宋函芮
现状汇总
护士因素
查 检 图 开始 时间 结束 时间 未 核 对 药 名 8 7 未核 对药 物有 效期 10 9 未核 对药 物剂 量 4 3 未核 对药 物使 用时 间 6 7
核对缺失项目 者因素
未核 对药 物浓 度 28 29 未核 对姓 名 3 2 操作 前未 核对 3 3 操作 中未 核对 0 1 操作 后未 核对 6 3
2014年4月 2014年5月——7月
2014年8月 1周 2周 3周 4周 负责人 徐莉 孔艳丽 魏艳会 李娜娜 王璇
1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 活动项目
1、确定圈组成 2、确定圈名、圈徽 3、选定主题 4、拟定活动计划书 5、现状把握
6、目标设定
7、解析 8、对策拟定 9、对策实施与检讨 10、效果确认 11、标准化 12、检讨与改进 13、成果发布
现状汇总
发生例数（按伤害程度)
10 8 6 发生例数 4 2 0 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
原因分析
护士 因素
核对方式不规范 护士责任心低
患者 因素
工作流程执行不到位
注意力分散至新生儿
工作时间长， 形成定向思维
陪护及探视人员过多
不同时间补液分置区域不明显
光线不佳
累计百分比
9.6 7
现状汇总
发生例数（按给药类别)
13 11 9 7 5 3 1 -1 发生例数
药物因素
静脉 口服 肌肉
环境因素
皮下
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
现状汇总
发生例数（按工作年限)
12 10 8 6 4 2 0 1-5年 10-15年 6-10年 发生例数
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
改善前
60 50 40 30 20 10 0
核对不到位 定向思维 工作流程出错 药物原因 工作繁忙 操作间交谈 患者因素 陪护人员多 分区不清
合计
1 2
3-1 3-16
3-15 3-31
68 64
3
4 合 计
4-1
4-16
4-15
4-30
4
8 27
13
2
8
8 29 10.39
33
36 126 45.16
3
1
3
1 5 1.79
10
2 21 7.52
77
70 279
9 4 药物因素 41 14.6 9 13 4.65
2 1 环境因素 10 3.58 8 2.86
上级 重视 程度 30 40 40 30
可 行 性 28 28 40 28 可行性 不可行 较可行 可行
迫 切 性 28 30 40 28
圈员 能力 30 28 28 28
名 次 4 2 1 3
综合 评定 116 126 148 114
选 定
√
分 上级领导重 评 数 视程度 价 1 没听说过 说 明 3 偶尔告知 5 常常提醒
1
主题选定
围绕科室上半年护理部和护士长的护理检查中经常出现的问题， 结合科室工作特点，小组成员共提出4个需要解决的质量问题：
1 2
手卫生依从性差 提高住院病人满意度
提高护士“三查七对”正确执行率
3
4
如何提高病房巡视的有效性
vip病区护理品管圈主题-览表
评估项目 主题
手卫生依从性差 提高病人满意度 三查七对不严格 降低红灯呼叫率
迫切性 半年后再说 下次解决 尽快解决
圈员能力 需多部门配合 需要一个部门配合 自行能解决
备注：（评价计分方式：优5分、良3分、差1分，护理人员8人参与选题过程)
最终主题确定
• 明确护理问题现状 ——“三查七对” 不严格导致的护理不良事件
案例
• 案例1 医生给17床产妇开具生血宁两盒口服，护 士发给15床产妇，及时发现，未造成不良后果 • 案例2 医嘱5床五水头孢唑啉钠皮试，护士误认为 头孢唑啉钠皮试，给患者注射 • 案例3 医嘱开盐水2ml+布地奈德40mg雾化吸入一 日三次，护士执行时给予布地奈德20mg吸入