妇产科护理品管圈ppt演示课件
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产科品管圈案例介绍护理课件
05
案例分享与讨论
分享成功的产科品管圈案例
案例名称
降低新生儿脐带护理不良事件发生率
实施过程
分析问题原因、制定改进措施、实施改进计 划、效果评估。
案例背景
针对新生儿脐带护理中存在的问题，成立品 管圈进行改善。
成果
有效降低了新生儿脐带护理不良事件的发生 率，提高了护理质量。
分析案例中的亮点与不足
亮点 针对实际问题进行改善，目标明确。
根据分析结果，制定具体的改进措施，明确责任人 及实施计划。
实施与检查
按照改进措施实施，定期检查实施情况，及时调 整方案。
总结与改进
对改进效果进行总结评价，提出进一步改进的方向和建 议。
品管圈对产科护理的启示与展望
强调团队合作
品管圈活动注重团队成员的协作与沟 通，有助于提高团队的凝聚力和执行 力。
提升护理质量
这些小组通过自我启发、相互启发的 方式，运用各种统计工具，以全员参 与的方式解决工作中遇到的问题，提 高工作效率和效益。
品管圈的起源与发展
品管圈起源于美国，最初是用于企业内部的品质管理，后来逐渐被引入到医院等医 疗机构中。
1962年，日本最先引入品管圈的概念，并迅速发展壮大，成为一种重要的质量管理 工具。
01
02
03
04
患者满意度
评估患者对护理服务的满意度 ，包括护士的态度、技能、沟 通能力和护理效果等方面。
护理效果
关注患者的康复情况，评估护 理措施的有效性，以及是否达
到预期的护理目标。
护理过程
对护理操质量标准。
资源利用
评估护理服务的成本效益，合 理利用医疗资源，提高护理服
务的经济效益。
提高护理质量的途径
产科品管圈完成1 ppt课件共44页
圈员职责
1.积极参与圈的活动。 2.积极发言，提出自己的意见、创意。 3.服从群体意见，从事改善活动。 4.接受教育，设法提升自身的能力。 5.遵守已定的标准从事工作。 6.通过圈建立良好的人际关系。 7.以“圈”为荣。
圈名及意义
圈名：呵护圈 诠释： “ 呵护”爱护，保护，用心照顾的意
现况把握
柏拉图
频数
累柏积拉频图率
主要问题线
频数, 肌肉注射部 位不准确, 18
改善重点
累积频率, 肌肉注 射部位不准确, 58.06%
频数, 喂养不当发 生呛咳, 8
83.87%
累积频率, 肌肉注 频数射量,剂不1肌0量准0肉不.确0注准0,%射确5 剂,
累积频率, 其它, 100.00%
频数, 其它, 0
管。
6.定期对家属及新上岗的护士进行母乳喂养知识培训.
7.规定夜间巡视时间并记录.
P
对策实施： 负责人：李娜 实施时间：2015年9月20日 实施地点：产科病房
D
对策处置：
AC
对策效果确认：
1、家属熟练掌握喂奶方法及拍嗝方法.
实施效果良好，继续维持
2、健康教育内容完整.
3、护士夜间巡视及时.
4、护士及家属明确认识到防误吸的重要
注射疫苗前请家长认真阅读疫苗接种告知书并签字，注射后及时告知注射后的一般反应及
不良反应，因故未接种者告知家长原因及补种时间并签字.
检讨与改进
活动项目
优点
缺点和今后努力方向
主题选定
在头脑风暴原则下，结合本科室存 在问题，选出较重要和紧迫的主题
今后努力挑战以持续改进护理服务、 护理质量为基础的主题
活动计划选定 现况把握 目标设定 解析 对策拟定 对策实施与检讨 效果确认 标准化
妇产科护理品管圈
根据现状分析的结果， 设定具体的、可量化的 品管圈活动目标。
通过头脑风暴等方法， 集思广益，找出解决问 题的对策，并制定实施 计划。在实施过程中， 不断跟进和调整，确保 目标的达成。
关键环节的把控
数据收集与分析
确保数据的准确性和完整性，对数据进行深入分析，找出问题的 根本原因。
对策制定与实施
针对问题的根本原因，制定切实有效的对策，并确保对策的实施和 执行。
加强交流与合作
鼓励妇产科护理团队之间开展经验分 享、案例交流等活动，促进不同团队 之间的合作与协同，共同推动品管圈 在妇产科护理中的发展。
应用前景展望
提升护理质量
促进护理创新
通过品管圈活动的持续开展，不断改进和 优化妇产科护理工作流程和服务质量，提 高患者满意度和信任度。
品管圈活动鼓励护理人员积极思考和探索 新的护理方法和技术，促进妇产科护理领 域的创新和发展。
患者安全
在品管圈活动过程中，要始终关注患者安全，确 保所有对策和措施不会对患者造成不良影响。
04
CATALOGUE
品管圈在妇产科护理中的效果评价
效果评价指标设定
护理质量指标
01
包括护理操作规范、护理记录完整性、护理安全等方面的指标
，用于评价品管圈活动对护理质量的影响。
患者满意度指标
02
通过患者满意度调查，了解患者对护理服务的评价，反映品管
培养护理人才
推动护理管理变革
品管圈实践为妇产科护理人员提供了学习 和成长的平台，有利于培养具有创新精神 和实践能力的优秀护理人才。
品管圈理念在妇产科护理管理中的应用， 将推动护理管理模式的变革和创新，提高 护理管理的科学性和有效性。
对未来妇产科护理的启示
妇产科护理品管圈PPT课件
圈员 名 能力 次
综合 选 评定 定
手卫生依从性差 30
28 28 30 4
116
提高病人满意度 40
28 30 28 2
126
三查七对不严格 40
40 40 28 1
148
√
降低红灯呼叫率 30
28 28 28 3
114
分 上级领导重 评 数 视程度 价 1 没听说过 说 明 3 偶尔告知
5 常常提醒
原因分析
“查对”不严格导致护理不良事件
编 号
鱼骨图中要因 图中小要因
圈员打分情况
总备 分注
圈 圈 圈 圈圈圈圈圈 员 员 员 员员员员员 1 2 34 5678
1
护士因素
护士责任心差
2 1 1 2 3 1 2 1 13
2
二人核对不到位
2 3 3 2 3 2 3 3 21 1
3
核对方式不规范
2 2 2 2 2 2 3 2 17 4
SUCCESS
THANK YOU
2020/6/4
.
21
目标设定
16.00% 14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
未核 对药 物有 效期
未核 对药 物剂
量
未核 对药 物使 用时 间
未核 对药 物浓 度
未核 对姓
名
操作 前未 核对
操作 中未 核对
操作 后未 核对
合计
1 3-1 3-15 8 10 4
6
28
3
3
0
6
68
2 3-16 3-31 7 9
3
7
29
vip妇产科护理品管圈图文
引入更多的现代化技术与工具
01
引进先进的医疗设备
关注国内外医疗设备的发展动态，根据VIP妇产科的需求和特点，引进
先进的医疗设备和仪器，提高诊断和治疗的准确性和效率。
02
应用信息化管理系统
建立和完善信息化管理系统，实现患者信息、医疗数据、护理记录等的
电子化管理，提高管理效率和信息利用率。
03
使用智能护理设备和机器人
VS
目标
通过品管圈活动，提高VIP妇产科护理服 务质量，优化服务流程，提升患者满意度 。
活动实施过程
问题定义与目标设定
圈员们通过头脑风暴，确定了护理服务 中存在的问题，并设定了具体的改善目
标。
对策制定与实施
根据原因分析，制定相应的改进措施， 并在护理实践中逐步实施。
原因分析
针对每个问题，圈员们运用鱼骨图等 方法深入分析原因，找出根本症结。
VIP妇产科护理品管圈 图文
目 录
• 引言 • 品管圈在VIP妇产科护理中的应用 • 案例分享：成功的品管圈活动 • 未来展望与建议
01
引言
品管圈的定义与重要性
品管圈定义
品管圈是由同一工作现场或相关领域的人员自发组成的小组，通过团队的合作 与努力，运用品质管理工具和方法，解决工作中遇到的问题，提升工作质量。
培养护理人员的品管意识与能力
1 2
增强品管意识
通过培训和教育，使护理人员充分认识到品管工 作的重要性和意义，树立正确的品管观念和意识。
提高品管能力
通过开展品管知识培训和技能操作演练，提高护 理人员在品管工作中的能力和水平。
3
鼓励参与品管活动
鼓励护理人员积极参与品管圈、质量改进项目等 活动，发挥其主动性和创造性，推动护理质量的 持续改进。
产科品管圈 PPT
乳房条件
乳房引 流差
解析
人
观念
乳头扁 平凹陷
喂哺知识不足
喂哺知识不足
乳头错觉 泌乳过多
事、物
婴儿吸 吮挫折
遗传
家属
睡眠时
卫健教不康足 教育指导不间过足长
婴儿
乳房
未哺排空乳技巧不足
护理人员
体重 过轻
乳头 含接差
哺乳技巧不足
未按需哺乳
催乳
进补
责任心
指导不到位
生病
过多使用 代乳品
未按需哺乳
过剖多腹产使用代乳品
对策群组一:
及时提醒 督促喂奶
下 降40%
20% 0%
19% 20%
D:
1、发放母乳喂养标识单
2、责任护士深入病房, 把时间用在产妇身上 3、及时提醒或督促产妇 哺乳 4、表扬成功喂养的母亲
、
C:
下
未按房1需、哺9护乳、理的人3比员%率定时巡视降病
34.70%2、给喂养成功的产妇发 放了21份小25礼.40品%
生理产
分娩方式
时、地
开奶迟
过早添加代乳品
为 什 么 会 发 生 乳 房 肿 胀 ?
14
对策拟定
问题点
原因分析
对策方案
⑴喂奶时间不足 未按需哺乳
⑴及时提醒，督促喂 奶 ⑵发放母乳喂养记录 单伴有标示
⑴做喂奶标示奖励
⑵夜间困乏不喂 ⑵评选勤劳妈妈
⑶建立交流平台
⑴健康教育指导 ⑴加强宣教及反饋
不足
⑵评选最佳护士
6%掌握知识的原因,提高 护士工作质量
3、满意度分析内容
有形成果
项目 调查时间 资料来源 分娩人数 乳胀人数 乳胀率
品管圈(产科)图文
品管圈成员来自不同部门和领域，通过交 流和碰撞，能够产生新的思路和方法，推 动工作的创新和发展。
品管圈的起源与发展
起源
品管圈起源于美国，最初是为了 解决生产现场中的问题而成立的
小组。
发展
品管圈在日本得到广泛应用和发展， 成为企业质量管理的重要工具之一。
应用
品管圈在各个领域都有应用，包括 医疗、教育、制造业等，成为提高 工作效率和质量的有效手段之一。
详细描述
品管圈活动针对产房工作流程进行优 化，包括产妇待产、分娩和产后恢复 等环节，通过合理排班、简化流程等 措施提高工作效率。
提高产房工作效率案例
实施措施 分析产房工作流程，找出瓶颈和低效环节。
制定针对性的改进措施，如优化排班制度、简化交接流程等。
提高产房工作效率案例
引入信息化管理系统，实现产房工作数据的实时监控和共享。 加强团队协作和沟通，确保工作的高效运转。
识。
制定并实施产科服务流程和标准， 确保医护人员遵循统一的服务规
范。
建立有效的沟通机制，加强医护 人员与产妇及其家属的沟通，提
高满意度。
降低产科医疗事故发生率
对产科常见的医疗事 故进行风险评估，制 定相应的预防措施。
建立医疗事故报告和 反馈机制，及时发现 并处理问题，降低事 故发生率。
加强医护人员的安全 意识培训，提高其对 医疗事故的防范能力。
产科品管圈的目标与任务
提高产科服务质量
提升团队凝聚力
通过改进工作流程、优化服务项目等 方式，提高产妇和新生儿的健康水平， 提升客户满意度。
通过团队建设、交流互动等方式，增 强团队凝聚力和归属感，提高工作效 率。
降低医疗事故发生率
通过规范操作、加强监控等方式，降 低产科领域的医疗事故发生率，保障 母婴安全。
产科护理PDCA品管圈案例汇报PPT
2. 建立母乳喂养支持小组，为产妇提供针对性的指导 和帮助，解决哺乳过程中遇到的问题。
3. 加强母婴情感交流，建立良好的亲子关系，提高母乳 喂养的持续性和成功率。
4. 针对剖宫产等特殊情况，制定个性化的母乳喂养方 案，促进母婴健康和情感交流。
04
品管圈活动成果总结 与展望
品管圈活动成果总结
引言
产科护理PDCA品管圈活动旨在提高产科护理质量，通过 圈员们的共同努力，取得了显著的成果。
案例一：提高产褥期保健知识普及率
总结词：通过多种渠道、多种形式提高产褥期保健知识普及 率，有效降低产褥期并发症发生率。
2. 制作宣传海报、宣传册、宣传视频等宣传资料，发放给产 妇和家属。
详细描述
3. 建立产褥期保健微信群，提供专业的保健咨询和答疑服务 。
1. 开展产褥期保健知识讲座和培训，邀请专业医生进行授课和指 导。
面临的问题和挑战
问题一
人员素质参差不齐。部分圈员 的理论知识和操作技能仍需加 强，对PDCA循环的理解和应
用能力有待提高。
问题二
资源紧张。产科护理工作繁重，但 人力资源和物资资源配置仍需进一 步优化，以满足产妇的需求。
问题三
跨部门沟通不畅。与其他科室之间 的协作和沟通还需加强，以便更好 地为产妇提供全面、连贯的护理服 务。
结论与建议
结论回顾
经过PDCA品管圈活动，产科 护理质量得到了显著提高。
品管圈活动有效地解决了产科 护理工作中的问题，并取得了 良好的效果。
通过实施品管圈活动，产科护 理人员的团队合作意识和工作 积极性得到了提高。
建议与展望
继续加强产科护理人员的培训和技能 提升，提高护理质量和安全性。
加强与其他部门的沟通和协作，实现 资源共享和信息共享。
产科品管圈PPT精品课件
活动计划拟定
日期 2015年6月 2015年7月 2015年8月 2015年9月 2015年10月 2015年 11月 负责人
步骤 主题选定 计划拟定 现况把握 目标设定 解析 对策拟定 实施检讨 效果确认 标准化 检讨改进 成果发表
1 234 123 41234 1 23412341234 wwwwwww wwwwww wwwwwwwwwww
医护人员共同用心 照顾，保护我们的小天使-----新 生儿！！
共同呵护我们的天使--宝宝
我们的口号
一起呵护我们的孩子 团结 守护 用心
圈徽的选定
候选圈名 守护圈 希望圈 呵护圈 向日葵圈 爱孕圈
候选圈徽
投票
结果
1
1
4
1
2
圈徽介绍
红心--代表新生命的开始.
双手--代表医护人员的手， 我们和家属共同呵护新生 儿的安全.
现况把握
• 柏拉图
频数
累柏积拉频图率
主要问题线
频数, 肌肉注射部 位不准确, 18
改善重点
累积频率, 肌肉注 射部位不准确, 58.06%
频数, 喂养不当发 生呛咳, 8
83.87%
累积频率, 肌肉注 频数射,剂肌量肉不注准射确剂,
量不10准0.确00,% 5
累积频率, 其它, 100.00%
频数, 其它, 0
215医院产科品管圈
产科病房新生儿安全管理
圈的组成
主题：降低新生儿安全隐患的发生率 成立时间：2015.6
圈名：呵护圈
圈长：李娜
辅导员：李丽萍
人数：9人
圈员：魏艳、王丹、陈小园、姬倩茹、 冯欢、康 娇娇、
黄乐鑫
圈员资料
品管圈(产科)幻灯片-课件
提高患者满意度 （by马培）
提高腕带的核对率 （by陈玲）
当前最常发生的事件，存在安 全隐患，应该尽快解决 宣传正确的产后护理知识，降 低产后感染率。 减少等候时间，降低婴儿受凉 风险提升满意度。
我们所有的工作就是为了提高 患者的满意度
确保患者安全，保护自己
2024/9/29
投票
5 1 1
1 3
4 4
情形
讨论愉快
严格落实各项对策内容与日常工作中去 每次圈会的时长过长
谢谢聆听
2
圏徽解释
红色代表热 情，绿色代 表生命,黄色 代表希望。 三色相间显 出生命的朝 气。
外圈是心形，圈 内线条勾勒出母 婴的形象。代表 着我们对产妇与 新生儿的爱心， 细心与耐心。
3
主题选定
头脑风暴提议
理由
减少产后乳房胀痛的 发生率 （by黄琦）
提升产后健康教育的 有效性 （by王婕）
提高产妇对婴儿沐浴 时间安排的满意度 （by杨婷）
100.00
27
3.70%
%
10
现状把握
12
96.30%
100.00% 100.00%
88.90%
90.00%
10
80.00%
8
66.67%
6
4
37.04%
70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00%
不良数量 累计百分比
2
20.00%
10.00%
0
0.00%
相关母乳喂养知识缺乏 混合喂养 活动不便
掌握现存问题的关键点和各个环节的问题在
现状把握
哪里
缺点或今后努力方向 科室的质量改进内容是存在的，需要激发大家积极主动参与
提高腕带的核对率 （by陈玲）
当前最常发生的事件，存在安 全隐患，应该尽快解决 宣传正确的产后护理知识，降 低产后感染率。 减少等候时间，降低婴儿受凉 风险提升满意度。
我们所有的工作就是为了提高 患者的满意度
确保患者安全，保护自己
2024/9/29
投票
5 1 1
1 3
4 4
情形
讨论愉快
严格落实各项对策内容与日常工作中去 每次圈会的时长过长
谢谢聆听
2
圏徽解释
红色代表热 情，绿色代 表生命,黄色 代表希望。 三色相间显 出生命的朝 气。
外圈是心形，圈 内线条勾勒出母 婴的形象。代表 着我们对产妇与 新生儿的爱心， 细心与耐心。
3
主题选定
头脑风暴提议
理由
减少产后乳房胀痛的 发生率 （by黄琦）
提升产后健康教育的 有效性 （by王婕）
提高产妇对婴儿沐浴 时间安排的满意度 （by杨婷）
100.00
27
3.70%
%
10
现状把握
12
96.30%
100.00% 100.00%
88.90%
90.00%
10
80.00%
8
66.67%
6
4
37.04%
70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00%
不良数量 累计百分比
2
20.00%
10.00%
0
0.00%
相关母乳喂养知识缺乏 混合喂养 活动不便
掌握现存问题的关键点和各个环节的问题在
现状把握
哪里
缺点或今后努力方向 科室的质量改进内容是存在的，需要激发大家积极主动参与
产房品管圈PPT课件
3）掌握助产技能，良好的工作技能 给产妇带来安全感和信任感，以 自信求得孕产妇和家属的信服。
4）用善意的、亲切的语言表现出发 自内心的关心，使其心情放松， 消除对分娩的焦虑和恐惧情绪。
编辑版ppt
24
向孕产妇和家属进行宣教（2）
宣教内容：
1）向产妇和家属介绍分娩室的环境，助产 士陪同并告知产程进展的信息。
P
计划 组织学习新的助产理念
D
实施
1.改变助产士思想观念，尽量减少医疗干预，减少损伤。
2.分析病情，根据不同情况，采用不同的分娩方式。
C
确认 转变理念后，侧切率降低。
A
处置 实施评估效果好。
编辑版ppt
28
俯卧位分娩减少侧切、减少损伤
编辑版ppt
29
效果检查（有形成果）
2012年1-3月
2013年1-3月
2013年5月 学习室
20
对策实施具体内容PDCA
问题点一：专业技能缺乏
P
计划
D
实施
1）制定专科培训计划 2）加强操作技能培训 3）现场示教（示教图片见下页） 1）制作PPT进行讲课 2）组织每月学习 3）年资低的助产士和年资高的助产士一组，互相学习，总 结经验，示范带教
c
确认
A
处置
助产士按计划培训，提高专业技能和操作水平
符编合辑版ppt3分
无相关
总分 名次 提案人
198 1
何云丰
168 2
陈永红
122 6
周祖芬
164 3
田敏
138 5
贺明远
148 4
朱江红
1分
11
降低阴道分娩会阴侧切率
❖ 主题选定的理由
4）用善意的、亲切的语言表现出发 自内心的关心，使其心情放松， 消除对分娩的焦虑和恐惧情绪。
编辑版ppt
24
向孕产妇和家属进行宣教（2）
宣教内容：
1）向产妇和家属介绍分娩室的环境，助产 士陪同并告知产程进展的信息。
P
计划 组织学习新的助产理念
D
实施
1.改变助产士思想观念，尽量减少医疗干预，减少损伤。
2.分析病情，根据不同情况，采用不同的分娩方式。
C
确认 转变理念后，侧切率降低。
A
处置 实施评估效果好。
编辑版ppt
28
俯卧位分娩减少侧切、减少损伤
编辑版ppt
29
效果检查（有形成果）
2012年1-3月
2013年1-3月
2013年5月 学习室
20
对策实施具体内容PDCA
问题点一：专业技能缺乏
P
计划
D
实施
1）制定专科培训计划 2）加强操作技能培训 3）现场示教（示教图片见下页） 1）制作PPT进行讲课 2）组织每月学习 3）年资低的助产士和年资高的助产士一组，互相学习，总 结经验，示范带教
c
确认
A
处置
助产士按计划培训，提高专业技能和操作水平
符编合辑版ppt3分
无相关
总分 名次 提案人
198 1
何云丰
168 2
陈永红
122 6
周祖芬
164 3
田敏
138 5
贺明远
148 4
朱江红
1分
11
降低阴道分娩会阴侧切率
❖ 主题选定的理由
相关主题
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降低“三查七对”导致的护理不良事件发生 率
部门
VIP妇产中心
开放床位：21张 护理人员：18位
组 圈
圈员组成
圈长
徐莉
孔艳丽
魏艳会
李娜娜
单莹莹
于为为
宋函芮
王璇
QCC活动的基本步骤
圈名选定
圈名
圈徽
投票结果
结果
点点圈 冲锋圈
7
★
6
扬帆圈
4
携手圈
4
寓意：以病人为中心，用我们的点点真心点燃自己，从点滴小事做起，虚心接受各 方面的指点，使我们这个团队成为病人心中的一股清泉，越发的艳艳生辉。
2014年4月 2014年5月——7月
2014年8月 1周 2周 3周 4周 负责人 徐莉 孔艳丽 魏艳会 李娜娜 王璇
1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 活动项目
1、确定圈组成 2、确定圈名、圈徽 3、选定主题 4、拟定活动计划书 5、现状把握
6、目标设定
7、解析 8、对策拟定 9、对策实施与检讨 10、效果确认 11、标准化 12、检讨与改进 13、成果发布
图中小要因
1 2 3 4 5
护士因素
护士责任心差 二人核对不到位 核对方式不规范 形成定向思维
2 2 2 2 1
1 3 2 3 2
1 3 2 3 2
2 2 2 2 2
3 3 2 3 3
1 2 2 3 2
2 3 3 3 2
1 3 2 2 3
13 21 17 21 17 1 4 1 4
药物因素
听似、看似、易混淆药物
6
7 8 9 10
环境因素
操作间内交谈
不同时间补液分置区域不 明显 工作繁忙程度
3
1 2 2 2
2
2 2 2 2
2
2 3 2 3
1
1 3 2 3
2
2 3 2 2
3
2 2 1 3
2
2 2 2 2
3
2 2 2 2
18
14 19 15 19
3
2 5 2
患者因素
注意力分散至新生儿 患者陪护及探视人员过多
注：重要3分、一般2分、不重要1分：根据“80/20”原则选择5项
听似、看似、易混淆药物
操作间内交谈
工作繁忙程度
环境 因素
药物 因素
原因分析
护士因素
M1
患者因素
M2
M4
M3
药物因素
环境因素
原因分析
总 分 备 注
“查对”不严格导致护理不良事件 编 号 圈 员 1 圈 员 2
圈员打分情况 圈 圈 圈 圈 圈 圈 员 员 员 员 员 员 3 4 5 6 7 8
鱼骨图中要因
选题理由
对患者而言
• 为病人提供全程、持续不间断地护 理服务，保障其生命安全
对院方而言
•确保护理工作的连续性和针对性，提 高患者满意度
对同仁而言
• 学会实用品管工具来解决护理工作 中遇到的问题，使大家感受到共同协 作的快乐及他人建立友谊的快乐
活动计划拟定
注： 计划线 实施线
2014年3月 月份周期
宋函芮
于为为 单莹莹 魏艳会 孔艳丽 李娜娜 王璇 宋函芮
现状汇总
护士因素
查 检 图 开始 时间 结束 时间 未 核 对 药 名 8 7 未核 对药 物有 效期 10 9 未核 对药 物剂 量 4 3 未核 对药 物使 用时 间 6 7
核对缺失项目 者因素
未核 对药 物浓 度 28 29 未核 对姓 名 3 2 操作 前未 核对 3 3 操作 中未 核对 0 1 操作 后未 核对 6 3
合计
1 2
3-1 3-16
3-15 3-31
68 64
3
4 合 计
4-1
4-16
4-15
4-30
4
8 27
13
2
8
8 29 10.39
33
36 126 45.16
3
1
3
1 5 1.79
10
2 21 7.52
77
70 279
9 4 药物因素 41 14.6 9 13 4.65
2 1 环境因素 10 3.58 8 2.86
改善前
60 50 40 30 20 10 0
核对不到位 定向思维 工作流程出错 药物原因 工作繁忙 操作间交谈 患者因素 陪护人员多 分区不清
累计百分比
9.6 7
现状汇总
发生例数（按给药类别)
13 11 9 7 5 3 1 -1 发生例数
药物因素
静脉 口服 肌肉
环境因素
皮下
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
现状汇总
发生例数（按工作年限)
12 10 8 6 4 2 0 1-5年 10-15年 6-10年 发生例数
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
上级 重视 程度 30 40 40 30
可 行 性 28 28 40 28 可行性 不可行 较可行 可行
迫 切 性 28 30 40 28
圈员 能力 30 28 28 28
名 次 4 2 1 3
综合 评定 116 126 148 114
选 定
√
分 上级领导重 评 数 视程度 价 1 没听说过 说 明 3 偶尔告知 5 常常提醒
现状汇总
发生例数（按伤害程度)
10 8 6 发生例数 4 2 0 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
原因分析
护士 因素
核对方式不规范 护士责任心低
患者 因素
工作流程执行不到位
注意力分散至新生儿
工作时间长， 形成定向思维
陪护及探视人员过多
不同时间补液分置区域不明显
光线不佳
圈徽含义：十八个圈，十八个心代 表这我们团队十八个成员及其真心。 中间的心代表病人，寓意以病人为 2 中心，我们无私奉献真心实意，献 出爱心，从点滴小事做起，我们满 怀真诚全心全意为病人服务。（微 3 笑多一点，语言多一点，做事勤一 点，理由少一点，胸襟宽一点，脾 气少一点，动作快一点，效率高一 4 点，责任强一点，服务好一点）
迫切性 半年后再说 下次解决 尽快解决
圈员能力 需多部门配合 需要一个部门配合 自行能解决
备注：（评价计分方式：优5分、良3分、差1分，护理人员8人参与选题过程)
最终主题确定
• 明确护理问题现状 ——“三查七对” 不严格导致的护理不良事件
案例
• 案例1 医生给17床产妇开具生血宁两盒口服，护 士发给15床产妇，及时发现，未造成不良后果 • 案例2 医嘱5床五水头孢唑啉钠皮试，护士误认为 头孢唑啉钠皮试，给患者注射 • 案例3 医嘱开盐水2ml+布地奈德40mg雾化吸入一 日三次，护士执行时给予布地奈德20mg吸入
1
主题选定
围绕科室上半年护理部和护士长的护理检查中经常出现的问题， 结合科室工作特点，小组成员共提出4个需要解决的质量问题：
1 2
手卫生依从性差 提高住院病人满意度
提高护士“三查七对”正确执行率
3
4
如何提高病房巡视的有效性
vip病区护理品管圈主题-览表
评估项目 主题
手卫生依从性差 提高病人满意度 三查七对不严格 降低红灯呼叫率
部门
VIP妇产中心
开放床位：21张 护理人员：18位
组 圈
圈员组成
圈长
徐莉
孔艳丽
魏艳会
李娜娜
单莹莹
于为为
宋函芮
王璇
QCC活动的基本步骤
圈名选定
圈名
圈徽
投票结果
结果
点点圈 冲锋圈
7
★
6
扬帆圈
4
携手圈
4
寓意：以病人为中心，用我们的点点真心点燃自己，从点滴小事做起，虚心接受各 方面的指点，使我们这个团队成为病人心中的一股清泉，越发的艳艳生辉。
2014年4月 2014年5月——7月
2014年8月 1周 2周 3周 4周 负责人 徐莉 孔艳丽 魏艳会 李娜娜 王璇
1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 活动项目
1、确定圈组成 2、确定圈名、圈徽 3、选定主题 4、拟定活动计划书 5、现状把握
6、目标设定
7、解析 8、对策拟定 9、对策实施与检讨 10、效果确认 11、标准化 12、检讨与改进 13、成果发布
图中小要因
1 2 3 4 5
护士因素
护士责任心差 二人核对不到位 核对方式不规范 形成定向思维
2 2 2 2 1
1 3 2 3 2
1 3 2 3 2
2 2 2 2 2
3 3 2 3 3
1 2 2 3 2
2 3 3 3 2
1 3 2 2 3
13 21 17 21 17 1 4 1 4
药物因素
听似、看似、易混淆药物
6
7 8 9 10
环境因素
操作间内交谈
不同时间补液分置区域不 明显 工作繁忙程度
3
1 2 2 2
2
2 2 2 2
2
2 3 2 3
1
1 3 2 3
2
2 3 2 2
3
2 2 1 3
2
2 2 2 2
3
2 2 2 2
18
14 19 15 19
3
2 5 2
患者因素
注意力分散至新生儿 患者陪护及探视人员过多
注：重要3分、一般2分、不重要1分：根据“80/20”原则选择5项
听似、看似、易混淆药物
操作间内交谈
工作繁忙程度
环境 因素
药物 因素
原因分析
护士因素
M1
患者因素
M2
M4
M3
药物因素
环境因素
原因分析
总 分 备 注
“查对”不严格导致护理不良事件 编 号 圈 员 1 圈 员 2
圈员打分情况 圈 圈 圈 圈 圈 圈 员 员 员 员 员 员 3 4 5 6 7 8
鱼骨图中要因
选题理由
对患者而言
• 为病人提供全程、持续不间断地护 理服务，保障其生命安全
对院方而言
•确保护理工作的连续性和针对性，提 高患者满意度
对同仁而言
• 学会实用品管工具来解决护理工作 中遇到的问题，使大家感受到共同协 作的快乐及他人建立友谊的快乐
活动计划拟定
注： 计划线 实施线
2014年3月 月份周期
宋函芮
于为为 单莹莹 魏艳会 孔艳丽 李娜娜 王璇 宋函芮
现状汇总
护士因素
查 检 图 开始 时间 结束 时间 未 核 对 药 名 8 7 未核 对药 物有 效期 10 9 未核 对药 物剂 量 4 3 未核 对药 物使 用时 间 6 7
核对缺失项目 者因素
未核 对药 物浓 度 28 29 未核 对姓 名 3 2 操作 前未 核对 3 3 操作 中未 核对 0 1 操作 后未 核对 6 3
合计
1 2
3-1 3-16
3-15 3-31
68 64
3
4 合 计
4-1
4-16
4-15
4-30
4
8 27
13
2
8
8 29 10.39
33
36 126 45.16
3
1
3
1 5 1.79
10
2 21 7.52
77
70 279
9 4 药物因素 41 14.6 9 13 4.65
2 1 环境因素 10 3.58 8 2.86
改善前
60 50 40 30 20 10 0
核对不到位 定向思维 工作流程出错 药物原因 工作繁忙 操作间交谈 患者因素 陪护人员多 分区不清
累计百分比
9.6 7
现状汇总
发生例数（按给药类别)
13 11 9 7 5 3 1 -1 发生例数
药物因素
静脉 口服 肌肉
环境因素
皮下
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
现状汇总
发生例数（按工作年限)
12 10 8 6 4 2 0 1-5年 10-15年 6-10年 发生例数
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
上级 重视 程度 30 40 40 30
可 行 性 28 28 40 28 可行性 不可行 较可行 可行
迫 切 性 28 30 40 28
圈员 能力 30 28 28 28
名 次 4 2 1 3
综合 评定 116 126 148 114
选 定
√
分 上级领导重 评 数 视程度 价 1 没听说过 说 明 3 偶尔告知 5 常常提醒
现状汇总
发生例数（按伤害程度)
10 8 6 发生例数 4 2 0 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
原因分析
护士 因素
核对方式不规范 护士责任心低
患者 因素
工作流程执行不到位
注意力分散至新生儿
工作时间长， 形成定向思维
陪护及探视人员过多
不同时间补液分置区域不明显
光线不佳
圈徽含义：十八个圈，十八个心代 表这我们团队十八个成员及其真心。 中间的心代表病人，寓意以病人为 2 中心，我们无私奉献真心实意，献 出爱心，从点滴小事做起，我们满 怀真诚全心全意为病人服务。（微 3 笑多一点，语言多一点，做事勤一 点，理由少一点，胸襟宽一点，脾 气少一点，动作快一点，效率高一 4 点，责任强一点，服务好一点）
迫切性 半年后再说 下次解决 尽快解决
圈员能力 需多部门配合 需要一个部门配合 自行能解决
备注：（评价计分方式：优5分、良3分、差1分，护理人员8人参与选题过程)
最终主题确定
• 明确护理问题现状 ——“三查七对” 不严格导致的护理不良事件
案例
• 案例1 医生给17床产妇开具生血宁两盒口服，护 士发给15床产妇，及时发现，未造成不良后果 • 案例2 医嘱5床五水头孢唑啉钠皮试，护士误认为 头孢唑啉钠皮试，给患者注射 • 案例3 医嘱开盐水2ml+布地奈德40mg雾化吸入一 日三次，护士执行时给予布地奈德20mg吸入
1
主题选定
围绕科室上半年护理部和护士长的护理检查中经常出现的问题， 结合科室工作特点，小组成员共提出4个需要解决的质量问题：
1 2
手卫生依从性差 提高住院病人满意度
提高护士“三查七对”正确执行率
3
4
如何提高病房巡视的有效性
vip病区护理品管圈主题-览表
评估项目 主题
手卫生依从性差 提高病人满意度 三查七对不严格 降低红灯呼叫率