健康管理科风险评估(院感科修改版)

人民医院医院感染风险管理

健康管理科

一、目的及定义

目的：降低病人风险、医务人员的风险，提高工作质量。

定义：医院感染风险管理是指病人与工作人员，在医院内进行诊疗和其他医疗服务活动过程中，发生的医院感染风险因素管理。

二、政策

1、《医院感染管理办法》

2、《消毒技术规范》（2012年和2002年版本）

三、成立科室医院感染风险小组

2017-9-2健康管理科召开科室会议，成立科室医院感染风险评估小组。组长：冀满丰、李妙芝

成员：全科工作人员

四、主要职责

科室发现医院感染风险因素时，分析原因做好防范措施，并报告感染管理科，感染管理科人员与科室共同查找原因、确认风险项目，采取防范措施呈报医院感染管理委员会审批。

五、具体内容：

1、风险事件

全科室人员通过头脑风暴+数据支持，提出了确定了11个风险事件，通过风险优先系数（RPN）评分的方式，最后确定了“肺结核的院内感染”为本科室的风险事件，包括医院人员和来我科体检人员的院内感染。

数据支持如下：（全科工作人员把所有风险事件打分，取平均分，最高分者为肺结核的院内感染，确定为本科室风险事件）。

医院感染控制风险评估表

评估日期：2017-9-2 评估科室：健康管理科

确定风险事件的开会现场资料：

2、风险因素，表格如下：

重点环节、重点人群、高危因素评估清单

3、风险因素确定，全科工作人员针对风险事件“肺结核的医院感染”按风

险因素进行打分，取平均分，数据显示本科室分数最高风险因素为：1、消毒隔离措施不规范

2、医务人员职业防护意识差

3、手卫生

医院感染控制风险评估表

风险事件：肺结核的院内感染日期：2017-9-6 科室：健康管理科

现场评估资料：

4、制定具体的措施

5、科室实施执行以上措施，并自查实施的措施的落实情况。1）健康管理科消毒隔离制度培训

2）定时开展消毒隔离自查、自纠

3）定时通风登记

4）加强医务人员的职业防护

（1）工作人员按规定佩戴口罩，发现结核病患者立即让患者佩戴口罩。（2）开窗通风、正确登记资料

（3）患者离开后用500mg/L有效氯消毒液擦拭周围环境及患者接触过的物品。

（4）加强手卫生

5）按院感要求进行手卫生培训及考核

（1 ）第___3___季度手卫生培训记录

（2）、第三季度手卫生操作考核

培训题目手卫生操作考核

主持人冀满丰日期2017-9-25 16:00 记录人李妙芝地点健管科抽血处

参加人员冀满丰、刘京海、赵改枝、肖少梅、彭勇辉、郑兰芳、谢彰明、刘颖、谢梦、谢娴若、、伍月红、、李妙芝、邱婷婷、肖雪娟、梁楚冰、叶桂锋、陈峰、、朱顺慧、、史明兰、邱德静、陈恩宜、徐吉雅、

陈良

科内对风险评估各项措施的实施进行自查，如下表：✍

重点环节、重点人群、高危因素的风险管理措施

健康管理科：冀满丰、李妙芝

2017-9-27

后续工作备注：

1、十月份院感科对上交的风险评估材料，到科室监督措施的执行。

2、科室在措施执行后1个月对风险因素再次进行打分，如果原有的风险高的因素分数下降了，说明措施有效，继续维持并持续改进。

每个月科室根据自查及院感科督查结果做出持续改进及总结：