河南省人民医院高血压科王浩

昼平均值：123/82mmHg；夜平均值：111/70mmHg。
嗜铬细胞瘤？在什么部位？
7
天以后的病史提供了线索
经心理治疗，患者血压稳定，大便后血压110/68 mmHg。一般状况良好，治愈出院。
未知原因的高血压 • 例如：男，50岁， • Bp:110—240/70---130mmHg • 发作性血压升高、心悸、出汗、恶心、呕 吐、 • FMN;FNMN;CT:肾上腺；MIBG；胃镜；肠镜
沈女士，51岁，6天前，患者解大便时出现剧烈头痛、
恶心，心悸、出汗，等。当地诊所测血压
160/100mmHg,给予20%甘露醇250ml，静脉滴注，舌下含
化速效救心丸，约40分钟后，血压恢复正常，头痛症状 缓解。2天前，大便时上述症状再次出现，头痛较前
剧烈，遂来我院急诊科，测血压180/100mmHg,急查头
难治性高血压的诊治流程
• • • • • • • 1 2 3 4 5 6 7 确定诊断。 排除假性难治性高血压 鉴别和逆转生活方式因素。 停用或最小化干扰物质（或药物）。 寻找继发性高血压的证据 药物的治疗。 转诊至高血压专家
•(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)
Identify and Reverse Contributing Lifestyle Factors
• • • • Obesity Physical inactivity Excessive alcohol ingestion High salt, low fiber diet
•(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)
钠摄入过多
氯占60.36% 钠占39.64%
低钠试验
肥胖
• Franminghanm研究
60-70%的高血压病 人有肥胖，并随年龄 增加。 • 不限盐饮食高血压肥
胖病人中75%当体重
减轻10kg血压达正常。
因此对肥胖高血压病
人减肥比限盐更重要。
酗酒者常使高血压难于控制， 戒酒后血压自然下降。
中风 口、咽、食道的癌症 喉癌 冠心病 慢性阻塞性肺病 肺癌 胰腺癌 男性性功能障碍 膀胱癌 子宫颈癌 婴儿低出生体重 外周动脉疾病
顽固性高血压的诊治
Resistant hypertension diagnostic and treatment recommendations 河南省人民医院高血压科 王浩
难治性高血压诊治流程
• • • • • • • 1 2 3 4 5 6 7 确定诊断。 排除假性难治性高血压 鉴别和逆转生活方式因素。 停用或最小化干扰物质（或药物）。 寻找继发性高血压的证据 药物的治疗。 转诊至高血压专家
难治性高血压的诊治流程
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•(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)
排除假性难治性高血压 Exclude Pseudoresistance
吸 烟 的 危 害
为什么难戒呢？ 尼古丁引起脑中化学物质的释放 • • • • • • 多巴胺——愉悦，抑制食欲 去甲肾上腺素——警觉，抑制食欲 乙酰胆碱——警觉，意识增强 抗利尿激素——增进智力 复合胺——调节心情，抑制食欲 Beta-endorphin——减少焦虑和紧张
Benowitz 1999
• • • • • •
31/7 早10：30血压112/86 尿后：222/112mmHg 尿后1分钟：186/88mmHg 尿后3分钟：136/76mmHg 尿后5分钟：126/68mmHg 尿后10分钟：112/70mmHg
• • • • •
大便后血压0分：156/104 大便后3分钟：192/100
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•(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)
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数月后干咳，社区医生便给予复方甘草片口 服，每日3次，每次2片，连续长达2年，就诊 时3联降压药物血压仍高达200/90mmHg，
ACEI---逃逸现象？
经检查排除了引起难治的其他原因，停用甘 草合理调整降压药物血压达标。
某些饮料中有甘草
阿片同吗啡。用于各种疼痛及止泻， 有镇咳作用。
复方甘草片：甘草浸膏100mg、阿片粉 1.8mg、酒石酸锑钾1mg、樟脑2mg、八 角茴香油0.002ml
领CT无异常，输液治疗后，症状缓解。1天前，大便时再
次出现头痛，呈搏动性，伴心悸、出汗、四肢麻木，测 血压190/90mmHg，含化消心痛，静脉输注甘露醇后症状
缓解。为进一步诊治，遂来我院，患病以来，饮食尚可，睡
眠较差。
既往史，无特殊， 个人史，无特殊。 婚姻史：25岁结婚，夫妻感情和睦。 体格检查：BP136/80mmHg P80次/分，心肺听诊无异 常，腹部（-），双下肢无水肿。 入院完善相关辅助检查，血常规、尿常规、粪常规、 肝功、电解质、血肌酐无异常。肾素激发试验无异 常。双肾、肾上腺、肾动脉增强CT扫描无异常。腹 部彩超提示：脂肪肝。心脏颈动脉彩超无异常。垂 体MRI无异常。动态血压：总平均值：120/79mmHg；
甘草：甘草甜酸与甘草次酸。1抑制糖皮质激素 的生物转化，抑制11β-氢化类固醇脱氢酶的活 性。2具有盐皮质激素样活性。3抑制前列腺素的 生物合成与释放，血管阻力升高。血压升高。
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•(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)
继发性因素
• • • • • • • • • 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 睡眠呼吸暂停 药物导致或药物相关 慢性肾脏疾病 原发性醛固酮增多症 肾血管疾病 长期激素治疗和库兴氏综合征 嗜铬细胞瘤 主动脉缩窄 甲状腺或甲状旁腺疾病 未知原因的高血压
•JNC7 JAMA,May21, 2003-Vol 289, No.19
睡眠呼吸暂停
呼吸睡眠暂停综合症
（obstractive sleep apnea，OSA）
慢性肾脏疾病
是最常见的一种 继发性高血压。 包括肾小球肾炎、 肾盂肾炎、 多囊肾、 糖尿病肾炎等。
•
• 女，39岁，公司职员，因血压高三年规律口服多种降压药血压难 以控制于2004年4月入院。三年来血压最高170/120mmHg，服多种
•(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)
定 义
一般指使用包括一种利尿剂在内的足量的
3种或3种以上的、不同作用机制的降压药物
1、诊所测量血压（偶测）仍不能控制在＜ 140/90mmHg； 2、糖尿病或肾病患者血压仍不能控制在＜ 130/80mmHg。
Office blood pressure at goal but patient requiring 4 or more antihypertensive medications
• 原发性醛固酮增多症（原醛）占顽固性 高血压的5--20%。病史长短不一，27% 的原醛患者血钾为正常，其最初仅表现 高血压而无低血钾，典型的临床特点为 两高（血压高，醛固酮高）；和两低 （血钾低，肾素低）。
The prevalence of pheochromocytoma is 0.1% to 0.6% of hypertensives in a general ambulatory population.
• 依从性：40%中断治疗（新诊断的第1年） • <40%继续治疗（以后5-10年） • 16% • 白大衣效应：在难治性高血压中更常见约 20%--30%
Poor Blood Pressure Technique
Two of the most common. mistakes 1.measuring the blood pressure before letting the patient sit quietly 2.use of too small a cuff—will result in falsely high blood pressure readings.
食物（100g） 盐（mg） 钠（mg） 3.78 1.5 面条 3.78 1.5 鸭梨 4.04 1.6 苹果 4.54 1.8 冬瓜 4.54 1.8 葡萄 4.54 1.8 标准面粉 5.55 2.2 蚕豆 5.55 2.2 黄豆 5.8 2.3 杏 5.8 2.3 玉米面
食物（100g） 盐（mg） 钠（mg） 腐乳 腌雪里蕻 酱黄瓜 榨菜 酱大头菜 虾米 酱培蓝丝 虾皮 腌韭菜花 腌芥菜头 酱萝卜 味精 7798 8336 9509 10728 11664 12340 12566 12760 13078 17241 17358 53110 3091.3 3304.2 3769.5 4252.6 4623.7 4891.9 4981.3 5057.7 5184 6834.5 6880.8 21053
降压药Bp波动于130-150/90-100 mmHg，多年的诊断：EH
肾血管性高血压
老年患者主要为动脉粥样 硬化，而青年病人主要由 多发性大动脉炎及纤维肌 性发育不良所致。
女，72岁，血压高30年，服用多种降压药，血压160-170 mmHg，夜尿多，4次/夜。CT:左肾上腺增粗，左肾皮质内异常 密度影，考虑占位，双肾动脉起始部狭窄（大于50%），右肾 体积缩小，腹主动脉壁广泛钙化。心脏彩超：LVH 双侧颈动 脉：双侧颈总动脉窦部多发斑快，右颈外动脉狭窄，71%，左 颈总动脉内中膜增厚。
• 常发生于青年女性，西方国家中约30%的由纤维肌性发育不良引起。 根据动脉壁受累部位及病变性质，可将纤维肌性发育不良分成内膜 增生、中膜纤维增生、中膜肥厚及外膜纤维增生四型病变大多累及 肾动脉原端及其分支，右肾多见，很少累及主动脉
• 成人病例中最常见中膜纤维增生（儿童罕见），做肾动脉造影时其常 呈串珠样改变，此“串珠”是由增厚的中膜（管腔狭窄）与散在的动 脉瘤（管腔膨胀）构成。中膜纤维增生一般不会进展至管腔完全闭塞。 • 纤维肌性发育不良病因不清，可能与遗传因素相关
发作性高血压---异位嗜铬细胞瘤？
难治性高血压的诊治流程
• • • • • • • 1 2 3 4 5 6 7 确定诊断。 排除假性难治性高血压 鉴别和逆转生活方式因素。 停用或最小化干扰物质（或药物）。 寻找继发性高血压的证据 药物的治疗。 转诊至高血压专家
嗜铬细胞瘤诊断的困难： Mayo尸检54例生前诊断13例，30例死 于发作,41例误诊
（生前误诊率高达75.92%）
• 女，36岁，发作性剧烈全头痛，有炸裂感， 伴恶心、大汗、心悸8年， • 头部CT、腰穿等检查未见异常，
• 有1次测血压高（具体值不详），余测血压 正常，头痛症状反复发作，约十余天发作一 次，头痛持续数小时至十余天不等，曾按血 管性头痛治疗症状有所缓解，
大便后5分钟；120/86
大便后10分钟：118/76
VMA： 27.8 umol/24h 参考值：9.6-49.5umol/24h 17-OH：30.0umol/24h 参考值：8.3-33.2umol/24h 17-KS：11.4umol/24h 参考值：20.8-76.3umol/24h 血儿茶酚胺: 28.1 pg/ml (小于200 pg/ml） 尿中茶酚胺:4.3×107pg/ml（小于6.0×108pg/ml）
非甾体类抗炎药；环氧化酶2抑制剂 可卡因、苯丙醇胺和其他违禁毒品 拟交感神经药（减充血剂、抑制食欲药物） 口服避孕药 肾上腺类固醇类 环孢霉素和免疫制剂 红细胞生成素
• 甘草（包括一些咀嚼烟草）
• 选择食物补充剂和中药（如麻黄、苦柑
•
药物相关
如:男、66岁，长期口服培哚普利4毫克每日 一次，血压达标。