河南省人民医院国家药物临床试验机构
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河南省人民医院国家药物临床试验机构
药物临床试验申请表
受理编号：填表日期：年月日项目名称
试验用药（通用名）：商品名：
新药类别临床分期试验起止时间年月～年月拟申请试验
受试病种用法用量
临床试验
剂型、规格
申办者/CRO
进药方式□免费□优惠价□批发价
CFDA临床注册证号/专利证号
伦理委员会审批意见□有□无，申请本院伦理委员会审批
参加单位组长单位（若有）：负责人
负责人
负责人
负责人
负责人
负责人
研究科室名称主要研究者
申办单位（CRO）联系人监查员：
联系方式
电话、邮箱：项目经理：电话、邮箱：
材料递交人日期机构接收人日期