家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化
程度
年收入（元）
健康
状况
特殊群体类型
1.建档立卡贫困家庭学生□是□否 2.最低生活保障家庭学生□是□否 3.特困供养学生□是□否
4.孤弃学生□是□否 5.烈士子女□是□否 6.家庭经济困难残疾学生□是□否 7.残疾人子女□是□否
8.困难职工家庭子女□是□否 9.其他家庭经济困难情况□是□否
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个
人
承
诺
及
认
定
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
手写签名：
年 月 日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年 月 日
学生就读学校认定小组意见：
负责人签字：
单位名称：（加盖公章）
年 月 日
备注：此表适用于学前、小学、初中、普通高中、中等职业教育
附件1
家 庭 经 济 困 难 学 生 认 定 申 请 表
学校： 年级： 班级： 学籍号：
学生基本情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ姓名
性别
民族
出生年月
相片
身份证号
户籍性质
□城镇 □农村
家庭基本情况
家庭情况
家庭人口数
家庭经济困难学生申请认定表
影响 家庭 经济 状况 其他 信息
个人 承诺
1.家庭人均年收入
元。
2.家庭遭受自然灾害情况：
4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况
5.家庭成员失业情况
7.其他情况： 承诺内容：
□2.最低生活保障家庭学生 □4.孤残学生和残疾人子女 □6.家庭经济困难学生
。 3.家庭遭受突发意外事件
。6.家庭欠债情况
家庭经济困难学生认定申请表
（2019 —2020 学年）
学校:
年级:
班级:
学 生 基 本 情 况
家庭 成员 情况
姓名
身份证号码
详细通讯地址ຫໍສະໝຸດ 邮政编码 姓名年 与学生关系
龄
性别
出生年月 家庭人口
家长（监护人）手机号码 工作（学习）单位 职业
籍贯 住校 是 否 年收入（元） 健康状况
特殊 群体 类型
□1.建档立卡贫困家庭学生 □3.特困供养学生 □5.烈士子女
学生本人 （或监护 人）签字
。 。 。 。
年月日
义务教育阶段家庭经济困难学生认定表
资助工作 组意见
□ A.家庭经济特别困难 □ B.家庭经济困难 □ C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难
组长签字：
（学校盖章）
年月日
注: 1.本表用于家庭经济困难学生的申请、认定，可复印。 2.承诺内容需本人手工填写“本入承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”。 3.学生只填写申请表，认定表由资助工作组填写，禁止乱填。 4.已通过建档立卡系统比对认定的建档立卡学生无需填写此表。
家庭经济困难学生认定申请表
附表1高等学校学生及家庭情况调查表
学校：学院：专业：年级：
附表2
浙江财经大学东方学院学生家庭情况调查及经济困
难学生认定与资助申请表
备注：1.低保户、烈士家庭、五保户、福利机构监护、残疾学生等附相关证明文件复印件;
2.此表格所有信息必须如实完整填写,特别是学生家庭所在地民政部门意见栏“经办人签字”、民政部门信息栏“通讯地址”和“联系电话”;
3.民政部门意见所加盖公章必须为当地民政部门的印章;
4.此表需正反打印;
附表3
学生家长单位及地方民政部门的证明
附件4：
浙江财经大学东方学院家庭经济困难学生调整认定等级申请表。
家庭经济困难学生认定申请表(最新模板)
学校年级班级学籍号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
身份
证号
户籍性质
□城镇口农村
家庭情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
家庭人均年收入（元）
1脱贫不稳定家庭学生口是口否2.边缘易致贫家庭学生口是口否
3.突发严重困难家庭学生□是口否4.最低生活保障家庭学生口是口否
5.特困供养学生口是口否6.孤儿（事实无人抚养）□是口否7.烈士子女□是口否
学生家长或监护人签名：
年月日
学生就读学校认定小组意见：
同意该同学申请并认定等级为：
A类家庭经济困难学生口是口否B类家庭经济困难学生口是□否C类家庭经济困难学生口是□否
负责人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
注：此表按学期由学生本人及家长据实填写，学校认定后，存档备查。
8家庭经济困难残疾学生□是口否9.残疾人子女□是口否
10.深度相对意外困难职工□是□否11.其他家庭经济困难情况口是口否
12脱贫家庭学生口是口否
家庭通讯信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系人
联系电话
家庭成员情况
（直系亲属）
姓名
与学生关系
年
龄
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化
程度
年收入（元）
健康状况
个人承诺及认定
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿意承担相关责任。
签名：
年月日
本人是同学的（口父
亲口母亲口监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿意承担相关责任。
大学家庭经济困难学生认定申请表
自律
承诺
为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，日常生活中无铺张浪费、高额消费等现象，此份申请表及后续系统量化测评指标所填信息完全属实，如有虚假信息，愿承担相应责任。
学生本人签字：
年 月 日
评定
结果
（由负责
老师填写）
A、特别困难 B、困难 C、一般困难 D、不困难
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
本年度家庭经济支出情况
（要求写清详细情况，如遭受自然灾害情况、遭受突发意外事件等）
本年度
家庭经济状况描述
（要求写清详细情况。如家庭成员失业情况、欠债情况等）
获得校外
资助情况
资助项目名称
资助方（组织或个人）
资助总年限
年资助金额
个人
月平均
消费
（本消费包括大学期间餐费、日常洗理费、日常学习用品费、通讯费、上网费、日常交通费，不包含寒暑假探亲火车票）
**大学家庭经济困难学生认定申请表
姓 名
性 别
民 族
微信号
手机号码
电子邮件
家庭人口数
生源类别
□城镇
□农村
家庭人均
年收入
家庭住址（到ຫໍສະໝຸດ 牌号或村、组）省（市）市（区、县）县（区）
邮政编码
身份证号
家庭电话
辅导员姓名
班主任姓名
班主任电话
家庭成员情况
填写说明：此栏中不用填写本人信息。家庭成员指在一起长期共同生活，相互之间有抚养关系的人。职业若为农民，“工作单位”填写“务农”。 “学费/年”一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费和住宿费。“年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写。
家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•学号：
•班级：
•联系电话：
•家庭地址：
二、家庭经济状况
1.家庭总收入情况：
–家庭总收入（人民币）：
–家庭成员总人数：
2.家庭负担情况：
–家庭每月固定支出（人民币）：
–家庭每月可支配收入（人民币）：
3.其他经济来源：
–是否有其他经济来源？（是/否）
–具体说明（如有）：
三、教育、就业情况
1.申请人教育情况：
–就读学校：
–就读年级：
–学习成绩排名：
2.父母教育情况：
–父母教育程度（最高）：
–父母就业情况：
3.家庭成员就业情况：
–家庭成员是否有就业？（是/否）
–具体说明（如有）：
四、申请理由
请简要说明家庭经济困难的具体原因，以及申请获得认定的理由：
五、其他说明
是否有其他需要说明的情况，请尽量具体描述：
六、申请人声明
我声明以上所填报的信息真实有效，如有提供虚假信息，愿意承担相关责任。
七、审核意见
审核人员：日期：
八、审批意见
审批人员：日期：。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学生攵基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌家庭人均年收入来自元学院专业班级
学号
宿舍房间
在校联系电话
家长手机号码
家庭详细地址
省市区/县街道/乡镇村组
家庭成Oge况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
麟群体类型
建档立卡贫困家庭学生：口是口否；最低生活保障家庭学生：口是口否；
特困供养学生：口是口否；烈士子女：口是口否；孤儿：口是口否；残疾学生：口是口否；父亲或母亲残疾：口是口否。
影响家庭
经济状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：o
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：O
家庭成员失业情况：O家庭欠债情况：O
其他情况：O
学生陈述申请认定理由
注：应说明家庭成员基本情况，以及导致家庭贫困的原因等，可另附详细情况说明。
承诺内容：
学生本人签字
注：承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任J
家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表学校: 学院: 专业: 年级: 班级:注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
”应聘人员登记表员工转正手续办理通知单年月日注：请即将转正的员工，在转正日期前“五个工作日”，将《员工转正申请表》交主管领导签批，主管领导需在员工转正日期前“三个工作日”，将《员工转正中清表》交人力资源部，逾期人力资源部将按公司签批转正日期调整薪酬。
(本通知一式两联，员工个人保留一联，人力资源部存档一联)员工转正手续办理通知单年月日注：请即将转正的员工，在转正日期前“五个工作日”，将《员工转正申请表》交主管领导签批，主管领导需在员工转正日期前“三个工作日”，将《员工转正申请表》交人力资源部，逾期人力资源部将按公司签批转正日期调整薪酬。
(本通知一式两联，员工个人保留一联，人力资源部存档一联)应聘人员面试评价表说明：在评估项目栏里5分为优秀：4分为良好；3分为良：2分为一般：1分为差试用员工转正考核表备注：此表适用于试用期员工，考核评估分员工自评和主管领导考评，其中员工自评不计入得分，仅供参考；本表交公司人力资源部备案。
员工薪资调整审批表注：经理级(不含)以下人员薪资调整公司总经理批准即可。
离职手续表离职手续表员工辞职申请表填表日期：缺编人员/增编岗位人员需求申请表填表日期：注：此表由用人部门填写，经人力资源部审核，报公司总经理批示后执行。
员工转正述职报告姓名: 所在部门: 试用岗位: 日期:一、工作完成情况说明：1、精彩工作评述：2、工作中遇到哪些困难，是如何解决的；若没有解决，问题何在?3、工作中成功的方面及经验总结；4、工作中需要改进的方面及已采取或拟采取的改进措施。
二、谈谈您对本岗位的理解1、设置本岗位的目的是什么：2、本岗位的主要工作职责是什么，如何衡量评价工作完成的效果；3、为了高质量地完成本职工作，您认为应该具备那些任职条件(学历经验技能专业资格)?4、简要说明主要工作职责的工作流程及工作程序；5、简要描述职位工作关系，包括部门内部关系、外部关系。
家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码政Βιβλιοθήκη 面貌家庭人均年收入元
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
本人自幼父母离异，家处农村，任何开支皆由父亲一人承担，且父亲无特定工作，靠务农或不固定的打零工来赚取生活费，收入微薄。该学期申请了助学贷款
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难□
陈述理由
评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济一般困难□
C.家庭经济临时困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定
所在系认定小组审核意见
经评议小组推荐、本系认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
（加盖系公章）
年月日
家庭经济困难学生认定领导小组意见
经学生所在系提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
年月日
（加盖学生处公章）
XX职业学院家庭经济困难学生认定申请表
羞本人基本情况
姓名
性别
出生 年月
民族
身份证号码
政治面 貌
家庭人均 年收入
元
系另IJ
专业
班级
家庭联系电话
联系电话及QQ号码
里陈述申请认定理由
学生签字：年—月—日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难口陈述理由Βιβλιοθήκη 评议小组组长签字：年—月—日
B.家庭经济困难口
负责人签字：
年一月一日
（加盖部门公章）
注：本表一式两份，一份留所在系存档，一份留资助中心存档。请用黑色笔认真填写，作为我 校认定困难等级的依据。
C.家庭经济特殊困难口
D.家庭经济不困难口
认定决定
院 （系）
意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审 核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整
为O
工作组组长签字：
年一月一日
学 校 学 生 资 助 管 理 机 构 意 见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同 意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
家庭经济困难学生认定申请审批表模板
年 月 日
班级评议小组认定推荐档次及类型
□A特别困难（需勾选对应类型，如符合，可多选，下同）
□农村建档立卡 □农村低保家庭 □城市低保家庭
□农村特困救助供养 □城市特困救助供养 □孤儿
□家庭经济困难残疾学生□家庭经济困难残疾人子女
□其他类型：
班级评议小组认定推荐理由：
经班级民主评议小组评议，一致认定该生家庭经济为：
XXXX家庭经济困难学生认定申请表
院系名称：XXX学年：（20XX-20XX学年）
学生基本信息
姓 名
性别
出生
年月
籍贯
民族
学 号
专业
班级
身 份
证 号
家庭
人口
手机பைடு நூலகம்
号码
入学前
户籍所在地
入学前中职毕业
□是
□否
建档 □是
立卡 □否
孤□是
儿□否
低 □是
保 □否
单亲家 □是
庭子女 □否
本人 □是，残疾证等级：级
残疾 □否
军烈属 □是
或优抚 □否
子女
退役□是
学生□否
生源 □有
地贷 □无
款
残疾人 □是，残疾证等级：级
子女 □否
学
生
家
庭
基
本
信
息
详细通讯地址
邮政编码
家长
手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
家庭经济状况
（请根据本人家庭实际情况如实、详细的填写，如为突发事件应提供相应的佐证材料）
家庭经济困难学生认定申请表
A1、农村建档立卡 A2、农村低保 A3、农村特困供养 A4、残疾学生
B1、烈士子女 B2、建档立卡困难职工子女 B3、家困残疾人子女
B4、城镇低保 B5、事实无人抚养儿童
C1、家庭遭受重大自然灾害
是 否 情况描述
C2、家庭遭受重大突发意外事件 是 否 情况描述
C3、家庭成员患有重大疾病
是 否 情况描述
上学期享受 资助情况
资助项目 金额（元）
诚信承诺
本人承诺述所填写信息以及提供的相关材料真料有效，并向学校申请 家庭困难学生认定，如有虚假，愿承担相应责任。
学生签字：
监护人签字：
年 月日
民主评议 意见
经民主评议小组评议，建议该生认定为（ ）等级（填序号）
A、特别困难
B、困难
C、一般困难
民主评议小组负责人签名：
家庭经济困难学生认定申请表
填报学校（幼儿园）：
填报日期：
年月 日
学生 基本 信息
姓名
性 别
学段
小学初中普高 中职学前
寄 宿
男女 是否
身份证号 联系电话
学校（幼儿 园）名称
就学 信息
本市学校
市外省内 学 校
市直学校
学校所在市 （州）
年级 乡镇学校
班级
学校所在县 （市区） 学校所在县 （市区）
是否属普惠 幼儿园
年 月日
学校（幼儿 园）认定意见
经学校研究，认定该生为（ ）等级（填序号）
B、特别困难
B、困难
C、一般困难
ห้องสมุดไป่ตู้
学校（盖章）：
年 月日
填表说明:①表中“年级”填:“-1、0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12”，-1 为学前，0 为送 教上门，1-6 为小学六个年级，7-9 为初中三个年级，10-12 为高中三个年级。②选择性填写请在 选择内容后面“口”里打“√”。③表中资助项目:学前阶段有入园补贴 500 元/期;义教有寄宿生生活补贴， 小学 500 元/期，初中 625 元/期，免教辅:普高有助学金、一档 1500 元/期，二档 1000 元/期，三档 500 元/期，免学费、免教材教辅:中职有助学金 1000 元/期，免学费 1200 元/期。
家庭经济困难学生认定申请表 (高职)
二级学院（系、部）年级专业学（籍）号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
相片
身份
证号
户籍（转入学校户籍的学生填写入学前户籍）
□城镇□农村
家庭基本情况
家庭
情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
户籍
地址
省（自治区）市县（市、区）镇（乡、街道）村（社区）
邮政
编码
联系人
联系电话
家庭成员情况（直系亲属）
姓名
与学生
关系
年龄
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
健康
状况
特殊群体类型
1.原建档立卡贫困家庭学生□是□否2.最低生活保障家庭学生□是□否3.特困供养学生□是□否
4.孤弃学生□是□否5.烈士子女□是□否6.家庭经济困难残疾学生□是□否7.残疾人子女□是□否
8.困难职工家庭子女□是□否9.其他家庭经济困难情况□是□否
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
手写签名：
年月日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年月困难□
一般困难□不困难□
组长（辅导员或
家庭经济困难学生认定申请表
□免学费
中职：□助学金
高校：□助学金
个人承诺
请申请人（或监护人）在此栏亲笔
书写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
申请人本人或监护人签字
年月日
学校审核意见
（盖章）
年月日
说明：特殊群体类型代码：01建档立卡家庭学生；02最低生活保障家庭学生；03特困供养学生；04低收入家庭学生；05孤儿学生；06烈士子女；07家庭经济困难残疾学生；08残疾人子女。
家庭经济困难学生认定申请表
申请人姓名
性别
出生
年月
民族
学校
院系、专业、班级
身份证号码
联系电话
家庭
住址
家长联系电话
家庭人口总数
年家庭人均纯收入（元/年）
家庭成
员情况
姓名
与本人关系
工作单位
月经济收入（元）
家庭经济状况简要说明
特殊群
体类型代码
证件号
申请
资助
项目
学前：□免托保费
义教：□寄宿生生活补助
□非寄宿生生活补助
家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表第一篇：家庭经济困难学生认定申请表尊敬的评定委员会：我是一名学生，目前就读于某某学校的某某专业。
在此，我申请认定为家庭经济困难学生，希望能够获得相关的资助和帮助。
以下是我个人和家庭的基本情况：一、个人情况：姓名：XXX（请填写申请人姓名）性别：XX（请填写申请人性别）学号：XXXXX（请填写申请人学号）联系电话：XXXXXXXXXXX（请填写申请人联系电话）家庭住址：XXXXXXXXXXXXX（请填写申请人家庭住址）二、家庭情况：1. 家庭人口我家共有X人（包括本人），其中：父亲（或其它抚养人）XXX岁，职业XXXXXX，XXXXXX。
母亲（或其它抚养人）XXX岁，职业XXXXXX，XXXXXX。
2. 家庭收入和支出（1）家庭收入我家主要收入来自：父亲（或其它抚养人）XXXX年全年收入为XXXX元人民币。
母亲（或其它抚养人）XXXX年全年收入为XXXX元人民币。
（2）家庭支出我家主要支出包括：房租：XXXX元/月。
水、电、煤气费：XXXX元/月。
交通费：XXXX元/月。
食品费：XXXX元/月。
教育费用：学费XXXX元/年、教材费XXXX元/年、生活费XXXX元/月等。
（3）家庭负债情况我家现有房贷XXXXX元，XX年内需要每月偿还XXXX元。
3. 特殊情况说明（1）身体状况：我有XXXXX疾病/残疾/病史等（根据实际情况填写）。
（2）其它困难说明：XXXXXX（根据实际情况填写）。
三、申请说明我作为一名学生，家庭经济情况较为困难，希望能够获得相关的资助和帮助，以便更好地完成学业。
我承诺如获得资助，将会认真学习，努力取得好成绩，并积极回馈社会。
谢谢评定委员会的审批！申请人签名：___________ 日期：_____________附：学生本人及家庭经济状况证明（请根据要求提供相应材料）。
家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表学校：院系：专业：年级：班级：基本情况姓名性别出生年月籍贯身份证号码家庭人口手机号码家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家长手机号码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况特殊群体类型1.建档立卡贫困家庭学生：□是□否；2.最低生活保障家庭学生：□是□否；3.特困供养学生：□是□否；4.孤儿学生：□是□否；5.烈士子女：□是□否；6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否残疾证号：；7.其他城镇贫困群众家庭学生：□是□否；8.其他家庭经济困难学生：□是□否。
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺承诺内容：学生本人(或监护人)签字注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
”温馨提醒随大学录取通知书有一份家庭经济困难学生认定申请表，这张表不用盖章，但需要个人承诺并签字，希望你遵守诚信、如实填写。
建档立卡贫困家庭学生、最低生活保障家庭学生、特困供养学生、孤残学生、烈士子女、家庭经济困难残疾学生及残疾人子女等，可将相关证件材料复印件带到学校，方便入学后申请资助。
家庭经济困难学生认定申请表(学生版)模板
家庭经济困难学生认定申请表
学校：院系：专业：年级：班级：
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身ห้องสมุดไป่ตู้证号码
家庭人口
手机号码
家庭
通讯
地址
详细通讯地址
xx编码
家长手机号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊
群体
类型
建档立卡贫困家庭学生：是否；最低生活保障家庭子女：是否；
特困供养学生：是否；孤残学生：是否；烈士子女：是否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是否；
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入元。家庭欠债情况：。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员患重病情况：。家庭成员失业情况：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况:。
其他情况：。
个
人
承
诺
承诺内容：
学生本人（或监护人）签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
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民主评议
推荐档次
A.特殊困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B. 困难 □
C. 不困难 □
认定决定
学院意见
经评议小组推荐、本院认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
（学院盖章）
学生资助中心意见
经学生所在学院提请，本机构认真核实，
山东大学（威海）家庭经济困难学生认定申请表
（——学年）
编号：
学生基本情况
姓名
学号
性别
民族
出生年月
身份证号
政治面貌
学院专业
级 学院 专业
在校联系电话
家庭住址
家庭联系电话
学生在校情况
购买高档娱乐电器(高档笔记本电脑、PSP、高档手机)，经常消费高档时装或高档化妆品等奢侈品
□是/□否
经常出入网吧等娱乐场所或者外出旅游，有吸烟、酗酒等不良嗜好
□其他（详细说明）：
家庭人均年收入
元
家庭劳动力
总人口
： 元
其他家庭成员
受教育情况
（义务教育及军校、师范院校等免费高等教育除外）
姓名
与本人关系
目前受教育情况（高中/大学）
目前学校在读。
目前学校在读。
目前学校在读。
目前学校在读。
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
□是/□否
艰苦奋斗，自强自立经历
心怀感恩，热心公益情况
本学年获得资助情况
□国家奖学金；□国家励志奖学金；□减免学费；□社会奖助学金；
□国家助学金；□生活补助； □勤工助学； □临时困难补助；
□其他（需注明）：
本学年已获资助金额：
元
成绩不及格：□是（科）/□否
违反校规校纪：□是/□否
获校级及以上奖励：□是/□否
学生家庭情况
农村建档立卡贫困户或城市低保户
□是/□否 备注：
因单亲、父母离异或双亡等情况经济失去依靠
□是/□否 备注：
残疾学生、烈士子女和优抚家庭子女
□是/□否 备注：
家庭遭受突然变故，造成经济来源匮乏原因
□无
□遭受自然灾害，农作物或家庭财产受损严重；
□父母双方或一方失业；
□学生本人突患重病；
□家庭成员突患重病等情况。
□同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）