破伤风的护理常规
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破伤风护理常规
一个巨大的坑
定义：破伤风（tetanus)是由破伤风梭 菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在 缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引 起阵发性肌肉痉挛的特异性感染。常 继发于各种创伤后，亦可发生于不洁 条件下分娩的产妇和新生儿。
病因：
致病菌为破伤风梭菌，是革兰阳性厌氧性芽胞梭 菌。平时存在于人畜的肠道内，随粪便排出体外， 以芽胞状态分布于自然界，广泛存在于灰尘、粪 便和土壤中。破伤风梭菌不能侵入正常皮肤和黏 膜，一旦发生开放性损伤，可直接侵入人体伤口 发生感染。尤其是伤口窄而深、局部缺血、异物 存留、组织坏死、填塞过紧、引流不畅或同时混 有其他需氧菌感染等导致伤口缺氧，当机体抵抗 力弱时，更利于破伤风的发生。
2.保护病人，防止受伤 使用带护栏的病床，必要时加用约 束带，以防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害；关节部位放 置软垫保护，防止肌腱断裂和骨折；抽搐时，应用合适的牙 垫，防止舌咬伤。
【护理措施】
（1）安置修养环境:将病人安置于单人隔离病室，温湿度适宜， 保持安静，遮光。避免各类干扰，减少探视。
.发作期 典型症状是在肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬)的基础上， 呈阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，出现咀嚼 不便、张口困难，甚至牙关紧闭；病情进一步加重出现苦笑面容、 颈项强直、角弓反张。膈肌受影响时表现为通气困难，甚至呼吸 暂停。在肌肉紧张性收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光线、 声音、触碰、饮水等，均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。发 作时，病人口吐白沫、大汗淋漓、呼吸急促、口唇发绀、流涎、 牙关紧闭、磨牙、头颈频频后仰，手足抽搐不止。每次发作持续 数秒或数分钟不等，间歇时间长短不一。发作时病人意识清楚， 十分痛苦。
早期应用有效，用法为3000-6000U肌内注射，一般只用1次。
辅助检查
伤口渗出物涂片可发现破伤风梭菌。
【处理原则】
3.控制和解除肌痉挛 是治疗的重要环节。目的是使病人镇 静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。可根据 病情交替使用镇静、解痉药物。
4.防治并发症
【预防措施】
（2）出现下列情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素： ①任何较深而窄的外伤切口，如木刺、锈钉刺伤；②伤口虽 浅，但沾染人畜粪便；③医院外未经消毒处理的急产或流产； ④陈旧性异物摘除术前。
（3）儿童应定期注射破伤风类毒素或百白破三联疫苗，以 获得主动免疫。
（2）用药护理：一般应用TAT、破伤风人体免疫球蛋白、镇静解wenku.baidu.com痉药物、抗菌药物、降温药等。
（3）隔离消毒：破伤风梭菌具有传染性，应严格执行接触隔离 制度。接触病人应穿隔离衣、戴帽子、口罩、手套等，身体有伤 口者不能参与。
【健康教育】
（1）加强自我保护意识，避免皮肤受伤。避免不洁接产， 以防止发生新生儿及产妇破伤风等。
【临床表现】
根据临床表现可分为三期：
潜伏期、前驱期、发作期
1.潜伏期 通常为7-8日，最短24小时，最长可 达数月。潜伏期越短，预后越差。新生儿破伤 风常在断脐后7日左右发病，俗称“七日风”。
2.前驱期 表现为乏力、头晕、咀嚼无力、 张口不便、烦躁不安、打哈欠，局部肌肉发 紧、酸痛、反射亢进等。以张口不便为主要 特征。
并发症： 强烈肌痉挛可致肌肉断裂，甚至骨折。膀胱括约肌痉挛可引
起尿潴留。持续呼吸肌群和膈肌痉挛可致呼吸骤停，甚至窒 息。肌痉挛及大量出汗可导致水电解质、酸碱平衡失调，严 重者可发生心力衰竭。病人死亡的主要原因为窒息、心力衰 竭或肺部感染。 病程一般为3~4周，自第2周起症状缓解，肌紧张和反射 亢进可持续一段时间。部分病人在恢复期间还可出现一些精 神症状，如幻觉、言语或行动错乱等，多能自行恢复。
1.正确处理伤口 遇到可疑伤口应彻底清除伤口内异物、 坏死组织、积血等，用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷伤口，破 坏有利于细菌生长的缺氧环境。
2.人工免疫 包括主动免疫和被动免疫。
（1）主动免疫：注射破伤风类毒素抗原，使人体产生抗 体以达到免疫的目的。有主动免疫力的伤员，伤后仅需肌内 注射类毒素0.5ml，便可迅速强化机体的抗破伤风的免疫力。
【预防措施】
（2）被动免疫：是对伤前未接受主动免疫的伤员尽早皮下 注射破伤风抗毒素（TAT）1500~3000U或人体破伤风免疫球 蛋白。因为破伤风的发病有潜伏期，尽早注射有预防作用， 但其作用短暂，有效期为10日左右，因此，对深部创伤、有 潜在厌氧菌感染的病人
【护理措施】
1.保持呼吸道通畅 病人进食时注意避免呛咳、误吸；频 繁抽搐者，禁止经口进食。
【处理原则】
1.消除毒素来源 有伤口者，需在注射破伤风抗毒素后， 进行彻底清创。清除伤口的异物、坏死组织或脓液，敞开伤 口充分引流，并用3%过氧化氢溶液冲洗。同时肌内注射青霉 素120万U，每6~8小时1次，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤 风梭菌。
2.中和游离毒素 早期使用破伤风抗毒素（TAT），常规用 量2万~5万U，肌内注射或加入5%葡萄糖溶液500-1000ml中缓 慢静脉滴注，剂量不宜过大，用药前应作皮内过敏试验，以 免引起过敏反应或血清病。破伤风人体免疫球蛋白（TIG）
一个巨大的坑
定义：破伤风（tetanus)是由破伤风梭 菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在 缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引 起阵发性肌肉痉挛的特异性感染。常 继发于各种创伤后，亦可发生于不洁 条件下分娩的产妇和新生儿。
病因：
致病菌为破伤风梭菌，是革兰阳性厌氧性芽胞梭 菌。平时存在于人畜的肠道内，随粪便排出体外， 以芽胞状态分布于自然界，广泛存在于灰尘、粪 便和土壤中。破伤风梭菌不能侵入正常皮肤和黏 膜，一旦发生开放性损伤，可直接侵入人体伤口 发生感染。尤其是伤口窄而深、局部缺血、异物 存留、组织坏死、填塞过紧、引流不畅或同时混 有其他需氧菌感染等导致伤口缺氧，当机体抵抗 力弱时，更利于破伤风的发生。
2.保护病人，防止受伤 使用带护栏的病床，必要时加用约 束带，以防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害；关节部位放 置软垫保护，防止肌腱断裂和骨折；抽搐时，应用合适的牙 垫，防止舌咬伤。
【护理措施】
（1）安置修养环境:将病人安置于单人隔离病室，温湿度适宜， 保持安静，遮光。避免各类干扰，减少探视。
.发作期 典型症状是在肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬)的基础上， 呈阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，出现咀嚼 不便、张口困难，甚至牙关紧闭；病情进一步加重出现苦笑面容、 颈项强直、角弓反张。膈肌受影响时表现为通气困难，甚至呼吸 暂停。在肌肉紧张性收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光线、 声音、触碰、饮水等，均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。发 作时，病人口吐白沫、大汗淋漓、呼吸急促、口唇发绀、流涎、 牙关紧闭、磨牙、头颈频频后仰，手足抽搐不止。每次发作持续 数秒或数分钟不等，间歇时间长短不一。发作时病人意识清楚， 十分痛苦。
早期应用有效，用法为3000-6000U肌内注射，一般只用1次。
辅助检查
伤口渗出物涂片可发现破伤风梭菌。
【处理原则】
3.控制和解除肌痉挛 是治疗的重要环节。目的是使病人镇 静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。可根据 病情交替使用镇静、解痉药物。
4.防治并发症
【预防措施】
（2）出现下列情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素： ①任何较深而窄的外伤切口，如木刺、锈钉刺伤；②伤口虽 浅，但沾染人畜粪便；③医院外未经消毒处理的急产或流产； ④陈旧性异物摘除术前。
（3）儿童应定期注射破伤风类毒素或百白破三联疫苗，以 获得主动免疫。
（2）用药护理：一般应用TAT、破伤风人体免疫球蛋白、镇静解wenku.baidu.com痉药物、抗菌药物、降温药等。
（3）隔离消毒：破伤风梭菌具有传染性，应严格执行接触隔离 制度。接触病人应穿隔离衣、戴帽子、口罩、手套等，身体有伤 口者不能参与。
【健康教育】
（1）加强自我保护意识，避免皮肤受伤。避免不洁接产， 以防止发生新生儿及产妇破伤风等。
【临床表现】
根据临床表现可分为三期：
潜伏期、前驱期、发作期
1.潜伏期 通常为7-8日，最短24小时，最长可 达数月。潜伏期越短，预后越差。新生儿破伤 风常在断脐后7日左右发病，俗称“七日风”。
2.前驱期 表现为乏力、头晕、咀嚼无力、 张口不便、烦躁不安、打哈欠，局部肌肉发 紧、酸痛、反射亢进等。以张口不便为主要 特征。
并发症： 强烈肌痉挛可致肌肉断裂，甚至骨折。膀胱括约肌痉挛可引
起尿潴留。持续呼吸肌群和膈肌痉挛可致呼吸骤停，甚至窒 息。肌痉挛及大量出汗可导致水电解质、酸碱平衡失调，严 重者可发生心力衰竭。病人死亡的主要原因为窒息、心力衰 竭或肺部感染。 病程一般为3~4周，自第2周起症状缓解，肌紧张和反射 亢进可持续一段时间。部分病人在恢复期间还可出现一些精 神症状，如幻觉、言语或行动错乱等，多能自行恢复。
1.正确处理伤口 遇到可疑伤口应彻底清除伤口内异物、 坏死组织、积血等，用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷伤口，破 坏有利于细菌生长的缺氧环境。
2.人工免疫 包括主动免疫和被动免疫。
（1）主动免疫：注射破伤风类毒素抗原，使人体产生抗 体以达到免疫的目的。有主动免疫力的伤员，伤后仅需肌内 注射类毒素0.5ml，便可迅速强化机体的抗破伤风的免疫力。
【预防措施】
（2）被动免疫：是对伤前未接受主动免疫的伤员尽早皮下 注射破伤风抗毒素（TAT）1500~3000U或人体破伤风免疫球 蛋白。因为破伤风的发病有潜伏期，尽早注射有预防作用， 但其作用短暂，有效期为10日左右，因此，对深部创伤、有 潜在厌氧菌感染的病人
【护理措施】
1.保持呼吸道通畅 病人进食时注意避免呛咳、误吸；频 繁抽搐者，禁止经口进食。
【处理原则】
1.消除毒素来源 有伤口者，需在注射破伤风抗毒素后， 进行彻底清创。清除伤口的异物、坏死组织或脓液，敞开伤 口充分引流，并用3%过氧化氢溶液冲洗。同时肌内注射青霉 素120万U，每6~8小时1次，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤 风梭菌。
2.中和游离毒素 早期使用破伤风抗毒素（TAT），常规用 量2万~5万U，肌内注射或加入5%葡萄糖溶液500-1000ml中缓 慢静脉滴注，剂量不宜过大，用药前应作皮内过敏试验，以 免引起过敏反应或血清病。破伤风人体免疫球蛋白（TIG）