门诊病历书写质量检查表
门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确，扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分，现病史与主诉不相符，过于简单，无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化，治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法 总分：
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格检查
20
初诊者缺血压，一般情况，心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分，复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分
门诊病历书写可读性检查表
门诊病历书写可读性检查表
1. 概况
该检查表用于评估门诊病历书写的可读性，以确保病历记录的
准确性和易读性。
此表可用于培训、审核和持续改进门诊病历书写
的质量。
2. 检查项
2.1. 病历信息完整性
- 检查病历中是否包含患者的个人资料和联系方式。
- 确认病历记录了患者的主诉、现病史、既往史和家族史信息。
- 检查病历中是否记录了诊断、治疗计划和医嘱。
2.2. 文字表达清晰度
- 检查病历中是否使用了清晰、简洁的表达方式。
- 考察医生使用的专业术语和缩写是否明确，可读性高。
- 确认医生使用了规范的语法和拼写。
2.3. 笔迹和字体
- 检查病历的字迹是否清晰，易于辨认。
- 确认字体大小适中，不过大或过小。
- 检查病历中是否存在模糊或模糊不清的文字。
3. 结论
评估门诊病历的可读性对于提供质量化的医疗服务至关重要。
通过使用本检查表，医生和医院可以定期评估和改进病历书写的质量，以提高医疗文档的准确性和易读性。
以上为门诊病历书写可读性检查表，希望能对相关工作提供帮助。
门诊医疗质量检查表
门诊医疗质量检查表
门诊医疗质量检查表一般包括以下内容：
1. 患者信息：包括患者姓名、年龄、性别、病历号等基本信息。
2. 就诊过程评估：评估医生对患者的接待态度和沟通能力，包括医生是否热情、耐心听取患者病情描述、对患者提问是否明确、是否提供充分的医疗信息等。
3. 患者等待时间：检查患者在门诊就诊期间的等待时间，包括等候时间和候诊时间，以及在等待过程中是否得到适当的安排和照顾。
4. 诊断和治疗方案：评估医生对患者病情的准确判断和科学合理的诊断和治疗方案，包括医生是否详细检查患者、是否提供正确的诊断结果、是否给出合理的治疗建议等。
5. 用药指导和处方合理性：对医生开具的处方进行审核，评估医生是否合理选择药品、给予正确用药指导，避免用药错误和不良反应。
6. 医疗设备和环境条件：检查医疗机构的医疗设备是否完善，环境是否干净整洁，是否有良好的卫生条件。
7. 医疗费用和服务满意度：评估医疗服务费用是否合理，患者是否对医疗服务满意，包括医疗环境、服务态度、医疗费用等方面。
以上仅为常见的门诊医疗质量检查项目，具体内容和标准可以根据不同医疗机构和实际情况进行调整和补充。
门诊病历书写质量检查表
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣2分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣2分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分
诊断
10
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
春江人民医院门诊病历书写质量检查表时间：
考评
项目
分值
考 评 标 准
扣分情况
患者姓名
医生姓名
一般
项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址每项扣1分，无过敏史扣3分
主诉
5
无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分
现病史
20初诊者ຫໍສະໝຸດ 现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
得分
检查人：
病历质量检查表
病历质量检查表XXX病历质量检查表被检查科室。
检查时间。
检查人。
医务科。
护理部。
质控办。
检查内容：1.患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、准确，是否漏报传染病。
2.病案首页血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写是否正确。
3.病案首页各级医师签名是否符合病案首页填写要求，是否体现三级医师负责制。
4.病案首页的诊断是否填写完整、主要诊断顺序是否正确，在病程记录、检验化验报告中是否有依据。
5.病案首页疾病诊断及手术操作分类编码是否填写正确。
6.主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断是否能提供临床鉴别诊断依据，主诉是否能导出临床第一诊断，不超过20个字。
7.诊断是否正确，要求填写完整的疾病诊断，写在末页右下方。
修正诊断写在末页左下方；第一诊断的修正一般在入院72小时内完成。
8.是否按要求及时打印病程记录，医师签名是否齐全。
首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成。
9.是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3～5天），是否书写主治医师查房记录（≥2次/周），是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）。
10.住院患者有无风险评估表以及再评估表。
11.是否记录重要的检查结果及阳性体征，有创诊疗操作当天病程中是否有记录。
12.转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成。
13.住院超过1个月者是否有阶段小结、讨论记录以及主任查房记录。
14.输血治疗有无输血病程记录，输血治疗有无疗效评估记录。
15.抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称。
16.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。
17.授权委托书。
18.知情同意书，诊疗计划完善有针对性。
舟山市门诊初诊病历质量检查评分表
裕民县人民医院门诊初诊病历质量检查评分表（2010版）检查者；门诊医师：病人姓名：得分项目标准分评分标准评分说明扣分及理由病历首页 5 各项目填写完整、正确、规范有一处不符合扣1分，无药物过敏反应可不填首诊记录一般项目 3 一般项目齐全、填写正确（医院名称、日期、科室）缺一项扣1分主诉 2 主要症状或体征简明，一般不用诊断名称，病理确诊除外 a.如用体征代替主诉，而病史中有症状者扣1分b.时间不准确扣子0.5分现病史8 1）起病时间及诱因2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度；伴随病情症状与体征3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征4）诊治情况5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）a.无时间，无诱因各扣1分b.部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分c.疾病发展情况未述，扣1分d.既往有诊治，无记录扣2分e.无一般情况，扣1分既往史 3 1）一般健康状况2）手术史、外伤史，重要传染病史、输血史3）过敏史a. 未记录重要脏器疾病史，扣1分b.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分c. 过敏史未记录，扣1分个人史 2 1）个人史2）婚育史、每缺一项扣1分，不全面扣0.5分家族史 1 与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史未记录扣1分体格检查 6 1）该疾病的专科查体全面、正确2）与该疾病鉴别诊断有关的体检项目充分a.专科查体不全面扣1~2分，不正确扣2分b.必要的阴性体征无扣2分辅助检查 3 1）必要的检查项目是否齐全2）已检项目检查结果是否记录a.检查项目不全每缺一项扣1分b.检查结果未如实记录的每缺一项扣1分诊断 3 初步诊断是否合理，主次分明、全面诊断不合理扣2分，主次不分明、不全面各扣1分诊治合理性6 1）诊治措施合理，符合医疗原则和规范2）请会诊是否及时a.诊治措施不合理扣2~4分b.诊断与处方药物不符的扣2分c.病情复杂未及时请会诊的扣2分诊疗知情同意3 1）激素连续使用超过5天，应有谈话签字记录2）病人不同意的诊疗项目应有签字记录每缺一项扣3分书写基本要求5 1）首次就诊需写首诊记录2）错处用双划线划去，有修正人签名和时间3）字迹清楚，药名、剂型、用法正确4）医师签名清楚a.首诊病人未写首诊记录，扣2分，按第一个写病历的医生扣分b.错处刮、粘、涂的每一处扣1分，可累计超扣c.字迹不清楚，两名检查者均无法辨认的扣3分d.药品药名不清、剂型不符，用法未写的每一处扣0.5分e.病历未签名或签名不能辨认的扣2分检查者检查日期。
门诊病历质量考核表
南京市口腔医院
南京大学医学院附属口腔医院门诊病历质量考核表
科室月份
有关门诊病历质量评分标准的说明
(一)门诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≤90分为不合格病历，＞90分为基本合格病历。
(二)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
如不得漏项，医师须手写签名等。
中医门诊病历质量考核表
诊断依据充分
5
已明确诊断及诊断全称未记录扣5分
疑难待诊病例，有合理的待诊措施
5
未明确诊断又无进一步检查的意见和建议扣5分
处
理
及
其
它
医师
签名
临床处理及时正确，需会诊转诊病例按 Nhomakorabea序进行5
未及时正确的临床处理，会诊及转诊病例未按程序扣5分
处方科学合理，传染病已标明病情已报告
5
处方书写不规范，处方与病例中医嘱不相符扣3分、未按规定报告疫情病历的记录扣2分
复诊应有上次就诊以来的病情变化，本次新的临床发现，并重新认定诊断（诊断与上次相同的可不再书写）
10
复诊未记录治疗后病情变化扣5分、有新的临床发现但未重新认定诊断扣5分
1、医生签全名，能辨认清楚；
2、实习医师（试用期医师）书写应有上级医师签名。
5
1、医师签名无法辨认或未签全名扣3分
2、上级医师无签名扣2分
3初诊现病史描述混乱，重点不突出扣5分
检
查
中医四诊书写规范
10
四诊书写不规范扣10分
体格检查重点突出，描述正确
10
体格检查重点不突出扣5分，描述不正确扣5分
理化检查内容合理，检查主要结果记录
5
未记录主要检查结果扣5 分
诊
断
有中、西医诊断及证侯名称，病名规范
10
1、无中、西医诊断扣5分
2、无证型扣3分
中医门诊病历质量考核表扣分项目
科别：医师：年月日
分类
考核内容
分值
扣分标准
扣分
一
般
项
目
病历首页（封面）、眉栏等项目填写齐全，有当次就诊时间，急症时间写到分
门诊病历书写质量检查评分表
门诊病历书写质量检查表
科室：接诊医生：质检员：检查时间：主要内容检查要点完善与否是否合格
一、病历手册封面出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格。
1、患者姓名、性别、出生日期
2、工作单位或住址
3、药物过敏史
4、联系电话
二、初诊病历
出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格1、就诊时间
2、就诊医院及科别
3、主诉
4、现病史
5、既往史
6、中医四诊情况、阳性体征、必要的阴性体征
7、辅助检查结果
8、诊断
9、治疗意见
10、医师签名
二、复诊病历
出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格1、就诊时间
2、就诊医院及科别
3、中医四诊情况及必要的体格检查结果
4、辅助检查结果
5、诊断
6、治疗处理意见
7、医师签名
总评：合格□不合格□。
门诊病历书写质量检查表
医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评
项目
分值考评标准扣分扣分原因项目得分
一般项目5
缺就诊日期、科别、姓
名、性别、年龄、住址、
药物过敏史每项扣1分
主诉 5 无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确，扣2分
现病史20
初诊者无现病史不得
分，现病史与主诉不相
符，过于简单，无鉴别
内容扣5分。
复诊者无
描述治疗后症状变化，
治疗效果及重要检查结
果扣5分
既往史5
未记录与本病诊断相关
的既往史扣5分
体格检查20
初诊者缺血压，一般情
况，心肺腹查体情况每
项扣1分，缺阳性体征
及有意义的阴性体征每
项扣1分，复诊者缺病
情变化后查体，扣10
分，未复查初诊阳性体
征扣5分，缺辅助检查
结果扣5分
诊断15 无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处理20 处理与诊断不相符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3
分
医师签名5
无医师签名不得分，字
迹不能辨认扣3分
病案书写5
字迹不能辨认不得分，
涂改不得分，病案欠整
洁扣3分
附注：奖惩办法总分：。
门诊病历书写格式正确性检查表
门诊病历书写格式正确性检查表一、患者信息- [ ] 1. 患者姓名是否正确填写：_________________- [ ] 2. 患者性别是否正确填写：_________________- [ ] 3. 患者年龄是否正确填写：_________________- [ ] 4. 患者联系电话是否正确填写：_________________ - [ ] 5. 患者身份证号是否正确填写：_________________二、主述和主诉- [ ] 1. 主述是否清楚明确，描述症状和发作情况：_________________- [ ] 2. 主诉是否具体，包括病程、症状、持续时间等：_________________三、现病史- [ ] 1. 病程是否填写准确，包括发生时间、症状改变等：_________________- [ ] 2. 具体症状是否描述详细，包括程度、频率等：_________________四、既往史- [ ] 1. 既往病史是否填写完整，包括过往疾病、手术、外伤等：_________________- [ ] 2. 既往治疗是否记录清楚，包括用药情况和效果评估：_________________五、家族史- [ ] 1. 家族疾病史是否填写完整，包括亲属患病情况和关系：_________________六、体格检查- [ ] 1. 体格检查是否被记录，并描述详细的检查结果：_________________- [ ] 2. 体征异常是否被准确描述，包括测量数值和检查方法：_________________七、辅助检查- [ ] 1. 辅助检查结果是否填写清楚，包括检查项目、结果和参考范围：_________________八、诊断- [ ] 1. 诊断是否准确，根据患者病情和检查结果：_________________九、治疗计划- [ ] 1. 治疗计划是否明确，包括用药、手术、康复等方面：_________________十、注意事项- [ ] 1. 注意事项是否填写完整，包括饮食、生活方式等方面：_________________十一、医师签名- [ ] 1. 医师签名是否盖章或签字，确认书写内容的准确性：_________________。
门诊病历质量检查评分表(附件1)
检查内容
分值
检 查 项 目及评分标准
扣分
一般项目
5
封面项目填写齐全，如：姓名、性别、年龄、单位或住址。不全者每项扣1分。
就诊时间、科别
2
时间应写年月日（急诊到时分）、科别写就诊科室。没写者为不合格，不全者扣1分。
主 诉
8
主要症状+时间，简明扼要、重点突出，发病时间明确，不全者每源自扣4分。现病史25
现病史记录完全、层次清晰、主要问题明确，伴随症状与本次疾病关系，临床诊治效果、食欲睡眠如何，不全者每项扣5分。
既往史
20
既往史及重要相关病史、药物过敏史，不全者每项扣10分。
查 体
20
一般情况、与本次疾病有关的阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查，缺一项扣5分。
诊断或初步诊断
5
诊断术语不清扣2.5分，无诊断为不合格。
处 理
5
无处理为不合格，与实际不符，缺一项扣1分。
医师签名
5
可辨认全名，模糊不清扣2.5分，无签名为不合格。
书面
5
书面不整洁，字迹潦草，扣1~5分。
合计
100
得分：
检查者签名：
扣分合计：
门诊病历质量考核表(可编辑修改word版)
重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术
语不准确
2分
无必须的鉴别诊断内容
2分
无现病史
10分
未描述பைடு நூலகம்疗后自觉症状、治疗效果
2分
未描述重要检查结果
2分
不能明确诊断的无鉴别内容
2分
既往史
5分
缺与本次疾病相关的既往史
5分
缺重要药物过敏史
3分
缺与疾病相关的个人史；婚育史；家族史
1分
门诊病历质量考核表
科室月份
项目
缺陷内容
扣分标准
实得分
一般项目
10分
缺患者姓名；性别；出生年月
1分/项
缺药物过敏史
2分
缺就诊医院；时间；科别
1分/项
主诉
5分
缺主诉
5分
主诉描述欠准确
1分
不能导出第一诊断
1分
用诊断代替主诉
1分
现病史
10分
无现病史
10分
与主诉不相关、不相符
2分
未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程
门诊医疗质量检查表
门诊医疗质量检查表
以下是一个简单的门诊医疗质量检查表，用于评估门诊医疗质量的相关方面。
您可以根据实际需求进行修改和完善。
1. 医疗设施和环境：
- 设施清洁，有无异味
- 等候区是否舒适
- 是否有足够的座位
- 药房管理是否规范
2. 医务人员专业素质：
- 医生、护士是否专业、有礼貌
- 与患者的交流沟通是否到位
- 是否及时解答患者问题
3. 诊疗流程：
- 看诊时间是否按约定时间进行
- 看诊流程是否合理、高效
- 诊断是否准确、全面
- 是否能提供多种治疗方案供患者选择
4. 医疗记录和信息管理：
- 是否完整、清晰记录患者病历
- 是否定期对病历进行归档和整理
- 医疗信息保护措施是否到位
5. 治疗效果评估：
- 是否对治疗效果进行追踪、评估
- 是否及时调整治疗方案
- 患者满意度调查
6. 药品和耗材管理：
- 药品的储藏、管理是否规范
- 药品标签和说明书是否清晰
- 药品的种类和库存是否充足
7. 病情转归和患者安全：
- 是否及时反馈病情转归给患者
- 是否采取措施预防和避免医疗事故
- 是否对患者进行病情教育和健康指导
以上是一个简单的门诊医疗质量检查表，您可以根据实际情况进行适当的调整和完善，以帮助评估门诊医疗质量并改进相关工作。
门诊病历书写质量检查表
有创操作检查无同意单或家属签字，减5分
操作无记录，减5分；记录不全，减3分
药物治疗无剂量和用法，减5分；药物名称有错误，减3分
辅助检查缺适应指征，减5分
检查或治疗有缺陷，减3分
诊断证明和休假证明无记录，减2分
重要病情交待无记录，减3分
诊断
无诊断，不得分；诊断不规范或不全，减5分
15
待查无印象诊断，减5分
跨科开药无诊断，减5分
医师签名
无医师签名，不得分；不能辨认的签名或签名不全，减3分
5
合计得分
备注：＜75分为不合格病历
检查人员：________________________ 检查日期： 年 月 日
门诊病历书写质量检查表项目评分标准分值实得分减分理由
一项项目
缺少或填写就诊日期、科别、患者姓名、病案号、减1分/项
5
主诉
无主诉、不得分：重点不突出，不简明扼要，不准确，减2分/项
5
现病史
初诊
无现病史，不得分；与主诉不相符、过于简单，减10分/项；无鉴别内容，减5分
20
复诊
未描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果，减5分/项；不能确诊的缺鉴别内容减5分
20
既往史
未记录与本病诊断相关的既往史，减3分；缺重要药物过敏史，减2分
5
流行病学史
缺少流行病学史
5
查体
初诊
缺血压、一般情况、心、肺的查体情况，减5分；缺与主诉有关的专科查体，减10分
20
复诊
缺病情变化后的查体，减10分；初诊的阳性体征未复查，减5分
20
处理
无任何处理或处理不合理，不得分
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
诊断
15
太湖县人民医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期总分
考评
项目
分值
考 评 标 准
扣分
扣分原因
项目
得分Hale Waihona Puke 一般项目5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案
书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法