急诊科新技术新项目急诊超声申报表2018

晋城市人民医院新技术新项目

申

报

表

项目名称：急诊床旁超声技术

申请科室：急诊科

申报负责人：李驹波

申请日期：2018年4月10日

填写说明

一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。

二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。

三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

四、申报科室应如实填写，不够可另附页。

五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。

晋城市人民医院新技术新项目申请表

申请开展该项新技术项目的科室的承诺

该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：

1、严格按照（晋城市人民医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。

2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。

3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。

4、拥有该项技术项目临床运用应有的应急措施及预案。

5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医教科，提交医院医疗质量管理委员会再次审核。

科室负责人签名：

年月日

六、需提供的材料

1.知情同意书。

2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。

3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。