分部工程验收质量结论(核备)报送资料清单表
分部分项工程、单位工程等验收表格
分项工程质量检验记录质验表建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制分部（子分部）工程检验记录质验表建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制单位（子单位）工程质量竣工验收记录质验表建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：南通市建设工程质量监督站监制单位（子单位）工程质量控制资料核查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程质量控制资料核查表质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程质量控制资料核查表质验表（桥梁）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制附件5：单位（子单位）工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：注：抽查项目由验收组协商确定南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：注：提升泵站的地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。
南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（桥）建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：附件6：单位（子单位）工程观感质量检查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：单位(子单位)工程观感质量检查记录质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：注：地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。
南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程观感质量检查记录质验表（桥梁）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制。
工程质量核备(定)表
1 质量核备与核定1.1 质量核备与核定的内容1.1.1 报送质量监督机构核备的资料1、各参建单位的现场组织机构和人员配备。
2、重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程质量等级签证表和相关资料；重要隐蔽工程隐蔽前的影像资料。
3、分部工程验收的质量结论和相关资料。
4、影响主体工程质量和安全的临时工程质量检验及评定标准。
5、工程质量检测报告。
6、工程质量缺陷备案表和相关资料。
7、《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）要求报送的核备资料。
1.1.2 报送质量监督机构核定的资料1、工程外观质量检验评定的项目、评定标准、评定办法及评定结果。
2、大型枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论和相关资料。
3、单位工程验收的质量结论和相关资料。
4、工程项目质量等级和相关资料。
2 质量核备与核定的程序2.2.1 质量核备（定）的资料由项目法人负责报送质量监督机构。
2.2.2 各参建单位的现场组织机构、影响主体工程质量和安全的临时工程质量检验及评定标准、工程外观质量检验评定的项目、评定标准、评定办法在工程开工初期报送质量监督机构核备（定）。
2.2.3 分部工程、单位工程验收的质量结论和相关资料在验收通过之日后10个工作日内报送质量监督机构核备（定）。
2.2.4 工程竣工检测报告、工程项目质量等级和相关资料在竣工验收前20个工作日报送质量监督机构核备（定）。
2.2.5 项目法人应对报送的质量核备（定）资料进行审查，填写工程质量核备（定）资料汇总表，质量核备（定）的资料作为附件，在规定时间内书面报送质量监督机构。
2.2.6 质量监督机构在收到项目法人报送的质量核备（定）文件后，对报送的质量核备（定）资料进行核查，在工程质量核备（定）资料汇总表上填写质量核备（定）意见，在20个工作日内将核备（定）意见书面反馈项目法人，同时将质量核备（定）的附件资料退还项目法人。
2.2.7 如果项目法人报送的质量核备（定）资料不齐全或有错误，监督机构应及时通知项目法人补充资料，核备（定）的期限以重新报送的日期计。
四川水利工程质量监督规程——核备核定使用表格(A4格式)
《四川省水利工程质量监督规程》（DB/T 2201-2016）备案、核备、核定用表附录H 水利工程质量核备与核定 (2)附录I 质量缺陷备案（样式） (36)附录H 水利工程质量核备与核定（规范性附录）H.1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式）表H.1-1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表表H.1-2 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表表H.1-3 重要隐蔽单元工程质量核备意见表表H.1-4 关键部位单元工程质量核备意见表H.2 分部工程验收质量结论核备（定）（样式）表H.2-1 分部工程验收质量结论核备（定）报送资料清单表范文范例精心整理word完美格式表H.2-2 单元工程质量评定汇总表监理单位审核：施工单位填表：填表日期：年月日表H.2-3 分部工程验收质量结论核备（定）意见表表H.2-4 分部工程施工质量评定表H.3 单位工程验收质量结论核定（样式）表H.3-1 单位工程验收质量结论核定报送资料清单表范文范例精心整理word完美格式表H.3-2 分部工程验收质量结论汇总表__________工程分部工程验收质量结论汇总表工程名称：施工单位名称：监理单位审核：施工单位填表：填表日期年月日表H.3-3 单位工程施工质量检验与评定资料核查表备注：1、本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-2007附录G表G-3，表内内容结合水利工程特点进行了局部调整。
2、本表供单位工程施工质量检验资料核查时使用；3、本表由施工单位内业技术人员负责逐项填写并签字。
施工单位质检部门负责人签字加盖公章，若本单位工程是由分包施工单位与总包单位共同完成，则各施工单位负责收集、整理、填写本单位所涉及的质量检验资料，并在填表人栏签字，由总包单位质检部门负责人审查后签字、盖公章。
再交该单位工程监理工程师复查，填写复查意见、签字，加盖监理单位公章。
4、核查情况栏内，主要应记录核查中发现的问题，并对资料齐备情况进行描述。
0001-6-3分部表9-1分部工程验收质量结论(核备)报送资料清单表
编码：Slq2011（2）3-2
工程名称
人民胜利渠灌区续建配套与节水改造2011年度(第二批)第Ⅲ标段
单位工程名称
Ⅲ标段单位工程
分部工程名称
新磁干渠0+400—0+800浆砌石双坡护砌
监理单位
河南方正水利工程咨询有限公司
施工单位
河南水利建筑工程有限公司
验收日期
序号
资料名称
份数
1
分部工程验收鉴定书
_1_份
2
分部工程质量评定表
_1_份
3
分部工程质量检测资料
___/__份
4
验收申请报告
_1__份
5
单元工程质量评定汇总表
__1___份
6
单元工程质量评定资料
__38_份
7
原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料
__5_份
8
金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料
___/__份
9
监理抽查资料
__/___份
10
设计变更资料
___/__份
11
质量缺陷备案表
__/___份
12
质量事故资料
__/___份
13
其他______________
__/___份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
负责人：（签字）
项目法人：（盖章）
年月日
水利水电工程分部工程验收质量结论核备申报表
工程分部工程验收质量结论核备申报表
单位工程名称：
项目法人：（单位盖章）
法人代表：
申报时间：年月日
分部工程验收质量结论核备表
注：项目法人应在分部工程验收通过之日后10个工作日内，将验收质量结论和相关资料报质量监督核备。
样表
xxx水库工程坝面防渗分部工程
验收质量结论核备申报表
单位工程名称：C10砼砌毛石重力坝
项目法人：（单位盖章）
法人代表：
申报时间：年月日
坝面防渗分部工程验收质量结论核备表
注：项目法人应在分部工程验收通过之日后10个工作日内，将验收质量结论和相关资料报质量监督核备。
分部工程验收质量结论核定核备报送资料清单
法
人
我单位拟申请办理分部工程验收质量结论核备手续，保证以上报送资料的真实性，若有虚假愿承担相应责任。
特此声明！
项目法人：（盖章）
法人代表或负责人：（签字）
年 月日
核
查
人
申报材料于年月日收悉，经审查□申报材料完整，同意受理或□申报材料不符合要求,补齐后重新申报。
核查人：（签字）
年 月 日
分部工程验收质量结论核定核备报送资料清单
分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单
工程项目名称
项目法人
单位工程名称
设计单位
分部工程名称
监理单位
验收日期
施工单位
序号
资 料 名 称
份 数
1
分部工程施工质量评定表
_____份
2
分部工程验收鉴定书
_____份
3
单元工程施工质量验收评定资料
_____份
4
施工单位原材料、中间产品、混凝土（砂浆）、工程实体质量检测及评定资料
_____份
5
金属结构、启闭机、机电产品质量证明、检验及试运行、试验资料
_____份
6
监理单位平行检测资料
_____份
7
项目法人质量抽检资料（大中型水利工程、堤防工程）
_____份
8
工Hale Waihona Puke 设计变更资料_____份9
质量事故、质量缺陷处理、鉴定、验收及备案资料（如有时）
_____份
10
其他
_____份
项
分项工程质量验收汇总表
分项工程质量验收汇总表
一、工程概况
本工程位于某市某区，总建筑面积XXX平方米，包括A栋、B栋、C栋等多个建筑单元。
二、分项工程质量验收情况
1. 基础工程
•地基处理：符合设计要求，无下沉、裂缝等现象。
•基础结构：钢筋混凝土强度符合要求，无明显裂缝、渗水等问题。
2. 主体结构
•主体结构施工符合规范，结构节点连接牢固。
•混凝土质量：强度、含气量均达标，无空鼓、碱聚、裂缝等问题。
3. 建筑装饰装修
•室内装修：刷漆平整、无漏刷现象，瓷砖铺贴整齐。
•外墙装饰：防水涂料质量符合要求，无脱落、开裂情况。
4. 建筑给排水
•给水工程：无渗漏、堵塞情况，水质达标。
•排水系统：管道畅通，检验井设置合理。
5. 电气设备
•电气线路敷设规范，接地保护措施到位。
•照明设备：亮度符合要求，开关操作灵活。
6. 绿化工程
•绿化植物种植健康，灌溉系统正常运行。
•绿化景观设计符合规划要求，美化环境。
三、验收结论
根据以上分项工程质量验收情况，该工程经过验收合格，可交付使用。
以上为分项工程质量验收汇总表。
分部工程验收质量结论(核备)报送资料清单表
12
质量事故资料
/份
13
其他______________
/份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
负责人：（签字）
项目法人：（盖章）
年月日
表9-1分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单表
编码：（RMGQⅠ-7）
工程名称
河南省人民胜利渠灌区续建配套与节水改造项目2017年度工程施工Ⅰ标
单位工程名称
Ⅰ标段
分部工程名称
西三干渠渡槽重建
监理单位
河南方正水利工程咨询有限公司
施工单位
河南水投建设实业有限公司
验收
1
分部工程验收鉴定书
1份
2
分部工程质量评定表
1份
3
分部工程质量检测资料
/份
4
验收申请报告
1份
5
单元工程质量评定汇总表
12份
6
单元工程质量评定资料
49份
7
原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料
/份
8
金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料
/份
9
监理抽查资料
12份
10
设计变更资料
/份
11
质量缺陷备案表
分部工程验收质量结论核备需提供的资料清单
分部工程验收质量结论核备需提供的资料清单1．项目法人申请核备的报告（原件，1份）包括分部工程建设内容完成情况和工程质量，验收时间、参验单位及人员，存在的主要问题及整改情况等主要内容。
2．分部工程施工质量评定表（原件，4份）《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL 176-2007附录G-1。
验收质量结论通过确认后退回3份。
3．分部工程验收鉴定书（原件，1份）《水利水电建设工程验收规程》SL 223-2008附录E。
4．分部工程质量抽样检测资料（原件，1份）施工自检、监理平行检测中实体质量检测报告，以及项目法人第三方检测报告（原材料、中间产品和实体质量抽检报告）等。
5．单元工程质量评定汇总表（原件，1份）按分部工程汇总，至少包括序号、单元工程编号、单元工程名称、单元工程建设内容、施工单位自评意见（合格、优良）、监理单位复核意见（合格、优良）等内容。
由施工、监理、项目法人单位的相关人员手写签名，加盖各单位公章。
6．重要隐蔽单元工程质量等级签证表及施工记录（原件1份）包括：⑴《湖北省水利工程质量监督工作导则（试行）》附录A-18重要隐蔽单元工程质量核查表（原件2份，通过确认后退回1份）；⑵SL 176-2007附录F重要隐蔽单元工程质量等级签证表及其备查资料（地质编录、测量成果、检测试验报告、影像资料等）；⑶单元工程（工序）施工质量验收评定表及其备查资料（通过确认后退回）。
7．灌浆、灌注桩、防渗墙等重要隐蔽工程先导孔资料和竣工图（原件，1份）⑴灌浆工程：详见《水工建筑物水泥灌浆施工技术规范》SL 62-2014第11章和附录D，《土坝灌浆技术规范》SL 564-2014第6章。
质量监督机构留存：竣工图D02-D05；帷幕灌浆先导孔资料；检查孔压（注）水（浆）试验成果，芯样力学性能试验报告，物探测试，围井检查，土坝灌浆质量综合评价等；其余资料通过确认后退回。
⑵防渗墙工程：详见《水利水电工程混凝土防渗墙施工技术规范》SL 174-2014第13章和附录B，《水闸施工规范》SL 27-2014第10.4节水泥土搅拌桩连续防渗墙。
分部工程验收质量结论核备(定)报送表
受 理 人：
监督机构（盖章）：
受理时间：
年月日
填表说明：
1、该表由项目法人在分部工程验收结束10个工作日内报送项目质量与安全监督机构。
2、该表填写一式两份，项目质量与安全监督机构存一份，返还项目法人一份。
3、该表格由项目质量与安全监督机构统一编号。
分部工程验收质量结论核备（定）报送表
桂水质分部核备（定）
号
工 程 名 称 广西那坡县者利河防洪工程Ⅲ标段
项 目 法 人 那坡县水利局
监 理 单 位 广西德新工程管理咨询有限公司
设 计 单 位 广西百色水利电力设计院
施 工 单 位 广西恒源建筑工程有限公司
单位工程名称 广西那坡县者利河防洪工程Ⅲ标段
分部工程名称 堤基开挖及处理工程及堤身工程Fra bibliotek验收日期
年月日
序号
核 备 （定） 资 料 名 称
份数
1
分部工程验收鉴定书
2份
2
分部工程施工质量评定表
2份
3
分部工程质量检测资料
2份
4
单元工程施工质量评定资料
5
质量缺陷备案表
6
质量事故资料
2份 / 份
/份
7
其他
/份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
项目法人技术负责人：（签字） 项目法人：（盖章） 年月日
分部工程质量验收报审表
单位（子单位）工程质量验收记录
1、单位（子单位）工程质量由建设单位项目负责人组织，监理单位、施工单位单位及设计单位项目负责人及有关人员参加进行验收；
2、建设（监理）单位验收结论栏由监理单位填写，结论为合格或不合格；
3、施工单位检查评定结论为合格或不合格。
各个单位签字后须盖单位公章。
分部（子分部）工程质量验收记录
说明：
1、分部（子分部）工程质量由总监理工程师组织，建设单位项目负责人、施工单位技术负责人、项目经理及设计院项目负责人参加进行验收；
2、建设（监理）单位验收结论栏由监理工程师填写，结论为合格或不合格；
3、施工单位检查评定结论为合格或不合格。
4、对影响结构安全的分部工程设计单位必须参加，其他分部工程设计单位可以不参加。
分项工程质量验收记录
1、分项工程质量由专业监理工程师组织，建设单位专业技术负责人、施工单位专业技术负责人及质量员参加进行验收；
2、建设（监理）单位验收结论栏由监理工程师填写，结论为合格或不合格。
环氧粉末防腐层检验批质量验收记录
聚乙烯防腐层检验批质量验收记录。
建筑工程施工质量验收统一标准分部、分项、质量资料核查记录表格
监理（建设）单位总监理工程师
（建设单位项目专业负责人）年月日
A-11-3
检查结论项目专业
技术负责人：
年月日
验
收
结
论
监理工程师:
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
表E.0.1 钢筋笼制作分项工程质量验收记录
工程名称湖北新冶钢Φ460无缝钢
管项目主厂房桩基工程
结构类型
混凝土
灌注桩
检验批数
表E.0.1 钢筋笼制作分项工程质量验收记录
表E.0.1 水下混凝土灌注分项工程质量验收记录
检查结论项目专业
技术负责人：
年月日
验
收
结
论
监理工程师:
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。
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分部工程验收质量结论核备 表
工程名称
项目法人
施工单位
设计单位
监理单位
单位工程名称
分部工程名称
验收日期
序号
核备资料名称（原件）
份数
1 分部工程验收鉴定书
2 Байду номын сангаас部工程质量评定表
3 分部工程质量检测资料
4 单元工程质量评定资料
5 质量缺陷备案表
6 质量事故资料
7 其他
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负 责。
（签字）
月日 核备意见：
项目法人技术负责人： 项人法人：（盖章）
核备人：
监督机构（盖章）
月日
注：该表填写一式两份，质量监督机构存一份，返还项目法人一份。
水利工程分部工程单位工程质量结论核备报审表
项目法人:（公章)
年月日
报审资料清单：
＊1、
3单元工程质量评定及相关档案资料；
*4、质量缺陷备案表；
＊5、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表；
*6、监理单位对分部工程验收资料的审核意见表；
＊7、抽检报告。
质
监
站
签
收
于年月日受理，将在20个工作日内反馈核备意见
受理人：
说明:1、本表一式两份，由项目法人负责,按每个分部工程分别填报；
2、资料中有“＊”标注者，质监站将在核备时留存原件。
单位工程验收质量结论核定报审表
工程项目名称
长沙县青山铺镇赛头河坝整治工程
单位工程名称
长沙县青山铺镇赛头河坝整治工程
项目法人
长沙县青山铺镇人民政府
监理单位
湖南华兴建设管理有限公司
法人代表
彭鹏
设计单位
湘阴县水利水电勘测设计院
设计负责人
张雪梅
监理单位
湖南华兴建设管理有限公司
项目总监
郭稳湘
施工单位
湖南松雅建设工程有限公司
项目经理
李先进
开工日期
2017年2月1日
竣工日期
2017年11月29日
致：长沙县水务工程质量安全监督中心
由我单位组织实施的长沙县青山铺镇赛头河坝整治工程已按批准的设计完成，所有单位工程质量评定合格并已通过验收,历次验收所发现的问题已基本处理完毕,经监理单位统计评定并经我单位认定,工程项目施工质量等级为合格，请予核定。
法定代表人：
项目法人：（公章）
年月日
报审资料清单：
1、工程项目施工质量评定表；
2、单位工程验收及核定情况汇总表；
0001-6-3分部表9-1分部工程验收质量结论(核备)报送资料清单表 (2)
9
监理抽查资料
__/___份
10
设计变更资备案表
__/___份
12
质量事故资料
__/___份
13
其他______________
__/___份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
负责人：（签字）
项目法人：（盖章）
年 月 日
验收日期
序号
资 料 名 称
份 数
1
分部工程验收鉴定书
_1_份
2
分部工程质量评定表
_1_份
3
分部工程质量检测资料
___/__份
4
验收申请报告
_1__份
5
单元工程质量评定汇总表
__1___份
6
单元工程质量评定资料
__35_份
7
原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料
__11_份
8
金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料
表9-1分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单表
编码：Slq2011(1)6-1
工程名称
人民胜利渠应急抗旱工程——灌区续建配套与节水改造项目2011年度工程（第一批）VI标
单位工程名称
VI标段单位工程
分部工程名称
白马支渠全断面衬砌1.4km砼衬砌
监理单位
河南方正水利工程咨询有限公司
施工单位
河南水利建筑工程有限公司
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份数
1
分部工程验收鉴定书
1份
2
分部工程质量评定表
1份
3
分部工程质量检测资料
/份
4
验收申请报告
1份
5
单元工程质量评定汇总表
1份
6
单元工程质量Leabharlann 定资料14份7原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料
14份
8
金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料
/份
9
监理抽查资料
14份
10
表9-1分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单表
编码：（RMGQⅠ-5）
工程名称
河南省人民胜利渠灌区续建配套与节水改造项目2017年度工程施工Ⅰ标
单位工程名称
Ⅰ标段
分部工程名称
西一二分干渠斗门改造
监理单位
河南方正水利工程咨询有限公司
施工单位
河南水投建设实业有限公司
验收日期
2018年6月13日
序号
设计变更资料
/份
11
质量缺陷备案表
/份
12
质量事故资料
/份
13
其他______________
/份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
负责人：（签字）
项目法人：（盖章）
年月日