双向转诊三联单
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双向转诊单
双向转诊单（存根）编号
姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________ 转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_________________________________________________转回日期__________ 病情转归：痊愈好转死亡
转诊医生签名________________ 年月日－――――――――――――――――――――――――――――――――――――
双向转诊单（上转单）编号
姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________
转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
―――――――――――――――――――――――――――
双向转诊单（下转单）编号
姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________
转回社区卫生服务中心/站 ___________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)