健康调查表模板
健康教育问卷调查表
健康教育问卷调查表
《健康教育问卷调查表》
尊敬的参与者，您好！您的参与对于我们的健康教育项目非常重要。
为了更好地了解您对健康教育的认知和需求，我们设计了以下问卷调查，请您耐心填写。
您的个人信息将被严格保密，仅用于统计分析和研究目的。
谢谢您的参与！
1. 您认为健康教育的重要性是什么？请简要说明。
2. 您个人在日常生活中关注健康问题的方式和习惯是什么？
3. 您认为哪些健康教育内容对您最有帮助？请列举几个例子。
4. 您在学校、社区或医疗机构中接受过哪些形式的健康教育？对您的影响如何？
5. 您认为现今的健康教育内容和方式有哪些不足之处？有什么建议改进的地方？
6. 您对健康知识的获取渠道有何看法？如何更好地提供健康知识？
7. 您认为个人责任和社会责任在健康教育中哪个更重要？为什么？
8. 您期望从健康教育中获得哪些方面的帮助？
9. 您在健康问题上遇到过哪些困惑和困难？您是如何解决的？
10. 您认为健康教育应该重点关注哪些人群和领域？
请在下方留下您的联系方式（可选）：
感谢您的参与！您的意见和建议对于我们改进和优化健康教育工作非常重要。
祝您身体健康，生活愉快！。
老师心理健康问卷调查表模板
老师心理健康问卷调查表模板以下是一份用于调查老师心理健康状况的问卷表模板。
请老师们根据个人实际情况进行认真填写。
您的回答将有助于我们了解您的心理健康状况，并提供相应的支持和帮助。
个人信息1. 姓名：____________________2. 年龄：____________________3. 性别：____________________4. 教龄：____________________5. 学历：____________________问题请根据以下问题回答是或否：1. 我每天都能有足够的休息和睡眠时间。
- 是- 否2. 我感到身心疲惫、精疲力竭。
- 是- 否3. 我感到对工作失去兴趣，缺乏动力。
- 是- 否4. 我感到焦虑、紧张或压力很大。
- 是- 否5. 我经常感到无法控制自己的情绪。
- 是- 否6. 我发现自己常常忘事或健忘。
- 是- 否7. 我感到情绪低落，缺乏幸福感。
- 是- 否8. 我经常感到身体不适，如头痛、肌肉紧张等。
- 是- 否9. 我发觉自己缺乏应对压力的方法。
- 是- 否10. 我感到与同事或学生的关系紧张不和。
- 是- 否11. 我感到工作压力影响到了个人生活。
- 是- 否12. 我发现自己经常无法集中注意力。
- 是- 否总结请老师们将上述问题的选择结果进行总结，并提出自己对心理健康的改善措施和建议。
{请在此处填写总结和建议}感谢您的填写和参与，我们将根据您的反馈提供相应的支持和帮助。
如果您对心理健康有其他问题或需要更多帮助，请随时联系我们。
健康问卷调查表模板
健康问卷调查表模板
健康问卷调查表
请您花费几分钟时间填写以下问题，以便我们了解您的健康状况。
所有信息将被保密，并仅用于分析统计。
1. 性别:
- 男性
- 女性
2. 年龄:
3. 身高（单位：厘米）:
4. 体重（单位：公斤）:
5. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）
- 高血压
- 糖尿病
- 心脏病
- 高血脂
- 中风
- 癌症
- 骨质疏松症
- 哮喘/慢性阻塞性肺疾病
- 消化系统疾病
- 其他（请注明）________
6. 您是否有过手术史？如果有，请简要说明手术类型和日期：
7. 您是否有过敏史？如果有，请简要说明过敏原和反应：
8. 您每天的饮食习惯是什么？（可多选）
- 偏素食
- 偏荤食
- 偏高脂肪食物
- 偏高糖食物
- 偏咸食物
- 均衡饮食
9. 您每周进行的体育锻炼频率是多少？
- 从不运动
- 1-2次
- 3-4次
- 5次及以上
10. 您每次进行体育锻炼的时间是多久？（单位：分钟）
11. 您每天的睡眠时长是多久？（单位：小时）
12. 您是否抽烟？如果是，请填写每天抽烟的数量：
13. 您是否饮酒？如果是，请填写每周饮酒频率和每次饮酒的数量：
14. 您是否有家族疾病史？如果有，请简要说明家族成员患过的疾病类型：
15. 您每年做体检的频率是多少次？
感谢您的参与！您的反馈对我们非常重要，将有助于改善您的健康状况。
养生馆健康调查(模板)
①②
□难以分辨哪个症状是最困扰您的问题：
2、总体来说，近一年内，上述不适或问题经常出现，反复、持续存在的总时间：
偶尔□时间段，一周左右□1周—1月左右□
1—3个月□3—6个月□6个月以上□
3、上述不适或问题对您工作、生活、学习等的影响：
基本无影响□影响小□影响较大□严重影响□
36．您咽喉部有异物堵塞感吗？□□□□□
37．您常感到口苦或嘴里有异味吗？□□□□□
38．您嘴里常有粘粘的感觉吗？□□□□□
39．你容易食欲不振吗？□□□□□
40．您受凉、进冷食容易腹泻、拉肚子吗？□□□□□
41．您容易失眠、多梦吗？□□□□□
42．您容易大便稀溏吗（大便不成形）吗？□□□□□
43．您容易大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗？□□□□□
6．您容易头晕或站起时眩晕吗？□□□□□
7．您常喜欢安静、懒得说话（喜静懒言）吗？□□□□□
8．您常说话声音低弱无力吗？□□□□□
9．您容易忘事（健忘）吗？□□□□□
10．您容易注意力不集中吗？□□□□□
11．您比以前反应减慢了吗？□□□□□
12．您常感到闷闷不乐、情绪低沉、感情脆弱吗？□□□□□
13．您容易精神紧张、焦虑不安、感到害怕吗？□□□□□
以上都不是，本人无特殊饮食口味
●您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”）
早睡早起□晚睡晚起□早睡晚起□晚睡早起□不规律□
平均每天睡眠：约小时；通常每天夜间时分开始睡眠
●生活工作：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”）
忙碌紧张□过于安逸□一般平常□
●体育锻炼/运动：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”）
人员健康情况调查表【模板】
人员健康情况调查表
请您本着对自己负责、对他人负责的态度，认真如实填写下表，在对应选项下打“√”。
承诺人：
姓名：工作单位或毕业院校：
联系手机：填表时间：年月日
基本情况
是
否
1.是否曾经确定为新冠肺炎疫情确诊病例、或疑似病例、或无症状感染者、或新冠肺炎核酸初筛阳性病例
2.近21天内，是否从境外返穗
3.近14天内，是否有国内新冠肺炎疫情中、高风险地区旅居史
4.近14天内，是否有封闭封控管理区、重点场所旅居史
5.近14天内，是否有出现发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、结膜炎、肌肉疼痛和腹泻等不适症状
10.个人健康码是否为红色或黄色
11.个人行程卡是否为红色或黄色
12.近14天内，共同居住的家庭成员是否被定义为密切接触者或次密接触者
13.近14天内，共同居住的家庭成员有无发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、结膜炎、肌肉疼痛和腹泻等不适症状
本人郑重承诺对表中所填内容及所提供材料的真实性负责，不隐瞒病史、疫情严重地区旅居史、与病人或者疑似病人接触史等，不存在逃避隔离医学观察等行为，认真遵守疫情管控条例，如有不实，自行承担相应法律责任。
6.近14天内，是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、核酸初筛阳性、无症状感染者、密切接触者或次密接接触者接触
7.近14天内，是否被定义为密切接触者或次密接接触者
大学生心理健康调查表模板
班级：一班
基本标准
表现为：1.乐于学习、工作；2.有强烈的求欲 一、智力 欲和探索兴趣；3.能发挥智力因素积极参与到各认 正常 识活动中。 表现为：1.积极向上，乐观开朗，充满热情， 富有朝气，满怀信心，善于自得其乐，对生活到充 二、良好 满希望；2.情绪稳定性好，善于控制和调节自己的 的情绪 情绪，情绪表达既符合社会的需求，也符合自身的 需要；3.情绪反应是由适当的原因引起的，反应的 强度和引起这种情绪的情境相符合。 表现为：1.乐于与人交往，既有稳定而广泛的 人际关系，又有知心朋友；2.在与人相处中保持独 立而完整的人格，有自知之明，不卑不亢，肯定的 三、和谐 态度（如尊重、信任、友善等）总是多于否定的态 的人际关 度（如憎恶、怀疑、恐惧等）；3.能客观评价别人 系 和自己，善于取人之长补己之短；以诚恳、谦逊、 公平和宽厚的态度待人，乐于助人；4.积极的交往 态度多于消极态度；5.交往动机端正。 表现为：1.具有正确的自我意识，既有自知之 明，又能根据自己的情况调整和完善自我；2.既不 四、统一 自视清高，也不自轻自贱、自惭形秽；3.能以积极 的人格 进取的人生观作为人格的核心，把自己的需要、愿 望、目标和行为统一起来。 主要表现为：1.行为具有较高的自觉性、果断性、 五、积极 坚韧性和自制力；3.能运用正确的方法解决学习、 的意志品 工作中的问题；4.在困难和挫折面前能采取较合理 质 的反应方式，主动克服困难。 六、能够 适应和改 造现实环 境 表现为：1.能够和社会保持良好的接触，能正 确地认识和了解社会，使自己的信念、目标、行为 与时代合拍，与社会要求吻合。2.一旦发现自己的 需要、愿望与社会要求、他人利益相冲突，能放弃 或修正自己的行动计划，以保持与社会的协调一致 。
姓名：
口腔健康调查表格模板
您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。
问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。
您的性别您的年龄一、自身存在的口腔疾病1.您是否有蛀牙？□一颗□两颗□两颗以上□没有2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。
□有□没有□不知道3.您的牙龈是否出血？□经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚4.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎5.您有口腔溃疡吗？□从未有过□很少□经常□没注意过6.您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？□总是□经常□有时□很少□从不7.您是否有牙齿松动？□有（□在上颌□在下颌）□没有8.您是否牙菌斑？□有□没有二、口腔健康意识1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的□电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生2.您认为口腔健康对人们是否重要？□很重要□较重要□一般□不重要3.您是否会在饭后漱口？□一直□经常□有时□从不广州医科大学口腔医学4.您一天刷几次牙？□一次□两次□两次以上□不刷5.您平时是否注意保护牙齿？□注意□较注意□一般□不注意6.您是否会定期去医院检查牙齿？□一直□经常□有时□从不7.您平均多久去医院检查牙齿？□三个月□六个月□一年□从不8.□重度疾病9.□310.□11.□12.□13.□14.广州医科大学口腔医学。
在职员工身体健康状况调查表【范本模板】
在职员工身体健康状况调查表说明：为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议,以此进一步提高您的健康水平。
为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。
您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。
所属部门/店院：__________________________ （一）职工个人基本情况调查1．性别：⑴男□⑵女□2．属别:⑴一线销售岗职工□⑵行政岗人员（含后勤管理）□备注岗位名称：__________________3．年龄:⑴20岁以下□⑵21-30岁□⑶31—40岁□⑷41—50岁□⑸51-60岁□（二）职工既往慢性病患病情况调查4．您是否患有下列“三高"病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中(中风)□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________8。
过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗?⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □C您有对什么药物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □D您知道自己对什么其他物质过敏吗?⑴没有□⑵有（请详述)___________ □E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□9．妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□C您是否患过乳腺疾病?【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述)_______ □C您多长时间做一次乳腺自查?⑴从不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电视、电台□⑺其它（请详述）_______ □（三）健康相关行为10．关于吸烟A您吸烟吗?⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶从不吸□（回答此项直接跳到第11题）B您一天可以吸多少烟？⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不一定□C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟，习惯成自然□⑶吸烟有益健康□D未来几年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少吸烟频次□⑸打算戒烟□11．关于饮酒A 您饮酒吗？⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□(（回答此项直接跳到第12题）B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□C您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□⑵朋友聚会多，联络感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□D未来几年您的饮酒情况会怎样?⑴增加饮酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少饮酒量□⑸打算戒酒□12．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□B睡眠状况：⑴良好□⑵一般□⑶差□⑷很差□C熬夜的原因？【多选】⑴工作性质，经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习惯□⑸天生“夜猫子”,晚上有精神□⑹从不熬夜□D您是否服用过安眠类药物？⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□⑸每日服用□E每日睡眠时间共有：⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8—10小时□⑷超过10小时□13．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐?⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5—6天□⑸每天都吃□B您每日的食盐习惯? ⑴喜清淡□⑵口味适中□⑶口味偏重□⑷口味很重□C您日常使用油脂的习惯?？⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□D您经常吃下列哪种食品?（经常指每月4次及以上)⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□最后请您再检查一下有没有漏填。
健康调查问卷【范本模板】
健康调查问卷"亚健康状态”是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。
工作节奏的加快、体育锻炼次数下降,不健康的生活习惯是陷入”亚健康”状态的主要原因.通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供体检、运动、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。
为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分.不涉及个人隐私，仅作科学研究。
您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心.一、个人基本情况姓名：性别：年龄: 岁身高：CM 体重：KG 文化程度: 研究生□本科□大专□其他□最近体检结果有无异常：有□无□有下列疾病（1项以上)病史冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病□二、问卷部分A、运动情况调查(第1个问题回答”否”即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼?A 是□B 否□2、您每周参加几次体育锻炼？A 1-2次□B 3-4次□C 5次以上□3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下□B 30—60分钟□C 60分钟以上□4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病□B 减肥、健美□C 提高运动能力□D 减轻压力、调节情绪□E 社交□F 其他□5、您经常参加体育锻炼的项目是？A 跑步□B 游泳□C 长走□D 登山□E 自行车□F 健身操（舞)□G 球类□H 武术□I 其他□J 健美、力量练习□6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织□B 业余时间组织□C 业余时间自发□7、您参加体育锻炼的场地是？A 免费运动场馆□B 收费运动场馆□C 公路或街道□D 居室□E 办公室□F 公园□G 空地□H 其他□8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣□B 没时间□C 无经费□D 无场地□E 缺乏技术指导□F 其他□B、亚健康量表(一)躯体感官1．自察健康状态：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□2．自察体力状态：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□3．自察食欲：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□4．自察睡眠：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□5．二便情况：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□6．自觉疲劳否：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□7．晨起有倦怠感：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□8．头痛、背痛：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□9．咽痛、关节痛：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□10、易感冒、发烧：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□（二）心理状态1．自觉适应能力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□2．自觉记忆力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□3．自觉精力集中否:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□4．自觉反应能力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□5．自觉烦躁忧郁：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□（三）社会适应1．自觉工作能力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□2．自觉工作负担：A很轻松□B轻松□ C 一般□ D 较重□ E 很重□3．人际关系情况：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□4．家庭关系情况：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□5．自觉生活充实否:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□C、自测问卷（一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。
员工入职疾病调查表模板
员工入职疾病调查表模板I. 个人信息1. 姓名：2. 职位：3. 入职日期：4. 性别：5. 年龄：6. 身高：7. 体重：II. 健康状况请回答以下问题：1. 是否有慢性疾病？若有，请注明疾病名称和病情简介。
______________________2. 过去12个月内是否住院过？若有，请注明住院原因和具体日期。
______________________3. 过去12个月内是否接受过手术？若有，请注明手术名称和具体日期。
______________________4. 过去12个月内是否患有伤病？若有，请注明伤病名称和病情简介。
______________________5. 是否有过敏史？若有，请注明过敏原和症状。
______________________6. 是否有家族遗传病史？若有，请注明病名和亲属关系。
______________________7. 是否有精神和心理疾病史？若有，请注明病名和症状。
______________________8. 是否有药物过敏史？若有，请注明过敏药物和症状。
______________________III. 健康习惯请回答以下问题：1. 是否吸烟？若是，请注明吸烟频率和始于何时。
______________________2. 是否饮酒？若是，请注明饮酒频率和饮酒种类。
______________________3. 是否有运动习惯？若有，请注明运动种类和频率。
______________________4. 是否有良好的饮食习惯和作息规律？______________________IV. 急救联系人信息请提供以下紧急联系人信息：1. 姓名：2. 与本人关系：3. 联系电话：声明：本人填写的所有信息属实，如有不实将承担相应的法律责任。
签名：_____________________日期：_____________________。
健康状况调查表参考模板范本
健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。
有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。
是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。
有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。
有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。
是□否□
六、现在是否已经怀孕。
是□否□
七、是否放弃生育津贴。
是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。
否则，所发生的医疗、生育费用自负。
本人签字：
单位盖章
年月日。
小学生身体健康调查表
小学生身体健康调查表调查目的本调查旨在了解小学生的身体健康状况，以便为学校和家长提供有针对性的健康管理建议。
调查方法请家长根据实际情况回答以下问题，并在相应选项前打勾。
1. 学生姓名：2. 学生性别：3. 学生年龄：4. 学生身高：（请填写具体数值）5. 学生体重：（请填写具体数值）6. 学生视力状况：- [ ] 视力正常- [ ] 需佩戴眼镜- [ ] 有视力问题但未佩戴眼镜7. 学生听力状况：- [ ] 听力正常- [ ] 有听力问题但未佩戴助听设备- [ ] 佩戴助听设备8. 学生口腔健康情况：- [ ] 正常- [ ] 有龋齿- [ ] 有其他口腔问题9. 学生饮食习惯：- [ ] 偏好健康食物（蔬菜水果等）- [ ] 偏好高糖高脂食物（糖果、零食等）- [ ] 饮食习惯不稳定- [ ] 其他（请注明）10. 学生运动情况：- [ ] 经常参加体育锻炼- [ ] 偶尔参加体育锻炼- [ ] 缺乏体育锻炼11. 学生睡眠状况：- [ ] 睡眠充足- [ ] 睡眠不足- [ ] 睡眠质量差- [ ] 其他（请注明）12. 学生是否有过慢性疾病史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体疾病）13. 学生是否有过意外伤害史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体伤害）调查结果分析根据以上调查内容，我们将对学生的身体健康状况进行统计和分析，并提供给学校和家长有关健康管理的建议。
保护学生的身体健康是我们共同的责任。
感谢您的配合和参与！。
健康问卷调查表模板
健康问卷调查表模板一、个人基本信息。
姓名，______________________ 性别，______ 年龄，______ 职业，______________________。
联系电话，______________________ 电子邮箱，______________________。
二、生活习惯调查。
1. 您每天的平均睡眠时间是多久？______小时。
2. 您每天的饮水量是否达到建议标准？（建议每天饮水量为2000ml）□是□否。
3. 您每周进行的体育锻炼次数是多少？______次。
4. 您是否有吸烟的习惯？□是□否。
5. 您是否有酗酒的习惯？□是□否。
6. 您每天的蔬菜水果摄入量是否达到建议标准？（建议每天摄入五份蔬菜水果）□是□否。
三、饮食习惯调查。
1. 您每天的早餐习惯是怎样的？□有规律□无规律□不吃早餐。
2. 您每天的主食摄入量是否合理？□是□否。
3. 您是否有零食的摄入习惯？□是□否。
4. 您是否有规律的三餐作息习惯？□是□否。
四、心理健康调查。
1. 您是否有压力大的工作生活环境？□是□否。
2. 您是否有焦虑、抑郁等心理问题？□是□否。
3. 您是否有良好的心理调节方式？□是□否。
五、体检情况。
1. 您是否定期进行健康体检？□是□否。
2. 您最近一次体检的结果是否正常？□是□否。
3. 您是否有慢性疾病或者遗传性疾病？□是□否。
六、健康意识调查。
1. 您对健康的重视程度如何？□很重视□一般□不太重视。
2. 您是否有定期参加健康知识宣传活动的习惯？□是□否。
3. 您是否有定期关注健康类节目或者阅读健康类书籍的习惯？□是□否。
七、其他。
1. 您对自己当前的健康状况满意吗？□满意□一般□不满意。
2. 您是否有其他需要补充的健康信息？______________________。
以上是健康问卷调查表模板，希望您能如实填写，以便我们更好地了解您的健康状况，为您提供更科学、更贴心的健康建议。
感谢您的配合！。
心理健康调查表模板
心理健康作业以下是采访内容：姓名：某某性别：女文化水平：中专婚姻状态：未婚来自：广西省桂林市目前工作地点：………….年龄：19 工作时间：2年工作领域：护士月收入大约：1100问1：您能适应工作地点的生活吗？与周围本地人得关系如何？答：现在基本适应了，刚来的时候不太适应。
和同事的关系很好，有几个卫校的同学也在这里工作。
问2：您为什么选择这个工作？答：家庭原因吧，父母一直希望我能在医院工作，这样一方面可以学习医学知识，以后要是家里有谁生病了还能照顾治疗，另一方面就是护士这个职业好就业。
问3：您的工作主要是做什么事情？能否描述一下一天您是怎样度过的？答：主要工作是帮病人打针，按照医生开的药方配药，把用过的吊针放到指定的地方处理，有时也会安慰病人，鼓舞病人，这是医院要求的，对于一些重病人应给予特殊关怀，适当鼓舞病人，让病人对生活充满希望，我们就有点像心理医生吧。
(聊到这里时，她发了个“呵呵”过来，我从她的话语中似乎感受到了她对帮助他人感到开心，对这份职业感到骄傲)问4：您对这份工作满意吗？为什么？答：对这份工作还算满意，虽然有时工作挺累的，加班是常有的事，但想想作为一名护士，自己的职责是治疗病人，服务病人，有时反过来思考也就少了一些抱怨，多了一份对社会的责任了。
（谈到这时，她的话语中总是带有一些叹息，我又不好再深追究下去，但我能感觉她似乎经历了很多坎坷才明白这些道理的）问5：自从您从事这项工作以来，又没有印象特别深刻的事情？请您详细说明整个事情的过程。
答：有一件事情令我印象特别深刻。
（1）事情发生时的情景怎样？答：当时救护车送来了个病人，我被派到了此次救援中，当时现场有些混乱，来了很多家属。
（2）什么原因导致事件的发生？答：送来的是一位老人，据她家属说，老人在家里的阳台上看书，她突然感觉头有点晕，然后就到房间休息了一下，到吃午饭时，老人还没走到饭桌就晕倒在地。
当时老人四肢冰凉，失去知觉。
（3）当时涉及了哪些人？他们是如何做的？答：当时家里只有老人的女儿和外孙，他们当时懵了，女儿用力嘶喊，外孙拨打了120，之后就送到医院来了。
身体健康调查表模板
身体健康调查表模板一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、出生日期：＿____5、身份证号码：＿____6、联系电话：＿____7、家庭住址：＿____8、职业：＿____二、健康状况1、过去一年中，您是否有过以下疾病或症状？感冒/流感：是/否咳嗽：是/否发烧：是/否头痛：是/否头晕：是/否呼吸困难：是/否胸痛：是/否腹痛：是/否腹泻：是/否便秘：是/否过敏：是/否（请注明过敏原）皮肤病：是/否（请注明类型）口腔问题：是/否（请注明问题）眼部问题：是/否（请注明问题）耳部问题：是/否（请注明问题）鼻部问题：是/否（请注明问题）关节疼痛：是/否（请注明部位）肌肉疼痛：是/否（请注明部位）神经衰弱：是/否失眠：是/否焦虑/抑郁：是/否2、您是否有慢性疾病？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）：是/否消化系统疾病（如胃炎、胃溃疡、胆囊炎）：是/否泌尿系统疾病（如肾炎、肾结石、前列腺疾病）：是/否内分泌系统疾病（如甲状腺疾病、肾上腺疾病）：是/否免疫系统疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）：是/否肿瘤：是/否（请注明类型）3、您是否正在接受治疗或服用药物？治疗疾病：＿____服用药物：＿____（请注明药物名称、剂量和服用频率）三、生活习惯1、饮食您的饮食习惯如何？均衡饮食（包括蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类、豆类等）：是/否偏好高热量、高脂肪、高糖食物：是/否经常吃快餐：是/否经常吃腌制、熏制食品：是/否经常饮酒：是/否（请注明饮酒频率和量）经常喝咖啡：是/否（请注明饮用频率）经常喝碳酸饮料：是/否（请注明饮用频率）2、运动您每周的运动情况如何？每周运动 3 次及以上，每次 30 分钟以上：是/否主要运动方式：＿____（如跑步、游泳、健身、瑜伽等）工作性质是否需要大量体力活动：是/否3、睡眠您通常每天的睡眠时间是多少？少于 6 小时：是/否6 8 小时：是/否多于 8 小时：是/否您的睡眠质量如何？良好（入睡快，中途无醒来，醒来后精神饱满）：是/否一般（入睡较困难，中途偶尔醒来，醒来后感觉较疲惫）：是/否差（入睡困难，中途频繁醒来，醒来后无精神）：是/否4、吸烟您是否吸烟？是（请注明每天吸烟量）否四、家族病史1、您的家族中是否有以下疾病的患者？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否癌症：是/否（请注明癌症类型）精神疾病：是/否2、如果有家族病史，请注明亲属关系和患病情况。
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健康调查表模板健康调查表模板
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职业：
5. 身高（cm）：
6. 体重（kg）：
二、身体状况
1. 您是否有以下疾病史？
（1）高血压：是/否
（2）糖尿病：是/否
（3）心脏病：是/否
（4）肝脏疾病：是/否
（5）肾脏疾病：是/否
（6）呼吸系统疾病：是/否
（7）消化系统疾病：是/否
（8）其他：请注明____________
2. 您是否有过以下手术史？
（1）心脏手术：是/否
（2）肝脏手术：是/否
（3）肾脏手术：是/否
（4）胃肠道手术：是/否
（5）其他：请注明____________
3. 您是否有以下药物过敏史？
（1）青霉素类药物：是/否
（2）链霉素类药物：是/否
（3）头孢菌素类药物：是/否
（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________
4. 您是否有以下不适症状？
（1）头痛：是/否
（2）胸闷：是/否
（3）呼吸困难：是/否
（4）恶心、呕吐：是/否
（5）腹泻：是/否
（6）便秘：是/否
（7）其他：请注明____________
三、生活习惯
1. 您是否有以下饮食习惯？
（1）喜欢吃高油脂食物：是/否
（2）喜欢吃高盐食物：是/否
（3）喜欢吃高糖食物：是/否
（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否
2. 您是否有以下运动习惯？
（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否
3. 您是否有以下睡眠习惯？
（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否
（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否
四、心理健康状态调查
1. 您是否感到情绪低落或抑郁？
是/否
2. 您是否感到焦虑或紧张？
是/否
3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否
4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否
（2）焦虑症：是/否
（3）强迫症：是/否
（4）其他：请注明____________
五、家族史
1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否
（2）糖尿病：是/否
（3）心脏病：是/否
（4）肝脏疾病：是/否
（5）肾脏疾病：是/否
（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________
2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
六、健康评估及建议
1. 根据您填写的健康调查表，您目前的身体状态为：良好 / 一般 / 不佳
2. 基于您的身体状态，我们为您提供以下建议：
(1) 饮食建议：
(2) 运动建议：
(3) 睡眠建议：
(4) 心理健康建议：
(5) 其他建议：
七、医疗服务需求
1. 您是否需要以下医疗服务？
（1）体检：是/否
（2）治疗：是/否
（3）康复：是/否
（4）其他：请注明____________
2. 您是否需要以下医疗机构的服务？
（1）社区卫生服务中心：是/否
（2）综合医院：是/否
（3）专科医院：是/否
八、个人签名
我已经如实填写了上述内容，并确认其准确性。
签名：____________ 日期：____________
注意事项：
1. 本调查表仅供参考，不能代替专业医学诊断。
2. 如有必要，请及时就医。