麻醉药品基数申请表
麻醉药品、第一类精神药品记录表格
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：
麻醉药品、第一类精神药品处方登记表
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：
说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录
麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表
2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。
部门：药品名称：
规格：剂型：单位：
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品废贴回收、销毁记录
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录一、安瓿销毁审批
经办人：年月日
批准人：年月日
二、现场销毁记录
销毁日期：年月日
销毁地点：
销毁方式：
负责销毁的部门：
销毁人：年月日
复核人：年月日
-
麻醉药品专用卡发卡登记表
-。
麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表格模板
精心整理麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表
2.本表内容有变动要及时重新申请审批。
附件：
病区麻醉药品、一类精神药品管理制度
1.?应当指定专职人员（经医院麻、精药品培训并考试合格）负责麻醉药品、第一类精神药品?日常管理工作。
人员保持相对稳定并掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定。
熟悉麻醉药品和精神药品使用和安全管理制度。
处方医师必须是取得麻、精一处方权的职业医师。
??
向各?
3?
规格、
4
5?
6年龄、?
7
8
9、?对麻醉药品、第一类精神药品的储存、发放、使用实行批号管理和追踪，出现问题及时查?找或者追回并立即逐级上报。
??
10、患者使用麻醉药品、一类精神药品注射剂时，如单次使用剂量不足一支剂量时，应将残余?量弃去，并填写《麻醉药品、一类精神药品弃去记录表》，操作执行人和护士长双人签字。
???
11、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，各病区应当要求患者将剩余的麻醉药品、第?一类精神药品无偿交回药剂科不得私自处置或增加为基数。
麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人： 复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期： 年 月 日
（公 章）
处理结果：
经办人： 复核人： 日期： 年 月 日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度实际用量源自本年度申请用量卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间： 年 月 日
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
麻醉、一类精神药品月基数表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 药品名称 杜冷丁注射液 强痛定注射液 吗啡缓释片 强痛定片 芬太尼注射液 磷酸可待因片 复方桔梗片 吗啡片 三唑仑片 分类 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 精神I类 规格 0.1g 0.1g 30mg 30mg 0.1mg 15mg 0.3g 5mg 0.25mg 基数 10支 10支 10片*5盒 20片*2盒 30支 20片*2袋 20片*5袋 20片*2盒 50片*1瓶
麻醉、一类精神药品基数表（住院药房）
序号 1 2 药品名称 杜冷丁注射液 强痛定注射液 分类 麻醉药品 麻醉药品 规格 0.1g 0.1g 基数 10支 10支
3 4 5 6 7 8 9 10 11
吗啡片 奥施康定片 吗啡注射液
序号 1 2 3 4 5 6 药品名称 杜冷丁注射液 强痛定注射液 吗啡缓释片 强痛定片 芬太尼注射液 磷酸可待因片 分类 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 规格 0.1g 0.1g 30mg 30mg 0.1mg 15mg 基数 100支 100支 10片*50盒 20片*10盒 200支 20片*10袋
10mg
20片*40袋 20片*20盒 10贴 10片*30盒 50支 100支 50片*2瓶 50支 30支
30mg
7 8 9 10 11 12 13 14 15
复方桔梗片 吗啡片 芬太尼透皮贴剂 奥施康定片 吗啡注射液 芬太尼注射液 三唑仑片 氯胺酮注射液 麻黄碱注射液
麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 精神I类 精神I类 易制毒类
0.3g 5mg 4.2mg 10mg 10mg 0.5mg 0.25mg
有关麻醉药品登记的各种表格
__________ 年度麻醉药品注射剂购用计划表表2 麻醉药品注射剂增补购用计划表麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称: 期间: 年月日至麻醉药品、第一类精神药品出入库记录表6药品名称: 剂型: 规格: 生产单位: 单位:麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数:说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
表7不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门: 报告日期: 年月日编号:表8麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
表9麻醉药品、第一类精神药品退库记录麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。
表11麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录批准人：年 月 日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录 销毁日期：年 月 日销毁地点： _______________________销毁方式： __________________________ 销毁人： ________________________________ 复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门： （印章）（印章）年月 日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
一、安瓿销毁审批印鉴卡号:年 月 日 经办人:表12麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格模板格
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
交回部门
交回人
接受部门
接受人
换领药品数量
单位
说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
品 名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原因
退库部门：
××××医院
年月日
表六：
年度麻醉药品精神药品购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
药品监督部门核定用量
注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表五：
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）
姓名
性别
职称
科室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室：
病区基数药申请表
1ml:2mg/支 2ml:1mg/支 2ml:20mg/支
30 备用 6 备用 50 备用
14 一般药品 盐酸多巴酚丁胺注射液 15 一般药品 盐酸艾司洛尔注射液 16 一般药品 盐酸胺碘酮注射液
2ml:20mg/支 2ml:0.2g/支 3ml:0.15g/支
20 备用 10 备用 10 备用
17 一般药品 盐酸利多卡因注射液 18 一般药品 酮咯酸氨丁三醇注射液（尼松） 19 一般药品 盐酸乌拉地尔注射液 20 一般药品 盐酸多沙普仑注射液 21 一般药品 注射用盐酸纳洛酮
50 精神药品 盐酸纳布啡注射液
2ml:20mg/支 50 备用
51 精神药品 酒石酸布托啡诺注射液
1ml:1mg/支 50 备用
52 第一类精神药品 盐酸麻黄碱注射液
1ml:30mg/支 10 备用
53 麻醉药品 枸橼酸芬太尼注射液
2ml:0.1mg/支 60 备用
第2页
54 麻醉药品 枸橼酸舒芬太尼注射液 55 麻醉药品 注射用盐酸瑞芬太尼 56 麻醉药品 盐酸吗啡注射液 57 一般药品 盐酸右美托咪定注射液 58 一般药品 0.9%氯化钠注射液 59 一般药品 0.9%氯化钠注射液 60 一般药品 0.9%氯化钠注射液 61 一般药品 0.9%氯化钠注射液(冲洗用） 62 一般药品 5%葡糖糖注射液 63 一般药品 10%葡萄糖注射液 64 一般药品 5%葡萄糖氯化钠注射液 65 一般药品 复方氯化钠注射液 66 一般药品 20%甘露醇注射液 67 一般药品 灭菌注射用水
45 高危药品 罗库溴铵注射液
5ml:50mg/支 30 备用
46 高危药品 50%葡糖糖注射液
20ml:10mg/支 5 备用