3个经典腹泻病例分析
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• 辅助检查： 大便轮状病毒（+）；血气分析：PH7.28，BE：-6，HCO315.5mmol/L；血Na130mmol/L，钾2.9mmol/L
腹泻病的诊断
病史
•大便中是否有黏液、血便 •腹泻持续时间、腹泻次数 •呕吐次数 •伴随症状（发热、咳嗽等） •患病前的喂养情况 •患病期间摄入液体、食物种类和数 量 •药物或其他治疗 •免疫接种
3、嘱家长让患儿禁食，多饮水
家长自行予5%葡萄糖溶液口服
病例点评--禁食
禁食：
1.加重脱水 2.加重酸中毒 3.减少能量供给 4.不利于病情好转
×
继续饮食：
1.继续食用有营养和易消化的日 常食物，少量多次 2.满足生理需要，补充疾病消耗 3.利于病情好转
√
病例点评--滥用抗生素
患儿腹泻，排蛋花汤样便，伴发热，无细菌感染证据
病例点评--滥用静脉补液
• 患儿入当地诊所就诊时，为轻～中度脱水，且能口服，无需使用静 脉补液,该患儿存在滥用静脉补液情况
• 小儿腹泻治疗现状
病例点评--不适当纠正水、电解质紊乱
• 该患儿静脉补液为无张力的葡萄糖注射液，导致低钠血症， 存在不合理补液
• 腹泻导致大量的电解质如Na+、K+、Cl-、碳酸氢钠丢失，出 现电解质紊乱、酸中毒
二、滥用肾上腺皮质激素
治疗
1、使用口服补液盐III纠正脱水和治疗腹泻 剂量：750ml，共3袋口服补液盐III，4小时内分次服完 治疗中度脱水，ORSIII用量(ml) =75ml ×10(体重kg)
2、继续喂养：继续母乳喂养，避免摄入高糖食物和含粗纤维的食物 3、补锌：葡萄糖酸锌片1片（10mg）Bid 4、辅助用药：蒙脱石制剂 5、宣教：教育家属如何观察脱水情况
轻-中度脱水
无上述症候
无脱水
诊断
• 轮状病毒肠炎
中度低渗性脱水
低钾血症 低钠血症
腹泻
轻度代谢性酸中毒
营养不良
当地诊所处理---有哪些是错误的？
1、予以静脉输液
5%葡萄糖注射液100ml+头孢唑啉0.5g 5%葡萄糖注射液100ml+地塞米松3mg
2、口服药
思密达 1.5g Tid 尼美舒利 50mg po.
腹泻病抗生素使用指征：黏液、脓血便患者约占30%。多为侵袭性 细菌感染应根据临床特点针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大 便细菌培养和药敏试验结果进行调整。
用药指导：大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致 感染常选用抗G-杆菌抗生素。金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性肠炎、 真菌性肠炎应立即停用原抗生素。
（治疗轻度脱水：用量按50mlHale Waihona Puke Baidukg） 2、鼓励继续进食
继续随访
• 就诊后8小时评估：患儿尿量正常。精神好，眼窝 无凹陷，哭有泪，口唇红润。皮肤弹性好，肢端 暖。 脱水评估：脱水已纠正
处理？
继续随访
• 就诊后8小时评估：患儿尿量正常。精神好，眼窝无凹陷，哭 有泪，口唇红润。皮肤弹性好，肢端暖 脱水评估：脱水已纠正
• 处理： 继续使用口服补液盐Ⅲ治疗腹泻 用量：每次稀便后补充100ml（6个月～2岁，每次便后100ml）
3、嘱家长让患儿禁食，多饮水
家长自行予5%葡萄糖溶液口服
一天后来上级医院
输液次日，患儿仍腹泻10次/天，量多少不等，无呕吐，烦渴思饮， 烦燥不安，尿量比平时减少约一半。 • 查体：
T:36.6℃，R:30次/分，P:130次/分，Wt：9kg, BP 80/50mmHg
神志清楚，激惹，哭泪少，皮肤干燥，弹性差，前囟眼窝凹陷， 口唇干燥。心肺查无特殊，腹稍胀，肠鸣音减弱，肢端稍凉， 无花纹,毛细血管充盈时间2秒。
目录
1 病例一(中度脱水病例错误治疗及点评)
2 病例二(无脱水腹泻的标准治疗) 3 病例三(重度脱水腹泻的标准治疗)
标准治疗病例(有重度脱水的腹泻)
目录
1 病例一(中度脱水病例错误治疗及点评)
病史
• 患儿，女，1岁2个月，10kg，因“腹泻、发热2天”于 2012年12月23日到当地诊所就诊。
• 患儿于2天前出现腹泻，排蛋花水样便6次/日，量中，不 含黏液血丝，伴流涕、轻咳、发热，体温最高39℃，无寒 战、抽搐及意识改变，病初时呕吐胃内容物3次，食欲欠 佳，尿量减少（比平时减少约1/3），口渴。
查体
•检查脱水的体征和症状 ➢精神状态 ➢眼窝是否有凹陷 ➢皮肤弹性 ➢口渴及尿量情况
•其他体征 ➢是否营养不良
•测体 ➢是否有发热
脱水程度的评估
脱水程度的简易评估
具有下列表现:
➢嗜睡或昏迷 ➢眼窝明显凹陷
重度脱水
➢不能喝水或尿量明显减少
➢皮肤弹性极差，即捏起后复原非常缓慢
具有下列表现： ➢烦躁和易激惹 ➢眼窝凹陷 ➢烦渴及尿量减少 ➢皮肤弹性差，即捏起后恢复原状缓慢
• 大便常规：黏液（-），WBC 0～2个/HP，RBC 0个/HP,脂 肪球 （＋）
• 血常规：WBC:11.8× 109/L，N :32%，L: 67%
当地诊所处理
1、静脉输液
5%葡萄糖注射液100ml+头孢唑啉0.5g 5%葡萄糖注射液100ml+地塞米松3mg
2、口服药
思密达 1.5g Tid 尼美舒利 50mg po. (p.r.n)
教育家属掌握复诊指征
4小时后
• 患儿已服用口服补液盐Ⅲ 750 ml（3袋） • 评估： R:28次/分，P:110次/分， BP 82/52mmHg。神志清，
精神好转，安静，尿量增加，眼窝稍凹陷，哭有泪，口唇稍干。 皮肤稍干燥，弹性尚可，肢端暖。心率120次/分，心音有力， 无杂音。双肺呼吸音清，无罗音。腹部平软，肠鸣音稍活跃。 脱水评估：轻度脱水 • 处理： 1、继续给予口服补液盐Ⅲ500ml（2袋）口服，4小时内服完
• 给予葡萄糖溶液口服，导致肠道渗透压增高，加剧腹泻
腹泻时肠道单独吸收钠和葡萄糖的机制受损，但钠-葡萄糖的同 向转运机制仍然正常，使用口服补液盐Ⅲ可以实现快速补液及 防、治脱水，所以对于腹泻患儿应该一开始就给予口服补液盐 Ⅲ以预防或纠正水、电解质失衡
病例点评--滥用解热止痛药、激素
一、不适宜药物：尼美舒利 2007年，国家食品药品监管局曾组织专家对其安全性进行评估， 并根据专家意见修订尼美舒利说明书，禁用于1岁以下儿童。 2011年，国家食品药品监督管理局发布通知，明确要求禁用于 12岁以下儿童。
腹泻病的诊断
病史
•大便中是否有黏液、血便 •腹泻持续时间、腹泻次数 •呕吐次数 •伴随症状（发热、咳嗽等） •患病前的喂养情况 •患病期间摄入液体、食物种类和数 量 •药物或其他治疗 •免疫接种
3、嘱家长让患儿禁食，多饮水
家长自行予5%葡萄糖溶液口服
病例点评--禁食
禁食：
1.加重脱水 2.加重酸中毒 3.减少能量供给 4.不利于病情好转
×
继续饮食：
1.继续食用有营养和易消化的日 常食物，少量多次 2.满足生理需要，补充疾病消耗 3.利于病情好转
√
病例点评--滥用抗生素
患儿腹泻，排蛋花汤样便，伴发热，无细菌感染证据
病例点评--滥用静脉补液
• 患儿入当地诊所就诊时，为轻～中度脱水，且能口服，无需使用静 脉补液,该患儿存在滥用静脉补液情况
• 小儿腹泻治疗现状
病例点评--不适当纠正水、电解质紊乱
• 该患儿静脉补液为无张力的葡萄糖注射液，导致低钠血症， 存在不合理补液
• 腹泻导致大量的电解质如Na+、K+、Cl-、碳酸氢钠丢失，出 现电解质紊乱、酸中毒
二、滥用肾上腺皮质激素
治疗
1、使用口服补液盐III纠正脱水和治疗腹泻 剂量：750ml，共3袋口服补液盐III，4小时内分次服完 治疗中度脱水，ORSIII用量(ml) =75ml ×10(体重kg)
2、继续喂养：继续母乳喂养，避免摄入高糖食物和含粗纤维的食物 3、补锌：葡萄糖酸锌片1片（10mg）Bid 4、辅助用药：蒙脱石制剂 5、宣教：教育家属如何观察脱水情况
轻-中度脱水
无上述症候
无脱水
诊断
• 轮状病毒肠炎
中度低渗性脱水
低钾血症 低钠血症
腹泻
轻度代谢性酸中毒
营养不良
当地诊所处理---有哪些是错误的？
1、予以静脉输液
5%葡萄糖注射液100ml+头孢唑啉0.5g 5%葡萄糖注射液100ml+地塞米松3mg
2、口服药
思密达 1.5g Tid 尼美舒利 50mg po.
腹泻病抗生素使用指征：黏液、脓血便患者约占30%。多为侵袭性 细菌感染应根据临床特点针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大 便细菌培养和药敏试验结果进行调整。
用药指导：大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致 感染常选用抗G-杆菌抗生素。金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性肠炎、 真菌性肠炎应立即停用原抗生素。
（治疗轻度脱水：用量按50mlHale Waihona Puke Baidukg） 2、鼓励继续进食
继续随访
• 就诊后8小时评估：患儿尿量正常。精神好，眼窝 无凹陷，哭有泪，口唇红润。皮肤弹性好，肢端 暖。 脱水评估：脱水已纠正
处理？
继续随访
• 就诊后8小时评估：患儿尿量正常。精神好，眼窝无凹陷，哭 有泪，口唇红润。皮肤弹性好，肢端暖 脱水评估：脱水已纠正
• 处理： 继续使用口服补液盐Ⅲ治疗腹泻 用量：每次稀便后补充100ml（6个月～2岁，每次便后100ml）
3、嘱家长让患儿禁食，多饮水
家长自行予5%葡萄糖溶液口服
一天后来上级医院
输液次日，患儿仍腹泻10次/天，量多少不等，无呕吐，烦渴思饮， 烦燥不安，尿量比平时减少约一半。 • 查体：
T:36.6℃，R:30次/分，P:130次/分，Wt：9kg, BP 80/50mmHg
神志清楚，激惹，哭泪少，皮肤干燥，弹性差，前囟眼窝凹陷， 口唇干燥。心肺查无特殊，腹稍胀，肠鸣音减弱，肢端稍凉， 无花纹,毛细血管充盈时间2秒。
目录
1 病例一(中度脱水病例错误治疗及点评)
2 病例二(无脱水腹泻的标准治疗) 3 病例三(重度脱水腹泻的标准治疗)
标准治疗病例(有重度脱水的腹泻)
目录
1 病例一(中度脱水病例错误治疗及点评)
病史
• 患儿，女，1岁2个月，10kg，因“腹泻、发热2天”于 2012年12月23日到当地诊所就诊。
• 患儿于2天前出现腹泻，排蛋花水样便6次/日，量中，不 含黏液血丝，伴流涕、轻咳、发热，体温最高39℃，无寒 战、抽搐及意识改变，病初时呕吐胃内容物3次，食欲欠 佳，尿量减少（比平时减少约1/3），口渴。
查体
•检查脱水的体征和症状 ➢精神状态 ➢眼窝是否有凹陷 ➢皮肤弹性 ➢口渴及尿量情况
•其他体征 ➢是否营养不良
•测体 ➢是否有发热
脱水程度的评估
脱水程度的简易评估
具有下列表现:
➢嗜睡或昏迷 ➢眼窝明显凹陷
重度脱水
➢不能喝水或尿量明显减少
➢皮肤弹性极差，即捏起后复原非常缓慢
具有下列表现： ➢烦躁和易激惹 ➢眼窝凹陷 ➢烦渴及尿量减少 ➢皮肤弹性差，即捏起后恢复原状缓慢
• 大便常规：黏液（-），WBC 0～2个/HP，RBC 0个/HP,脂 肪球 （＋）
• 血常规：WBC:11.8× 109/L，N :32%，L: 67%
当地诊所处理
1、静脉输液
5%葡萄糖注射液100ml+头孢唑啉0.5g 5%葡萄糖注射液100ml+地塞米松3mg
2、口服药
思密达 1.5g Tid 尼美舒利 50mg po. (p.r.n)
教育家属掌握复诊指征
4小时后
• 患儿已服用口服补液盐Ⅲ 750 ml（3袋） • 评估： R:28次/分，P:110次/分， BP 82/52mmHg。神志清，
精神好转，安静，尿量增加，眼窝稍凹陷，哭有泪，口唇稍干。 皮肤稍干燥，弹性尚可，肢端暖。心率120次/分，心音有力， 无杂音。双肺呼吸音清，无罗音。腹部平软，肠鸣音稍活跃。 脱水评估：轻度脱水 • 处理： 1、继续给予口服补液盐Ⅲ500ml（2袋）口服，4小时内服完
• 给予葡萄糖溶液口服，导致肠道渗透压增高，加剧腹泻
腹泻时肠道单独吸收钠和葡萄糖的机制受损，但钠-葡萄糖的同 向转运机制仍然正常，使用口服补液盐Ⅲ可以实现快速补液及 防、治脱水，所以对于腹泻患儿应该一开始就给予口服补液盐 Ⅲ以预防或纠正水、电解质失衡
病例点评--滥用解热止痛药、激素
一、不适宜药物：尼美舒利 2007年，国家食品药品监管局曾组织专家对其安全性进行评估， 并根据专家意见修订尼美舒利说明书，禁用于1岁以下儿童。 2011年，国家食品药品监督管理局发布通知，明确要求禁用于 12岁以下儿童。