3个经典腹泻病例分析
临床技能考试婴幼儿腹泻病例分析
2、重度脱水
1分
（二）主要诊断依据
1、小儿腹泻病（轮状病毒肠炎？）
（1）小婴儿，急性起病
0.5分
（2）秋冬季起病，为轮状病毒好发季节
0.5分
（3）发热，大便次数增多
1分
（4）大便性状改变，呈水样便，无腥臭味，无粘液脓血
1分
（5）实验室检查：查WBC正常，淋巴细胞比例增高，粪常规未见红白细胞
1分
2.重度脱水
（1）嗜睡，精神差
1分
（2）皮肤干燥、弹性极差，有花纹，四肢冷
1分
（3）眼窝深凹和前囟凹陷
1分
（4）心音低钝、脉搏增快
1分
（5）尿极少，哭无泪
1分
二、鉴别诊断
2分
1、细菌性腹泻
0.5分
2、急性坏死性肠炎
0.5分
3、生理性腹泻
0.5分
4、肠吸收功能障碍
0.5分
三、进一步检查
2分
病原学检查（病毒抗原检测）
（5）心音低钝、脉搏增快。
0.5分
三、鉴别诊断
3分
1.细菌性腹泻
1分
2.生理性腹泻
1分
3.肠吸收功能障碍
1分
四、进一步检查
3分
1.动脉血气分析、血清电解质。
1.5分
2.病毒抗原检测。
1分
3.粪便细菌培养。
0.5分
五、治疗原则
5分
1.饮食疗法
0.5分
2.液体疗法：补液总量（或定量）、溶液种类（或定性）、输液速度（或定速）、纠正酸中毒、补钾、补钙或镁。
0.5分
（3）发热，大便次数增多，大便性状改变，呈蛋花样水便，无腥臭味，无粘液、脓血。
1.5分
3个经典腹泻病例分析
液体量：每次稀便后给予100ml 2、鼓励继续进食 3、必要时复诊
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继续随访
• 患儿持续腹泻水样便3天，大便次数逐日减少，大便性状好 转，第4天患儿病情痊愈
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诊断
• 腺病毒肠炎
26
如果家长表示小孩很难喂药，最需用的是（？）
1.思密达 2.杜拉宝 3.补锌 4.口服补液盐III 5.益生菌 6.去乳糖配方
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初步处理
1、口服补液预防脱水与治疗腹泻 补液品种：应用口服补液盐Ⅲ（低渗ORS） 补液数量：每次稀便后给予100ml,能多喝就多喝 补液评估：观察患儿的尿量，有无口渴，哭时有无眼泪
＝ 20 ×0.5×10=100ml
纠酸：先予补充所需5%碳酸氢钠计算量的一半＝50ml 5%GS 150 ml+5%NaHCO3 50ml=200ml 速度：10ml/kg/h ，约2个小时静脉注射完
T:36.6℃，R:30次/分，P:130次/分，Wt：9kg, BP 80/50mmHg 神志清楚，激惹，哭泪少，皮肤干燥，弹性差，前囟眼窝凹陷， 口唇干燥。心肺查无特殊，腹稍胀，肠鸣音减弱，肢端稍凉， 无花纹,毛细血管充盈时间2秒。 • 辅助检查： 大便轮状病毒（+）；血气分析：PH7.28，BE：-6，HCO315.5mmol/L；血Na130mmol/L，钾2.9mmol/L
4
当地诊所处理
1、静脉输液
5%葡萄糖注射液100ml+头孢唑啉0.5g 5%葡萄糖注射液100ml+地塞米松3mg
第三章病例分析——小儿腹泻
第三章病例分析——小儿腹泻概述（一）概念小儿腹泻，或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。
是我国婴幼儿最常见的疾病之一。
6个月～2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。
（二）病因1.感染因素1）肠道内感染①病毒感染：轮状病毒等。
②细菌感染：致腹泻性大肠杆菌，空肠弯曲菌，耶尔森菌，沙门菌等。
③真菌感染④寄生虫感染2）肠道外感染3）抗生素相关性腹泻2.非感染因素1）饮食因素2）气候因素（三）临床表现1.腹泻的共同临床表现1）轻型起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。
无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。
2）重型：多由肠道内感染引起。
常急性起病，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。
①胃肠道症状：包括食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日10余次至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。
②水、钠平衡紊乱等渗性脱水临床表现与分度脱水失水量精神眼口尿量皮肤粘眼窝前卤四休克征程度%（ml/kg）泪渴膜肢轻度5%（50）稍差略烦躁有轻稍减少稍干燥略干稍凹陷稍下陷温无中度5%-10%（50-100）萎靡烦躁少明显减少干燥，苍白，弹性差干燥凹陷下陷稍凉不明显重度>10%（100-200）淡漠昏迷无烦渴极少无干燥，花纹，弹性极差极干明显凹陷显现下陷厥冷有，脉细，血压下降等渗性脱水：血清钠130～150mmol/L；低渗性脱水：血清钠＜130mmol/L；高渗性脱水：血清钠＞150mmol/L。
③钾平衡紊乱正常血清钾：3.5～5.5mmol/L,＜3.5mmol/L为低钾血症。
④低钙、低镁血症⑤代谢性酸中毒：患儿可出现精神不振，口唇樱红，呼吸深大，呼出气体有丙酮味等症状，但小婴儿症状可不典型。
腹泻案例
健康史姓名：刘欢籍贯：福建省福州市性别：女家庭住址：福建福州市仓山区三高路年龄：42岁工作单位：无婚姻：未婚入院时间：2008 8 8民族：汉族病史采集时间：2008 8 8 11：45AM职业：无病史采集者：患者（可靠）过敏史：青霉素主诉：腹泻4天现病史：4天前无明显诱因出现腹泻，每天解蛋花汤样便4~5次，量中，带少许粘液，无脓血，无明显腥臭味。
无腹痛、腹胀、黑便。
进食后时有呕吐，非喷射性。
呕吐物为胃内容物，无呕咖啡样物。
在家自行服药，一天前腹泻加剧，每天解蛋花汤样便10余次，并出现小便减少，作渴多饮，无四肢冰凉。
遂来我院就诊。
发病以来精神、食欲一般，睡眠善可，大小便如前述，体重略减轻。
既往史：平素健康，否认高血压、糖尿病等病史。
否认乙肝、肺结核等传染病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。
月经史婚育史：已婚，育一子，非近亲结婚。
丈夫、儿子体健。
个人史：出生居于原籍，否认疫区居住史、有毒物品接触史；无烟酒嗜好；否认冶游史。
家族史：父母健康，非近亲结婚，无肝炎、肺结核等传染病史，无遗传、免疫代谢性病史及本病史。
护理诊断1．腹泻：与肠道感染性疾病有关。
2．体液不足：与体液丢失过多有关。
体格检查入院PE：T36.7℃，体重6.8kg,发育营养正常，眼窝前自明显凹陷，皮肤弹性差，心肺正常，腹稍胀，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，血生化检查：血K3.5mmollL,血Na140mmo1/L，血Ca2.4rnrnol/L，COZCP16mmeq/L。
血常规：WBC8×109/L，N0.54, L0.46.大便常规：粘液＋，白细胞少许。
大便轮状病毒抗原测定阳性。
T：36.5℃ P：110次/分 R：30次/分 W：8KG 头围45CM 身长85CM神志清楚，营养中等，发育正常，轻度贫血外观，呼吸平稳。
头皮、颈、背部皮肤可见瘀点、瘀斑,呈出血性或湿疹样皮疹、部分结痂。
颌下、颈部、腋下可触及数个黄豆至蚕豆大小淋巴结，表面光滑、无粘连，无压痛，活动度尚可。
腹泻病例报告
多西环素(>8岁)或环丙沙星(>17 岁，敏感人群)
产志贺毒素 大肠杆菌
不推荐抗生素治疗
—
—
头孢克肟(8mg/kg/d，5 天)；
产肠毒素大
推荐抗生素治疗，主要是旅行
阿奇霉素
TMP/SMXc（8mg/kg/d TMP)；环丙
肠杆菌
者腹泻
(10mg/kg/d，持续3天) 沙星 d口服(20-30mg/kg/d)；利福昔
胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很 危险的 腹胀 早期补钾 肛管排气 补锌 给予元素锌20mg(>6月)，10mg (<6月)，疗程10~14天
细菌性胃肠炎的抗生素治疗
病原体
抗生素治疗适应症
选择的治疗药物
可替代药物
头孢克肟(8mg/kg/d)；环丙沙星d
口服：阿奇霉素(第 1 天
口服(20-30mg/kg/d)。
志贺氏菌
证实或疑似志贺菌病
12mg/kg，第 2-5 天6mg/kg)；
对己知敏感菌株：
静脉、肌内注射：头孢曲松 TMP/SMXb(8mg/kg/dTMP)或氨苄
钠(50mg/kg, 用2-5 天)
青霉素(100mg/kg/d)或萘啶酸
(55mg/kg/d)
阿奇霉素(10mg/kg/d)；环丙沙星
仍不见缓解，注意低镁。
诊断
轮状病毒性肠炎 中度等渗性脱水
中度代谢性酸中毒
诊断依据 中度代谢性酸中毒
❖ 病史：有腹泻、呕吐病史 ❖ 查体：精神萎靡，呼吸略深快 ❖ 辅助检查：血HCO3¯11.6mmol /L
诊断
轮状病毒性肠炎 中度等渗性脱水 中度代谢性酸中毒
治疗原则
病历分析-小儿腹泻
病历分析-小儿腹泻1. 金黄色葡萄球菌性肠炎有何临床特点？金黄色葡萄球菌肠炎很少为原发性，多继发于口服大量广谱抗生素后，症状与病程常与菌群失调的程度有关，有时在慢性痢疾基础上继发。
主要表现为呕吐、发热、腹泻。
呕吐常在发热1～5日前出现。
腹泻初期大便呈黄绿色，3～4日后多变为有腥臭味的暗绿色水样便，每日可达10～20次或更多。
体液丢失较大肠杆菌肠炎多，脱水和电解质紊乱症状重，甚至发生休克。
大便中常见灰白色片状伪膜（将少量大便放在生理盐水内，可见伪膜漂浮水上），对临床诊断有帮助。
大便粘液涂片可见多数脓球和革兰氏阳性球菌。
培养有金黄色葡萄球菌生长。
2. 真菌性肠炎有何临床特点？真菌性肠炎多并发于其他感染，如大肠杆菌肠炎久治不愈者。
多数有长期应用广谱抗生素史。
在便每日3～4次或稍多，黄色稀水样，偶呈豆腐渣样，有的发绿，泡沫较多，带粘液。
大便镜检有真菌孢子及菌丝。
广西曾报道3例毛霉菌肠炎死亡病例，病史6天～3个月，黄绿水便，偶带粘液，镜下有红白细胞。
尸检查到肠道血管内及周围大量毛霉菌。
3. 侵袭性肠炎的致病菌包括哪些？属于侵袭性的病原菌有侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门氏菌、痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和变形杆菌等。
这些细菌均可直接侵入肠粘膜引起炎症反应，如充血、水肿、渗出和溃疡。
有些菌株可产生肠毒素。
这种侵袭性肠炎病人的大便在显微镜下检查可见多量白细胞和红细胞。
由于这些细菌对肠道分泌功能影响不大，所以脱水程度较轻。
4. 小儿腹泻脱水第1个24小时补液总量包括哪几部分？轻、中、重度脱水补液量各为多少？补液总量：治疗第一个24小时的补液量应包括：累积损失量、继续丢失量和生理消耗量，依脱水程度补充总量120～200ml/kg轻度脱水120～150ml/kg、中度脱水150～180ml/kg、重度脱水180～200ml/kg5. 如何确定脱水程度、脱水性质？脱水：患儿较快地消瘦、体重减轻，精神萎靡，皮肤苍白甚至发灰、弹性差，前囟和眼窝下陷，粘膜干燥，腹部凹陷，脉细数，血压降低和尿量减少。
《中医治疗泄泻》的病案分析
《中医治疗泄泻》的病案分析病例介绍：患者，男，43岁，腹痛，腹泻反复发作2年。
泻后痛减，夹杂脓血，血色鲜红，结肠镜检查提示肛门以上多发性溃疡病灶，诊断为溃疡性结肠炎。
曾于多家医院就诊，服用美沙拉嗪等药物病情控制尚可，但每遇饮食不慎或过于疲劳即复发。
刻诊：除上述症状外，还伴有口苦，里急后重，舌红、苔薄白腻，脉弦细滑。
辩证为肝脾不调，湿热蕴结，治疗以疏肝健脾，清热化湿。
处方：半夏10克，黄芩10克，黄连5克，木香5克，白术15克，山药15克，白芍15克，防风10克，炮姜5克，大黄炭10克，地榆炭10克，元胡10克，仙鹤草30克，白头翁10克。
水煎服，每日一剂14剂。
二诊：服药后，腹痛里急后重已除，仍有便溏，偶有脓血，舌淡红，苔薄白腻，脉弦细滑，前方去大黄炭，元胡，14剂，水煎服。
三诊：脓血便未见，大便溏薄，神疲乏力明显，前方去黄芩，防风，炮姜，地榆，加炒黄芩，厚朴，炒防风。
三诊方加减服用两个月，未见腹痛腹泻和脓血便，嘱服香砂六君丸两个月以善其后。
随访未见复发。
按：该案患者主症为腹痛腹泻，脓血便，综合四诊，为虚实夹杂，本虚标实证，肝郁气滞，湿热内滞为标，脾胃虚弱为本，因初诊脓血便严重，故在疏肝健脾，清热化湿之法中加入大黄炭，地榆炭等炭类药以止血；三诊血已止，湿热渐除，而虚像渐显，故去白头翁及诸炭药，而加党参益气健脾，药后诸症皆平，又以香砂六君丸健脾益气善后，邪尽正复，故不易复发。
溃疡性结肠炎以腹痛腹泻，脓血便为主要临床表现，属于中医“泄泻”，“久痢”等范畴，先天不足，外感时邪，饮食不节，情志内伤是主要发病原因，病位在肠，与肝脾肾关系密切，尤以脾胃为甚。
病性属本虚标实，虚实夹杂，寒热互见。
脾虚失运，肠失传导是主要病机。
《素问脏气法时论》云：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄，食不下”。
张景岳在《景岳全书》中亦云：“泄泻之本，无不由于脾胃。
”患者素体脾虚或因饮食不节，外感湿热，七情内伤，脾胃受损，运化无权，水反为湿，谷反为滞，合污而下，壅塞大肠，使其传化失司，故而出现腹泻，里急后重等症状。
腹泻的病例及分析（1）
腹泻的病例及分析（1）一丶2015年2月16日坐长途拉肚子问：拉肚子要做长途有什么办法答：大蒜剁碎了，开水冲下去米粉炒还黑冲下去，内劲按足三里，天枢，都行。
二（1）2015.03.03，周婉孩子拉肚子三皮：@豫周婉33 孩子今天怎么样?如果明天晚上还是这样，后天的药里加上30克白茅根，30克芦根豫周婉33：已经好很多了谢了！今天只上了6趟厕所三皮：大便呢?豫周婉33：5次，他说每次拉之前都肚子痛，希望能拉拉瘦一些三皮：90多斤确实太胖了，先把她这个调理好了，再给她开点减肥的药。
（2）2015.03.07周婉孩子拉肚子2015-03-07 13:27:23 豫周婉33(1015535137)三皮老师，孩子的小便问题好了，这3天来天拉5，6次肚子，每次拉肚子前都肚子痛，是怎么了？2015-03-07 13:28:33 三皮(240416173)@豫周婉33 这叫肝郁乘脾，陈皮15克，防风15克，炒白术30克，白芍30克，苍术15克，山药30克，泽泻20克。
三付。
三皮讲大便第二个，讲大便质量的异常。
刚刚讲的大便干结还有泄泻时的稀溏，这个讲便秘和泄泻的时候再讲，大便干结和大便稀软以后再讲，那还有的异常的便质，那就是比如完谷不化，溏结不调，脓血便，便血等等。
先讲第一个，完谷不化！什么叫完谷不化，那就是大便中含有较多的没有消化的食物的症状。
如果是久病体弱的人出现完谷不化，那就是病久伤及脾肾之阳导致的，，容易在早上出现，也叫五更泻，也叫脾肾阳虚肾，是典型的四神丸证。
如果是新病，也就是突然之间出现这样，多半是食滞胃肠所导致的！这种情况，就是藿香正气散证！第二个，就是溏结不调，就是指的大便时干时稀的症状。
如果是在天数上交替出现，比如今天干，明天稀，或者今天稀，明天又干，这样干稀之间交替出现的，这是肝郁脾虚，肝脾不调所导致！这肝是主情志的，主疏泄的，这情志不好，它就一下这样一下那样的，这大便也就会跟着一下干一下稀的，如果是在一次大便里出现，那就分为两种，一种是先干后稀，另一种是先稀后干先干后稀的属脾虚！先稀后干的属胃热肠寒！第三种，那就是脓血便，就是指大便里有脓血这样的粘液状的东西。
消化内科的病例分析病案分析病历分析
消化内科的病例分析病案分析病历分析病案分析是临床医学中非常重要的一环，通过对患者的病历进行分析和总结，可以帮助医生更好地了解疾病的发展过程，指导治疗措施的选择。
本文将对一位消化内科患者的病例进行分析，以便更好地理解相关疾病和治疗。
病人的基本信息如下：患者X，女性，68岁。
主要症状是进行性腹泻，伴有腹痛、消瘦和乏力。
患病时间已有半年之久，经过一段时间的自行调理未见改善，因此前来就诊。
从病历中可以了解到患者的主要症状是腹泻。
腹泻是指大便次数明显增多，通常超过3次/天，伴有大便性状呈水样或半流样。
而持续性腹泻则是指腹泻时间在4周以上。
根据患者的症状和病史，我们可以怀疑患者患上了慢性腹泻。
接下来需要进一步的检查，以确定病因。
根据患者的年龄和病史，我们应该考虑到以下可能的疾病：1.慢性结肠炎：慢性结肠炎是指结肠黏膜和肌层的慢性炎症性疾病。
常见的症状包括腹泻、腹痛、便血等。
患者如果存在消瘦和乏力的症状，可能是由于腹泻引起营养不良。
2.慢性胃炎：慢性胃炎是指胃黏膜的慢性炎症性疾病。
常见的症状包括腹痛、恶心、呕吐等。
腹泻可能是由于胃排空障碍引起的。
3.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是胰腺的慢性炎症性疾病。
常见的症状包括腹痛、消瘦等。
患者如果存在脂肪泻的症状，可能是由于胰腺酶分泌不足引起的。
为了确诊，我们需要进一步的实验室检查和影像学检查。
常规实验室检查包括血常规、肝功能、肾功能、电解质等。
同时还需要进行粪便常规检查，检查粪便中是否存在寄生虫和一些消化酶的活性。
影像学检查方面，可以考虑进行腹部B超、胃肠道造影或内窥镜检查，以明确相关器官的结构和功能是否存在异常。
最后，根据患者的检查结果确定诊断并制定相应治疗方案。
如果患者确诊为慢性结肠炎，可以进行相应的抗炎药物治疗；如果是慢性胃炎，可以给予抗酸药物和幽门螺杆菌根除治疗；如果是慢性胰腺炎，可以给予胰酶替代治疗。
总结起来，通过对患者病案的分析和病历的分析，我们可以初步确定患者的病因，并制定相应的检查和治疗方案。
病例分析 细菌性痢疾
第三章病例分析——细菌性痢疾概念细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌（志贺菌属）引起的肠道传染病，又称志贺菌病。
主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状。
菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显着。
病原学痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性的无鞭毛杆菌。
流行病学（1）传染源：急、慢性菌痢病人及带菌者。
（2）传播途径：通过消化道，经粪-口途径传播。
（3）易感性：人群普遍易感。
（4）流行特征：本病全年均可发生，夏秋季多发。
临床表现潜伏期为1-2天。
（一）急性菌痢1.普通型（典型）：急起畏寒高热，伴头痛、乏力、食欲减退，并出现腹痛腹泻，多数病人先为稀水样便，1-2天后转为脓血便，每日10-20次或以上，里急后重明显。
常伴肠鸣音亢进，左下腹压痛。
急性菌痢自然病程为1-2周，多数病例可以自行恢复。
2.轻型（非典型）：无明显发热。
急性腹泻，每日大便10次以内，稀便有粘液但无脓血。
病程3-7天而痊愈。
3.中毒性菌痢：2-7岁儿童多见。
起病急骤，突然高热，病势凶险，主要表现为严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病，而局部肠道症状很轻甚至缺如。
（二）慢性菌痢菌痢病程反复发作或迁延不愈达2个月以上，即为慢性菌痢。
实验室检查（一）一般检查1.血常规：WBC增多，可达10-20×109/L，中性粒比例增高。
2.便常规：外观呈粘液脓血便。
镜检可见白细胞、脓细胞、红细胞，如有巨噬细胞有助于诊断。
（二）血清学检查（三）病原学检查1.细菌培养：粪便培养出志贺菌可以确诊。
2.特异性核酸检测：核酸杂交或PCR。
（四）荧光抗体染色技术（五）X线钡餐：慢性期可见肠道痉挛，动力改变，结肠袋消失，肠腔狭窄，肠粘膜增厚等。
（六）结肠镜+活检：病变部位刮取分泌物培养，可提高检出率。
诊断要点1.发病多在夏秋季，有不洁饮食史或与菌痢病人接触史。
2.临床表现急性期为发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便，左下腹有明显压痛。
儿科疾病病例分析
儿科疾病病例分析病例一：幼儿肺炎患儿信息：性别：男年龄：2岁主要症状：发热、咳嗽、呼吸急促病史：该患儿于前天晚上开始出现发热，体温达到39摄氏度。
父母给予退烧药后，体温暂时下降，但仍持续在38度以上。
随之出现了咳嗽和呼吸急促的症状。
父母赶紧带孩子前往医院就诊。
体格检查：患儿呼吸急促，呼吸频率为每分钟40次，有明显的鼻翼扇动现象。
听诊肺部可听到湿性啰音。
诊断与治疗：根据患儿的临床表现和体格检查结果，诊断为幼儿肺炎。
医生为患儿开具了抗生素和退烧药的处方，并建议进行胸部X射线检查以进一步确定病情。
病例二：小儿腹泻患儿信息：性别：女年龄：3岁主要症状：腹泻、食欲不振、腹痛病史：该患儿近日持续出现腹泻，大便呈水样，次数超过6次/天。
并伴随食欲不振和腹痛。
父母本地应急措施，如饮食调理，但症状仍然未缓解，父母决定就诊。
体格检查：患儿精神状态较差，口渴，身体消瘦。
腹部触诊时，可有轻度腹胀感。
诊断与治疗：根据患儿的腹泻症状、食欲不振和体格检查结果，诊断为小儿腹泻。
医生建议患儿进行血常规、粪便常规等检查，以便进一步确定病因并指导治疗。
对于腹泻的治疗，医生建议父母给予患儿充足的水分补充，并遵医嘱给予相应的抗菌药物。
病例三：小儿水痘患儿信息：性别：男年龄：6岁主要症状：皮疹、发热、瘙痒病史：该患儿前几天起身上出现一些红色的斑块，随后迅速蔓延，形成有水泡的皮疹，并伴有发热和瘙痒，父母认为是水痘，带患儿来医院就诊。
体格检查：患儿体温达到39.5摄氏度，全身多处可见大小不一的红色斑块，上覆水泡，呈水痘特征。
患儿有强烈的瘙痒感，导致多次搔抓。
诊断与治疗：根据患儿的皮疹、发热和瘙痒的症状，诊断为小儿水痘。
医生建议患儿进行风疹病毒抗体检测，以确认诊断。
对于水痘的治疗，医生建议患儿保持良好的个人卫生习惯，避免搔抓皮疹，同时可以使用一些舒缓瘙痒的乳液或药膏。
此外，医生建议患儿家属密切关注患儿的体温变化，如持续高热或其他不适症状出现，及时就医。
小儿腹泻住院病历范文
小儿腹泻住院病历范文# 小儿腹泻住院病历。
一、一般项目。
1. 姓名：小团子。
2. 性别：男。
3. 年龄：1岁半。
4. 民族：汉。
5. 籍贯：XX省XX市。
6. 常住地址：XX小区X栋X单元X室。
7. 入院日期：[具体日期]8. 记录日期：[具体日期]9. 病史陈述者：患儿母亲。
二、主诉。
腹泻3天，加重1天。
三、现病史。
这小团子啊，3天前不知道咋回事儿就开始拉肚子了。
一开始呢，一天也就拉个三四回，粑粑有点稀，但家里人寻思着可能是吃啥吃不对付了，就没太在意。
结果这小家伙的肚子就像是开了闸的水龙头一样，越来越管不住了。
这到了昨天，一天拉了七八次，那小屁屁都快擦红了，小团子也没了往日的精气神儿，变得蔫蔫儿的。
拉出来的粑粑就像蛋花汤似的，还带着一股酸臭味儿，可把家里人给急坏了。
这期间也没敢乱给他吃东西，就喂了点米汤啥的，可这腹泻也没见好转啊，所以就赶紧带着来咱们医院了。
四、既往史。
这小团子以前身体还不错呢，就偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
也没有啥过敏的东西，什么鸡蛋啊、牛奶啊，吃着都没事儿。
没做过什么大手术，也没住过院，就是个健康活泼的小宝贝儿，直到这次被这腹泻给折腾坏了。
五、个人史。
1. 出生史。
小团子是足月顺产的，出生的时候可顺利了，就像小天使降临人间一样，哭声那叫一个响亮。
出生体重有3.2千克呢。
2. 喂养史。
一直是母乳喂养到6个月，然后就开始添加辅食了。
这辅食也是按照正常的顺序来的，先加的米粉，然后是果泥、菜泥啥的。
小家伙平时也不挑食，给啥吃啥，可乖了。
3. 生长发育史。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的，没有啥遗传性疾病。
爸爸妈妈都不胖不瘦的，身体倍儿棒。
爷爷奶奶、外公外婆也都健在，就是偶尔有点老年人的小毛病，但都不严重。
七、体格检查。
1. 体温：37.8℃（有点低烧呢，小团子的小脸蛋儿都有点红扑扑的）2. 脉搏：120次/分（跳得比平时快了些，可能是身体不舒服在抗议呢）3. 呼吸：30次/分。
4. 体重：10千克。
轮状病毒 腹泻病例分析
轮状病毒性肠炎、中度等渗性脱水病例分析1.病例介绍姓名：xxx性别：男年龄：11月住院号：19003585入院日期:2019-04-29出院日期：2018-05-03患者，男，11月，主因“解水样便伴发热4天，尿少伴精神萎靡1天”入院。
患儿入院前4天解黄色水样便7-10次/日，带少许粘液，无腥臭味，量多少不定。
无脓血便，无里急后重感，无便前便后哭闹。
呕吐胃内容物，进食时呕吐明显，2-4次/日，非喷射性呕吐。
发热，呈不规则发热，每日2-3次，体温最高达38.5℃。
在家给予“蒙脱石散；妈咪爱”等药口服治疗，发热时给予“布洛芬混悬液 3.5ml/次”口服后体温下降正常但易反复发热。
近1天来腹泻次数增加，夜间出现尿少，精神萎靡，哭时泪少。
无烦渴、无思饮。
今急来就诊办理住院治疗。
自病以来饮食渐差，思睡，体重无明显变化。
个人史及家族史：G2P2,足月。
顺产。
出生体重：2750克。
否认产伤窒息史。
母乳喂养。
现食母乳+普食。
父母非近亲结婚，家族成员中无传染病史，无遗传性病史，无肿瘤病史。
体格检查：T:36.8℃HR:120次/分R:34次/分W:8Kg，精神萎靡，哭声弱，泪少，前囟凹陷（约1.0cm×0.8cm）,眼眶凹陷，口唇干，皮肤无花斑，皮肤弹性降低。
腹部轻度膨隆，软，无拒按，肝脾未触及，肠鸣音10次/分。
手足凉。
毛血管充盈时间3秒。
辅助检查：4月29日：血常规：WBC12.8×10^9/L，N61%PLT430×10^9/L，CRP4.44mg/l；粪便常规：轮状病毒抗体：阳性，潜血：(++)；肝功：ALT：43.4U/L；AST：55.7U/L；肾功：UA：583umol/L；电解质：钙Ca：2.28mmol/L，钾K：3.01mmol/L，钠Na：133mmol/L；氯CL：104mmol/L；血气分析：正常。
心电图：窦性心律，律齐。
4月30日尿常规+镜检：蛋白质：（1+），白细胞：（+），潜血：(+)；5月1日复查血常规：10.02×10^9/L，N51%，PLT230×10^9/L；复查电解质：钾K：4.01mmol/L；钠Na：132mmol/L；氯CL：112 mmol/L；尿酸：235umol/L；5月2日复查尿常规+镜检：蛋白质：（-），白细胞：（-），潜血：(-)；粪便常规：轮状病毒抗体：弱阳性，潜血：(-)。
轮状病毒腹泻病例分析
轮状病毒腹泻病例分析轮状病毒性肠炎、中度等渗性脱水病例分析1.病例介绍姓名：xxx性别：男年龄：11月住院号：19003585入院日期:2019-04-29出院日期：2018-05-03患者，男，11月，主因“解水样便伴发热4天，尿少伴精神萎靡1天”入院。
患儿入院前4天解黄色水样便7-10次/日，带少许粘液，无腥臭味，量多少不定。
无脓血便，无里急后重感，无便前便后哭闹。
呕吐胃内容物，进食时呕吐明显，2-4次/日，非喷射性呕吐。
发热，呈不规则发热，每日2-3次，体温最高达38.5℃。
在家给予“蒙脱石散；妈咪爱”等药口服治疗，发热时给予“布洛芬混悬液3.5ml/次”口服后体温下降正常但易反复发热。
近1天来腹泻次数增加，夜间出现尿少，精神萎靡，哭时泪少。
无烦渴、无思饮。
今急来就诊办理住院治疗。
自病以来饮食渐差，思睡，体重无明显变化。
个人史及家族史：G2P2,足月。
顺产。
出生体重：2750克。
否认产伤窒息史。
母乳喂养。
现食母乳+普食。
父母非近亲结婚，家族成员中无传染病史，无遗传性病史，无肿瘤病史。
体格检查：T:36.8℃HR:120次/分R:34次/分W:8Kg，精神萎靡，哭声弱，泪少，前囟凹陷（约1.0cm×0.8cm）,眼眶凹陷，口唇干，皮肤无花斑，皮肤弹性降低。
腹部轻度膨隆，软，无拒按，肝脾未触及，肠鸣音10次/分。
手足凉。
毛血管充盈时间3秒。
辅助检查：4月29日：血常规：WBC12.8×10^9/L，N61%PLT430×10^9/L，CRP4.44mg/l；粪便常规：轮状病毒抗体：阳性，潜血：(++)；肝功：ALT：43.4U/L；AST：55.7U/L；肾功：UA：583umol/L；电解质：钙Ca：2.28mmol/L，钾K：3.01mmol/L，钠Na：133mmol/L；氯CL：104mmol/L；血气分析：正常。
心电图：窦性心律，律齐。
4月30日尿常规+镜检：蛋白质：（1+），白细胞：（+），潜血：(+)；5月1日复查血常规：10.02×10^9/L，N51%，PLT230×10^9/L；复查电解质：钾K：4.01mmol/L；钠Na：132mmol/L；氯CL：112 mmol/L；尿酸：235umol/L；5月2日复查尿常规+镜检：蛋白质：（-），白细胞：（-），潜血：(-)；粪便常规：轮状病毒抗体：弱阳性，潜血：(-)。
病例分析
• 为什么患者出现手足抽搐？ 由低钙引起。 因为在急性出血坏死型胰腺炎时胰脂肪酶使 大量脂肪组织坏死，分解出的脂肪酸与钙 结合成脂肪酸钙，使血清游离钙减少。 与胰腺炎时胰高血糖素释放而刺激甲状旁腺 分泌降钙素有关。
无症状性血尿
张某，女性，26岁 主诉：持续血尿半年 现病史：半年前患感冒后，出现全程肉眼血 尿。当时无发热、腰痛、尿急、尿痛，无 少尿和浮肿。当地医院检查尿常规：蛋白 阴性，RBC(+++)；血BUN、Cr正常；中段 尿细菌培养阴性。泌尿B超、腹平片、双肾 CT检查均未见异常，膀胱镜检查提示“膀 胱炎”。拟诊“膀胱炎”，先后给予多种 抗生素治疗不见好转，仍持续有镜下血尿， 为进
• 问题2：腹泻分型？ 渗出性腹泻：又分为感染性、非感染性腹泻， 多有粘液、脓或血，多伴腹痛，可有发热。 如痢疾、炎性肠病、结肠癌。 渗透性腹泻：粪便多有不消化食物，消化不 良时，粪便有泡沫，多不伴腹痛，禁食后 止泻。如胰源性腹泻。
分泌性腹泻：多为水样便，排便量每日大于 1000ml，可多达几千毫升，无粘液及脓血， 伴或不伴腹痛。 胃肠运动功能异常性腹泻：多不伴腹痛，大 便较稀，无渗出物。
• 胃、十二指肠溃疡穿孔：也可出现急性腹 膜炎，且该患者既往有胃病史，但其腹膜 刺激征更明显，常呈板状腹。
• 查体时应注意： • 肝浊音界是否存在 • 有无腰腹部出血斑
• 为确诊，应进一步行哪些检查
• 血、尿淀粉酶、血钙、血糖 • 立位腹平片—有无膈下游离气体 • 胸片—有无胸腔积液 • CT—观察胰腺 • 腹穿 该患者腹平片、胸片均正常 腹穿抽出10ml血性液体,淀粉酶2012U/L
• 问题3：本例属于哪一种腹泻？ 本例腹泻特点为大便带脓血，伴腹痛，故属 于渗出性腹泻。
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• 血常规：WBC:11.8× 109/L，N :32%，L: 67%
当地诊所处理
1、静脉输液
5%葡萄糖注射液100ml+头孢唑啉0.5g 5%葡萄糖注射液100ml+地塞米松3mg
2、口服药
思密达 1.5g Tid 尼美舒利 50mg po. (p.r.n)
二、滥用肾上腺皮质激素
治疗
1、使用口服补液盐III纠正脱水和治疗腹泻 剂量：750ml，共3袋口服补液盐III，4小时内分次服完 治疗中度脱水，ORSIII用量(ml) =75ml ×10(体重kg)
2、继续喂养：继续母乳喂养，避免摄入高糖食物和含粗纤维的食物 3、补锌：葡萄糖酸锌片1片（10mg）Bid 4、辅助用药：蒙脱石制剂 5、宣教：教育家属如何观察脱水情况
教育家属掌握复诊指征
4小时后
• 患儿已服用口服补液盐Ⅲ 750 ml（3袋） • 评估： R:28次/分，P:110次/分， BP 82/52mmHg。神志清，
精神好转，安静，尿量增加，眼窝稍凹陷，哭有泪，口唇稍干。 皮肤稍干燥，弹性尚可，肢端暖。心率120次/分，心音有力， 无杂音。双肺呼吸音清，无罗音。腹部平软，肠鸣音稍活跃。 脱水评估：轻度脱水 • 处理： 1、继续给予口服补液盐Ⅲ500ml（2袋）口服，4小时内服完
3、嘱家长让患儿禁食，多饮水
家长自行予5%葡萄糖溶液口服
一天后来上级医院
输液次日，患儿仍腹泻10次/天，量多少不等，无呕吐，烦渴思饮， 烦燥不安，尿量比平时减少约一半。 • 查体：
T:36.6℃，R:30次/分，P:130次/分，Wt：9kg, BP 80/50mmHg
神志清楚，激惹，哭泪少，皮肤干燥，弹性差，前囟眼窝凹陷， 口唇干燥。心肺查无特殊，腹稍胀，肠鸣音减弱，肢端稍凉， 无花纹,毛细血管充盈时间2秒。
• 辅助检查： 大便轮状病毒（+）；血气分析：PH7.28，BE：-6，HCO315.5mmol/L；血Na130mmol/L，钾2.9mmol/L
腹泻病的诊断
病史
•大便中是否有黏液、血便 •腹泻持续时间、腹泻次数 •呕吐次数 •伴随症状（发热、咳嗽等） •患病前的喂养情况 •患病期间摄入液体、食物种类和数 量 •药物或其他治疗 •免疫接种
3、嘱家长让患儿禁食，多饮水
家长自行予5%葡萄糖溶液口服
病例点评--禁食
禁食：
1.加重脱水 2.加重酸中毒 3.减少能量供给 4.不利于病情好转
×
继续饮食：
1.继续食用有营养和易消化的日 常食物，少量多次 2.满足生理需要，补充疾病消耗 3.利于病情好转
√
病例点评--滥用抗生素
患儿腹泻，排蛋花汤样便，伴发热，无细菌感染证据
• 处理： 继续使用口服补液盐Ⅲ治疗腹泻 用量：每次稀便后补充100ml（6个月～2岁，每次便后100ml）
• 给予葡萄糖溶液口服，导致肠道渗透压增高，加剧腹泻
腹泻时肠道单独吸收钠和葡萄糖的机制受损，但钠-葡萄糖的同 向转运机制仍然正常，使用口服补液盐Ⅲ可以实现快速补液及 防、治脱水，所以对于腹泻患儿应该一开始就给予口服补液盐 Ⅲ以预防或纠正水、电解质失衡
病例点评--滥用解热止痛药、激素
一、不适宜药物：尼美舒利 2007年，国家食品药品监管局曾组织专家对其安全性进行评估， 并根据专家意见修订尼美舒利说明书，禁用于1岁以下儿童。 2011年，国家食品药品监督管理局发布通知，明确要求禁用于 12岁以下儿童。
轻-中度脱水
无上述症候
无脱水
诊断
• 轮状病毒肠炎
中度低渗性脱水
低钾血症 低钠血症
腹泻
轻度代谢性酸中毒
营养不良
当地诊所处理---有哪些是错误的？
1、予以静脉输液
5%葡萄糖注射液100ml+头孢唑啉0.5g 5%葡萄糖注射液100ml+地塞米松3mg
2、口服药
思密达 1.5g Tid 尼美舒利 50mg po.
病例点评--滥用静脉补液
• 患儿入当地诊所就诊时，为轻～中度脱水，且能口服，无需使用静 脉补液,该患儿存在滥用静脉补液情况
• 小儿腹泻治疗现状
病例点评--不适当纠正水、电解质紊乱
• 该患儿静脉补液为无张力的葡萄糖注射液，导致低钠血症， 存在不合理补液
• 腹泻导致大量的电解质如Na+、K+、Cl-、碳酸氢钠丢失，出 现电解质紊乱、酸中毒
腹泻病抗生素使用指征：黏液、脓血便患者约占30%。多为侵袭性 细菌感染应根据临床特点针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大 便细菌培养和药敏试验结果进行调整。
用药指导：大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致 感染常选用抗G-杆菌抗生素。金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性肠炎、 真菌性肠炎应立即停用原抗生素。
（治疗轻度脱水：用量按50ml/kg） 2、鼓励继续进食
继续随访
• 就诊后8小时评估：患儿尿量正常。精神好，眼窝 无凹陷，哭有泪，口唇红润。皮肤弹性好，肢端 暖。 脱水评估：脱水已纠正
处理？
继续随访
• 就诊后8小时评估：患儿尿量正常。精神好，眼窝无凹陷，哭 有泪，口唇红润。皮肤弹性好，肢端暖 脱水评估：脱水已纠正
目录
1 病例一(中度脱水病例错误治疗及点评)
2 病例二(无脱水腹泻的标准治疗) 3 病例三(重度脱水腹泻的标准治疗)
标准治疗病例(有重度脱水的腹泻)
目录
1 病例一(中度脱水病例错误治疗及点评)
病史
• 患儿，女，1岁2个月，10kg，因“腹泻、发热2天”于 2012年12月23日到当地诊所就诊。
• 患儿于2天前出现腹泻，排蛋花水样便6次/日，量中，不 含黏液血丝，伴流涕、轻咳、发热，体温最高39℃，无寒 战、抽搐及意识改变，病初时呕吐胃内容物3次，食欲欠 佳，尿量减少（比平时减少约1/3），口渴。
查体
•检查脱水的体征和症状 ➢精神状态 ➢眼窝是否有凹陷 ➢皮肤弹性 ➢口渴及尿量情况
•其他体征 ➢是否营养不良
•测体 ➢是否有发热
脱水程度的评估
脱水程度的简易评估
具有下列表现:
➢嗜睡或昏迷 ➢眼窝明显凹陷
重度脱水
➢不能喝水或尿量明显减少
➢皮肤弹性极差，即捏起后复原非常缓慢
具有下列表现： ➢烦躁和易激惹 ➢眼窝凹陷 ➢烦渴及尿量减少 ➢皮肤弹性差，即捏起后恢复原状缓慢