加速康复外科

达尔文
〉 “我没有突出的 理解力，也没有 过人的机智，只 有在觉察那些稍 纵即逝的事物并 对他们进行精细 观察的能力上， 我可能是中上之 人”。
THANKS
谢谢聆听
“加速康复外科”的应用现状
■加速康复外科理念已在许多择期手术中取得成功，
结直肠， 骨科， 泌尿， 妇科
术型 胆囊切除术
开腹子宫切除术 阴道子宫切除术
子宫镜检查 开颅手术
乳房切除术 肺切除术
结肠切除术
住院时间 80%术后当日
2天 术后当日 门诊手术 40% <24小时 90%＜1天
约1天 2-3天
术型 腹股沟疝修补术 结肠造口还纳术 复杂盆腔结直肠手术
STEP 2
术后
• 术后镇痛 • 术后营养支持 • 早期活动 • 防治恶心呕吐
STEP 3
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
急性术后疼痛处理不足的影响
严重术后疼痛
• 增加出现慢性疼痛的风险
才能产生良好效果 --止痛 --营养 --护理 --……
并非一种方法的结果
ERAS给我们的启示
3 多部门协作是成功关键之一
--外科 --麻醉 --护理 --营养 --……
ERAS给我们的启示
4 主要目标：Early recovery
ERAS主要目标不是Fast，不是早期出院 也非省钱 主要目标： E a r l y r e c o v e r y --减少应激，减少并发症 --加速器官康复 --早期出院水到渠成
❖实际情况
曹路英等［11］调查了我国骨科择期手术患者，发 现术前实际禁食时间为12~20h、禁饮为4~10h， 明显 长于传统规定时间。 而接台手术患者的现状更不容 乐观，梁淑玲［12］发现，大部分接台手 术患者的术前禁食时间为14~16h，最长为21h；禁饮时间则更长，为 12~14h，最长为19h。
围手术期采取一系列有徇证医学证据的优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心 理的创伤应激，从而达到快速康复的目的。
加速康复外科的应用
2015年7月，中国第一届加速康复外科大会在南京召开 2016年6月，专家共识颁布（中华外科杂志）
概念
〉 ERAS：围手术期采取一系列有徇证医学证据的优化措施，以减少或降低手术患者的 生理及心理的创伤应激，从而达到快速康复的目的。
禁食禁饮的影响
֍血糖下降， 导致胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、 儿茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加。 ֍促使肌蛋白动员、肝糖异生活化，糖生成增加，以补充血糖。 ֍体内脂肪分解增加，成为机体最主要的能量来源［13］。 ֍手术是一种创伤，可导致术后产生 胰岛素抵抗［15］ ֍促使术后胰岛素抵抗的 发生，增加手术创伤的代谢性应激， 影响组织修复和切口愈合，降低机体抗感染的能力［17］。
A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.
术前教育 器官功能准备
术监测不良反应及预后
●
术后早期口服进食 ●
缩短抗生素时间
●
早期下床活动
●
口服非阿片类
止痛剂／NSAIDs
●
保持体温及手术室内温度
加速康复外科
Enhanced Recovery After Surgery
ERAS的起源
国外—起源于心脏外科手术, 现在, 已经扩展到心脏外科、血管外科、关节
外科、眼外科、整形外科、腹腔镜胆囊切除手术、疝手术、胃癌根治术、结 直肠手术等
加速康复外科的应用
在我国南京军区总院的黎介寿院
士等率先（2006年）引入此概念并 加以运用。
交感激活
• 使患者易发生不良事件 如心肌缺血或肠梗阻
疼痛不缓解引起的免疫抑制
• 延缓伤口愈合 • 恢复延迟 • 术后感染风险增加
对患者 及医院 的影响
Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.
心理影响
• 焦虑、抑郁
下地活动推迟
• 增加血栓栓塞事件风险 • 推迟出院
不需肠道准备
●
●
不禁饮食 术前2h进
●
水及碳水化合物
ERAS
不放鼻胃管 ●
中胸段硬膜外 ● 止痛／麻醉
●
控制性输液
●
●
不常规放置引流管
ERAS综合优化措施组成
护士在ERAS中的角色
营养支持
❖传 统 为了避免麻醉和手术过程中导致的误吸
术前8-12h患禁食、术前4h禁饮［1］ ，甚至在术后，胃肠 道功能未完全恢复前患者还要经受约两到三天的禁食。
〉 基于应激理论 〉 是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序 〉 应激：指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的
非特异性全身反应。
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手术导致患者发生应激的因素
应 激
手术创伤 禁食、疼痛、低温 卧床
1
3
5
2
4
6
心理因素 恶心、呕吐、肠麻痹 各种医源性操作等
作用于下丘脑—垂体—肾上腺素系统，打破机体内环境稳态 促进分解代谢、降低免疫功能、抑制胃肠道功能、加重心血管 和呼吸系统负担，甚至诱发各种脏器功能不全。
促进器官功能 早日恢复
要点
减少并发症
患者在治疗过程中 更加“舒服”
缩短住院时间减 少住院费用
江志伟; 黎介寿.中华胃肠外科杂志. 2012. 15(01):12-13
借鉴加速康复外科经验，丹麦已获得成功
■根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：2009年较2000年，
〉 指南规定，任何年龄患者术前2h可以进不含酒精、含少 许糖的透明液体，如清水、茶、咖 啡、果汁等；成人和 儿童术前6h可进易消化食物，如面包、牛奶等，术前8h 可进正常饮食。
营养支持---术后
ERAS 传统护理
全麻清醒后即刻饮水 （无麻醉反应）4h后进流食 饮水＞2000ml，进食易消化食物 肠道功能正常，正常饮食
脂肪类食物胃排空最慢［10］。 这为临床上缩短术前禁食禁饮时间，
尤其是缩短透明液体的禁饮时间提供Βιβλιοθήκη Baidu
原因是由于全身麻醉状态下喉反射 被抑制，导致误吸的发生率升高。
了生理学依据。
16
营养支持—术前
〉 基于随机对照研究和循证医学的证据，1999年，美国麻 醉医师协会（ASA）［4-5］重新修订了术前禁食指南， 要求缩短禁食禁饮时间，特别是缩短透明液体的摄入时 间，让患者在舒适而又不增加麻醉风险的状态下接受手 术。
直肠脱垂 供肾切除 腹主动脉瘤切除术 甲状旁腺手术 前列腺切除术
住院时间 1.5-6小时
2-3天 3-6天 80%＜24h 1-2天 3天 90%当日 75%1天
Kehlet H, et al. Lancet. 2003;362(9399):1921-8
Fast track surgery 更加全面地重视微创的理念
❖循证证据 长时间禁食水会导致患者发生口渴、饥 饿、焦虑、脱 水、低血糖等不良反应［2-3］
［1］ 邢凤梅.手术前后病人的护理［M］//李乐之，路潜. 外科护理学. 5版. 北京：人民卫生出版社，2012：93. ［2］ 徐海英， 沈伟. 择期手术患者缩短术前禁食禁饮时间的研究 ［J］. 护士进修杂志，2010，25（2）：109-111. ［3］ 王丽姿，李亚洁. 传统术前禁食原则对病人影响的探讨［J］. 中 华护理杂志，2004，39（4）：262-264. ［11］ 曹路英，何叶. 骨科择期手术术前禁食禁饮情况调查分析［J］. 齐齐哈尔医学院学报，2010，31（12）：1980-1981. ［12］ 梁淑玲. 择期接台手术患者术前禁食禁水现状调查［J］. 当代 护士，2011（10）：73-74.
营养支持
现代生理学研究发现， 不同食物的排 1946年，Mendelson［7］报道，
空速度不同。
麻醉期间误吸液量＞ 0.4ml/kg、
水的排空最快，摄入1h后约95％已被
pH值＜2.5的胃内容物即可诱发致命
胃排空；其次为固体食物，需要转变
的 Mendelson综合征，即误吸综合
成液态形式后才能排空，一般为4~6h； 征。
注意观察胃肠道反应
术后6h饮食水
18
李幼生.实用临床医药杂志. 2007;11(09):1-3
早期活动
清醒后即刻按需枕枕
ERAS：一系列围手术期措施的综合应用
术前
• 术前咨询和培训 • 禁食要求 • 预防深静脉血栓 • 预防性抗生素 • 预防镇痛
STEP1
术中
• 体温控制 • 手术径路和切口 • 引流 • 麻醉
行单侧THA/TKA术患者数量增加到13800例，平均住院时间减少到4天
行单侧THA /TKA术
患者数量
7,200例
13,800例
平均住院时间
2000 年 10-11 天
• THA：人工全髋关节置换术 • TKA：人工全膝关节置换术
2009 年
4天
Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(1):101-4
加速康复外科的产生的原因
手术
延迟康复
• 疼痛 • 应激反应/器官功能障碍 • 恶心、呕吐、肠梗阻 • 疲劳 • 活动不便、半饥饿 • 导尿管、鼻胃管限制
术后恢复 需要多层 面的干预
加速 康复 外科
加速康复
Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476
加速康复外科的要点
他们在结直肠手术、疝手术、胃癌 手术病人中的研究表明, FTS治疗是 安全、有效的［1］
［1］刘勇军 管向东 加速康复外科理念及其应用 新医学 2009Vol4 No40(4):211
南京军区总院黎介寿院士
F T S ast rack urgery
FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery)
给医院造成负面影响
• 病人满意度低，影响医院 声誉
• 住院时间延长 • 增加再入院风险 • 增加治疗费用 • 增加发生医疗诉讼的风险
ERAS给我们的启示
1 手术后应激并非完全不可避免
--疼痛 --导管 --操作 --……
围手术期禁食并非必需 术后卧床并非不可避免
ERAS给我们的启示
2 多种优化方法组合