加速康复外科ERAS

术中全面保温
• 头部和四肢保暖 • 躯干保暖 • 保温措施：输液加热，冲洗液加热
麻醉 硬膜的麻醉对手术康复的影响
• 减轻病人痛苦 • 硬膜外阻滞交感神经 • 避免使用鸦片类药物 • 降低交感神经兴奋及分解激素释放 • 促进病人康复
需要注意几方面
• 采用利多卡因或布比卡因等麻醉药。避免使用吗啡等鸦 片类药
实施措施
• 首先血浆代用品和电解质 • 把握输血指征 • 合理应用白蛋白和血浆
液体治疗的早期目标
• 在发生严重感染性休克的最初6个小时之内进行 • 1、CVP：8-12cmH2O • 2、MAP:>65mmHg • 3、尿量>0.5ml/kg.h • 4、scvo2>70% • 包括输血补液使用血管活性药物等治疗手段
• 麻醉范围 T5-L2 • 麻醉必须先于手术应激 • 硬膜外给药持续到肠功能恢复
疼痛是最大的手术创伤应急因素
• 切口 • 腹腔引流 • 鼻胃管 • 导尿管 • 静脉输液
疼痛的定义
• 国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义： 疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着 现有的或潜在的组织损伤。
ERAS
• 采用一系列有循证医学证据的围手术期处理优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到病人的 快速康复。
• 促使手术病人加速康复的优化围手术期处理。
加速康复外科：集成创新
ERAS 1、精准外科手术 2、现代麻醉与止痛 3、优良的护理 4、营养及器官支持 5、腹腔镜机器人
加速康复外科先驱者 Henrik kehlet
促进代谢 预防感染
ERAS 三大关键措施
• 充分止痛 • 促进肠功能恢复 • 早起活动
术前宣教
• 目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生与恐惧 • 内容：1、详细告知康复各阶段可能的时间
2、促进康复的各种建议 3、鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施
围手术期处理术前宣教
• ERAS 宣传手册
放置导管注意事项
留置导尿管 A、妨碍活动，逆行尿路感染 B、如确定需要，放置＜24h C、直肠手术可能放置时间略长 气管插管 A、延长ICU住院时间 B、肺部并发症 胃肠减压管 肺部并发症，影响肠功能恢复
缩短术前进食时间
• 1、术前长时间禁食会加重术后胰岛素抵抗，使血糖升高 。而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测 因子
由组织损伤所致的不愉快情绪感受
医学发展趋势
• 准确性
• 安全性
→
• 有效性
无痛性 舒适性 有尊严
人类文明已经进入要求医院实现安全、无痛、舒 适的时代，今后的医疗服务毫无疑问要向舒适化方向来发
展。
何为舒适医疗
• 舒适化医疗就是让病人再安全。舒适的状态下进行检查 、治疗，是在保障医疗安全的基础上追求医疗的舒适化 、人性化。医疗医务人员除了要有高超的医疗水平外， 还要力求医疗服务全过程无痛苦，并给予病人人文关怀 和尊严。
• 2、将禁食时间缩短至术前2个小时不再整夜禁食 • 3、术前2小时口服12.5%的碳水化合物400ml可以降低术
后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦 虑和饥渴
手中保温
• 手术超过2h易发生低温 • 低温原因：
麻醉剂影响低温调节中枢 血管扩张 室温低 输液和输血
低温危害
• 儿茶酚胺类物质释放升高 全身应激反应升高 影响凝血功能、心律失常 • 体温下降1-3度 切口感染升高2-3倍、出血升高 心率失常升高，分解代谢升高
术后疼痛管理是ERAS重要环节
• 术后疼痛评分
术后镇痛的目的
• 减轻病痛
降低死亡率
• 帮助快速恢复
早期下床活动
• 尽早出院
改善生活质量
↓
改善术后临床转归
尽早活动锻炼的前提—疼痛控制
• 有效的控制患者的疼痛
注意
• NSAIDS用手术镇痛越早越好
ERAS的重要环节 围手术期液体治疗
减少输血与输液
1、术后抗利尿激素分泌增加，易水钠潴留，组织水肿
2、过多补液加剧组织水肿延缓胃肠道功能恢复，并发症↑
3、减轻应激，减少抗利尿激素分泌，减轻水纳潴留，有 利于术后恢复
液体治疗的意义
• 创伤、手术、感染必然给病人带来容量的改变和体液的 重新分布
• 术后第一个24小时，营养物质可以通过体内各种物质的 相互转换加以代偿，不要急于营养治疗但一定要液体治 疗。
晶体液的不利因素
• A、输入的晶体液可能较多的蓄积在组织间隙 • B、术后第3天，蓄积在组织间隙的液体，开始返回血管
• 术后3天内，一旦存在容量不足，直接影响器官功能，甚 至MODS的发生
• 液体治疗是外科危重病人治疗的首要问题，危重病人治 疗中的难题
液体治疗的目的
•补充血容量 •维持胶体渗透压 •保障组织氧合与灌注 •维持水、电解质、酸碱平衡
原则
• 提供基本需要 • 关键是保证有效循环血量、保障氧供 • 防止组织水肿 • 兼顾酸碱平衡 • 首先液体治疗，内环境稳定后营养支持
• 60例高龄结肠癌病人 • 硬膜外阻滞麻醉 • 平均住院时间2天 • 57例在两天内恢复肠蠕动，无术后肠麻痹者 • 术后24h—48h内临床活动5-6h • 出院时临床活动时间＞10h • 并发症：感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3% 结论：加速康复外科治疗是安全有效的
ERAS
• 取得病人理解 • 有效的麻醉与止疼 • 微创外科 • 减少医源性应激 • 早期下床活动 • 早期肠内营养 A、促进肠蠕动 B、促进门脉循环 C、维护肠粘膜屏障 D、调控肠微生态
加速康复外科ERAS
围手术期的处理新概念 2016-3-21 肿瘤外二科 谢 光伟
现代外科发展的宗旨：治愈病人，减少创 伤与应激
微创外科 （采用特殊器械）缩小手术创伤范围，减少应激 损伤控制外科 （采用特殊手术方案），缩小手术创伤程度，减轻应激 加速康复外科 （采用一系列措施），减少应激程度，促进康复 代谢调控 （采用特殊营养素），减少应激程度
不主张常规行肠道准备
• 术前的肠道准备对病人没有益处 • 1、不能降低术后的腹腔内感染和吻合口瘘等并发症 • 2、可ห้องสมุดไป่ตู้起不良反应，如病人术前处于脱水状态会增加麻
醉中低血压的危险 • 3、引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生率
预防静脉血栓
不常规放置各种导管
• 不加选择的放置各种导管对术后恢复利少弊多 • 加重心理负担 • 并发症 • 行动不便 • 意外脱落