加速康复外科理念在骨科中的应用

加速康复外科理念在骨科中的应用加速康复外科理念（Enhancerecoveryaftersurgery，ERAS）最早由HenrikKehlet在90年代提出，其目的在于促进结直肠手术患者的术后康复。Kehlet认为手术创伤、代谢和内分泌紊乱以及长时间制动与术后器官功能障碍相关，其可导致患者出现多种术后并发症，不利于术后康复。近年来，随着麻醉学、疼痛控制以及外科等方面新技术的发展，加速康复外科作为一种新的治疗模式在欧美国家中广泛开展，并取得了理想的效果，其中心思想是在围手术期采取一系列积极措施以加速恢复患者术后胃肠道功能、缩短住院时间、减少并发症发生率、节省住院时间与治疗费用。ERAS主要包括以下内容：（1）良好的麻醉、镇痛技术以减少术中及术后应激反应，减轻疼痛等不适，以利于早期活动。（2）具有微创外科理念，尽量减少手术创伤，降低术后应激反应，有利于胃肠蠕动的恢复。（3）强化术后康复治疗，包括术后早期下床活动。加速康复外科理念的实施需要外科医师、麻醉医师、康复医师和专科护士组成的团队的相互协作。目前，加速康复外科理念在普通外科、妇科、泌尿外科、血管外科的临床诊疗过程中得到了广泛地医用，在骨科领域也逐渐被接受和应用，相关数据表明应用加速康复外科理念可以在临床诊疗过程中获得更好的治疗效果以及更高的经济效益。

Sharrock以及其团队的工作可以被认为是ERAS理念在骨

科领域的早期应用，其主要由术前、术中以及术后的多项干预措施所构成，该项临床工作需要骨科医师、麻醉医师以及护理人员共同参与完成，其主要内容包括有术前患者教育、术中提供合适的麻醉方式和术后提供合理的多模式镇痛方案以及术后康复治疗等。早在1995年，Sharrock以及其团队便提出应当对择期行人工关节置换手术的患者进行一系列的干预，干预措施包括有：将麻醉方式由全身麻醉更改为硬膜外麻醉，术中常规使用血流动力学监测设备，为高危患者提供必要的术后重症监护及特级护理，术后由麻醉医师提供持续性硬膜外阻滞镇痛和管理。其研究表明在没有更改手术方式的前提之下，全膝关节置换术（Totalkneearthroplasty,TKA）后患者的死亡率由0.44%下降至0.07%。现在看来，在当时更改术中麻醉方式是一次大胆而又合理的尝试，选择对血液循环系统以及呼吸系统干扰更小的硬膜外阻滞麻醉来替代全身麻醉，其有利于骨科患者的术后康复，尤其是对于老年患者或是具有心肺基础疾病的患者。另一加速康复外科在骨科中的有效应用是多模式镇痛。现今已有大量数据表明：使用多模式镇痛的患者，不仅可以获得较好的镇痛效果，而且术后阿片类药物使用剂量明显减少，故阿片类药物相关的副作用亦随之减少，同时，患者出现术后并发症等不良事件更为少见，患者住院时间得以明显缩短，患者及社会经济负担得以明显减轻。

加速康复外科理念（ERAS）贯穿于整个围手术期之中，大致可以分为3个部分，即术前、术中以及术后。

一、加速康复外科理念在骨科术前的应用

1.患者入院基本流程

在完成术前初步健康评估之后，除了对骨科住院患者应当进行常规影像学、心电图检查之外，并对患者的血糖控制情况、肝肾功能、凝血功能以及感染性疾病情况进行全面评估。根据相关辅助检查结果对患者整体健康状况、现患疾病严重程度以及其他系统疾病，例如：心血管系统疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等进行全面料及和准确评估，并经过相关科室会诊后予以针对性治疗，及时处理和纠正可能影响手术的危险因素，在术前将患者调整至最佳状态。同时，需要详细了解患者吸烟史，嘱患者戒烟，因为吸烟与术后并发症发生率增加具有相关性，可导致患者组织氧合降低，切口愈合不良等。

2.术前教育及心理准备

在手术前，绝大部分患者会由于各种原因出现不同程度的焦虑或是恐惧心理。有文献报道称，麻醉前的患者教育可以明显缓解患者恐惧、焦虑等多种不良情绪，不仅如此，术前教育可增加患者对于手术本身以及术后康复的了解，提高了患者在诊疗过程中的配合度，增强了患者对于手术的信心，提高了患者满意度，提高了患者对于疼痛的耐受程度，最重要的是其有利

于实现术后加速康复。术前患者教育应当由主管医师及主管护士配合进行，教育的内容应包括术后麻醉苏醒后进食指导，术后康复锻炼指导，并提前解释术后可能出现由于术中麻醉所致的暂时性皮肤感觉缺失或是运动障碍等。目前相关数据提示：术前教育与指导对于减轻术后疼痛、缩短住院总时间以及术后关节功能康复无明显作用，但是其可以显著缓解患者术前紧张焦虑、恐惧情绪，因此开展术前教育是临床工作之中不可缺少的一部分。所有ERAS指南或共识均将“术前宣教”列于项目首位，循证医学证据等级不高，但均强烈推荐，体现出病人的理解配合即依从性对完成ERAS路径的重要意义。临床实践中应避免将术前宣教流于形式，特别是在病人多、医疗工作繁重的大医院，应根据病人的知识水平、理解能力采取多种形式的宣教模式，真正使病人理解其在完成ERAS项目中的重要地位。

3.术前禁食禁饮

传统理念下，在接受骨科手术前需要长时间的禁食禁饮，而加速康复外科理念则推荐在术前2小时前给予适量的碳水化合物饮品，包括：清水、葡萄糖水等，但不包括含酒精的饮料。相关研究表明缩短术前禁食时间有利于减少患者术前饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少胰岛素抵抗，缓解分解代谢。

4.超前镇痛

大多数骨科患者，例如骨折、椎间盘突出、股骨头坏死患者、

膝骨性关节炎患者，在术前即存在不同程度的疼痛，超前镇痛是在术前采用止痛药控制疼痛症状，可有效降低患者在术后对于镇痛药物的需求，并减轻患者应激反应，提高患者对于诊疗的满意度和配合程度。

二、加速康复外科理念在骨科术中的应用

1.麻醉方式的选择

良好的麻醉可以减轻患者应激，促使患者开始早期活动及锻炼，是加速康复外科理念的重要组成环节。目前，已有越来越多研究提倡使用多模式麻醉方案，在该模式下可因协同效应而减少各种麻醉剂的使用剂量。目前，骨科手术之中更多的选择硬膜外麻醉等非全身麻醉方案，其原因在于这些麻醉方案其麻醉效果不亚于全身麻醉，同时有利于保护肺功能、减少心脏负担、减少术后肠麻痹发生风险等。国外相关文献报道称，行初次人工关节置换的患者，选用全身麻醉的患者，较选用硬膜外麻醉者，更容易发生术后并发症，例如：肺栓塞、肾脏损伤、感染等，同时，使用全身麻醉的患者其所需要的住院时间明显延长。近期，相关研究对接受全髋关节置术的患者的全身麻醉效果与脊髓麻醉效果进行了比较分析，结果提示非全麻患者可以缩短住院时间，同时患者术后更少出现恶心呕吐、头晕等麻醉相关并发症。另外1份国外多中心研究提示接受全身麻醉的患者出现术后严重疼痛的风险是非全身麻醉者的8.5倍，而出现持续