检验科自查、反馈、整改记录表
检验科自查自纠报告及整改措施
检验科自查自纠报告及整改措施检验科作为医疗体系中的重要环节，承担着为临床诊断和治疗提供准确、可靠检验数据的重要职责。
为了不断提高检验科的工作质量和服务水平，我们进行了全面、深入的自查自纠，并制定了相应的整改措施。
一、自查情况（一）质量管理方面1、检验流程的规范性存在不足。
部分检验项目的操作流程未严格按照标准操作规程（SOP）执行，导致检验结果的准确性和重复性受到一定影响。
2、室内质量控制（IQC）工作不够严谨。
对质控品的选择、使用和监测频率未能完全符合质量控制的要求，部分项目的质控数据未能及时分析和处理。
3、室间质量评价（EQA）参与度和成绩有待提高。
在参加外部质量评价活动中，部分项目的成绩不够理想，反映出与同行之间存在一定的差距。
（二）设备管理方面1、部分检验设备的维护保养不到位。
设备的日常清洁、校准和维护记录不完整，影响设备的正常运行和使用寿命。
2、设备更新换代相对滞后。
一些老旧设备的性能已不能满足日益增长的检验需求，影响了检验工作的效率和质量。
（三）人员管理方面1、检验人员的业务培训不足。
缺乏系统的、有针对性的培训计划，导致部分人员对新技术、新方法的掌握不够熟练，影响工作质量。
2、人员的责任心和服务意识有待加强。
在工作中存在敷衍了事、对待患者态度冷漠等现象，影响了科室的形象和患者的满意度。
（四）生物安全管理方面1、生物安全防护措施落实不够严格。
部分工作人员在实验操作过程中未正确佩戴个人防护用品，存在一定的生物安全隐患。
2、医疗废物处理不规范。
对医疗废物的分类、收集、运输和处置等环节存在漏洞，可能造成环境污染和交叉感染。
二、原因分析（一）质量管理方面1、工作人员对 SOP 的重视程度不够，缺乏严格执行的意识和自觉性。
2、质量控制负责人对 IQC 工作的监督和管理力度不足，未能及时发现和解决问题。
3、对 EQA 结果的分析和总结不够深入，未能有效利用评价结果进行质量改进。
（二）设备管理方面1、设备管理人员对设备维护保养的重要性认识不足，工作责任心不强。
检验科、输液室对医疗废物管理自查整改记录
检验科、输液室对医疗废物管理自查整改记录
时间：2021年11月23日
检验科、输液室医疗废物管理自查整改记录：
1. 检验科工作人员未将医疗废物分类正确，存在将有害垃圾、其他垃圾混在一起的情况，已对工作人员进行了培训并增加了宣传教育力度，确保废物分类正确。
整改已完成。
2. 输液室存在医疗废物堆放不整齐，容易滋生细菌等问题，已对医疗废物进行了整理，增加了废物桶数量，确保废物被及时清理和转运。
整改已完成。
3. 检验科、输液室存在医疗废物转运人员未经过专业培训的问题，已对转运人员进行了培训，确保转运过程中不出现安全问题。
整改已完成。
4. 检验科、输液室存在医疗废物细节管理不到位的问题，已加强了废物细节管理工作内容，包括细节管理标准、流程的制定和实行，细节管理责任的分配和规定等，确保医疗废物管理得到更好地执行。
整改已完成。
5. 检验科、输液室存在缺乏医疗废物管理专门人员的问题，已对工作人员进行了调整和培训，增加了医疗废物管理专门人员的配备，确保医疗废物管理得到更好地执行。
整改已完成。
以上整改情况已完成，并将继续加强医疗废物管理工作，确保医疗废物管理工作得到进一步提升。
检验科自查表
加强急诊检验质量管理，不断提高急诊检验质量.
1、设立独立的急诊检验室，急诊检验人员相对固定,独立排班（节假日和夜班除外）。
未按规定执行不得分，抽查排班表，不符合规定的酌情扣分。
2、急诊检验项目能24小时满足临床需要.单个标本三大常规在30分钟内出具报告。普通检验应在2小时内出具报告，特殊检验应在24小时内出具报告。
未达到规定要求的酌情扣分。
二、患者服务与患者安全(100分）
1、医疗服务的可及性与连贯性.
1、应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求.
未按要求执行不得分。
2、患者投诉与纠纷处理。
1、科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见.
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
2、建立使用检验条形码作为标示，便于实施操作、输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
无检验条形码识别标示不得分。
5、建立实验室“危急值”报告制度.
1、必须执行“危急值”报告制度.
科室未建立报告制度不得分。
2、科室对“危急值"报告应有登记。
无“危急值”报告登记不得分。
3、对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。
未对“危急值"结果及时采取措施造成不良后果不得分。
6、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动.
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
1、建立科室仪器校舍准、保养操作规程，并有完整的校准保养记录。
检验科安全检查自查表
5
安全通道畅通
安全通道是否畅通
6
消毒用品的有效性
消毒用品的有效性
7
操作台、仪器表面、地面、空气
操作台面、仪器表面、地面、空气是否清洁消毒
8
各组医疗废物、废水处置
各组医疗废物是否分类、消毒处理，废弃物、废水处置是否符合国家有关规定
10
化学危险品储存、使用情况
化学危险品储存、使用情况
11
实验室水、电、气状况
水、线路、地线、开关、插座、照明、电器、空调,UPS
12
防盗设施状况
门、窗、其它
13
消防器材状况
灭火器、消防栓、用水设施
14
高压、高温设备使用情况
高压、高温设备使用情况
15
大型仪器设备安全使用情况
设备安全使用情况
16
整改措施
17
上月问题整改情况
检查人员签字：
紫阳县中医医院
检验科安全自查记录表
检查存在问题
1
实验室生活安全情况
检查是否有吸烟？洗手是否规范？
2
个人防护情况
检查是否穿工作服，口罩、帽子、胸牌等，实验操作是否戴手套、口罩。
3
洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材
检查洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材完备情况
4
警示标识明显
检验科自查及整改报告
检验科自查及整改报告一、自查情况经过对检验科的自我检查，发现以下问题：1.操作规程不明确：部分操作规程存在不完善或不清晰的情况，导致操作流程不规范。
2.设备维护不到位：部分实验设备存在使用年限过长、维护保养不及时等问题，影响了实验结果的准确性。
3.人员培训不充分：部分员工对新技术、新方法的了解不够深入，需要加强培训和学习。
4.文件管理不规范：个别文件整理和保存不规范，导致查找困难，隐患管理不到位。
二、整改措施为解决上述问题，必须采取以下整改措施：1.完善操作规程：对现有操作规程进行修订，明确操作步骤、标准和要求，确保操作流程规范化。
2.设备维护保养：及时对设备进行维护保养，并定期进行设备检测和校准，确保设备的正常运行。
3.加强人员培训：组织专业培训，提高员工对新技术、新方法的掌握程度，确保实验操作的准确性和可靠性。
4.规范文件管理：制定文件管理制度，对文件进行分类整理，建立档案，方便查找和归档。
三、整改进展针对以上整改措施，我们已经取得如下进展：1.操作规程已经修订：重新编写了操作规程，并在科室内部进行了培训，确保员工严格按照规程操作。
2.设备维护保养计划已制定：制定了设备维护保养计划，明确责任人和时间节点，确保设备的正常运行。
3.人员培训已展开：组织了专业培训课程，包括新技术、新方法的学习和实践操作，提高了员工的技能水平。
4.文件管理制度已建立：制定了文件管理制度，明确了文件的分类和整理要求，规范了档案管理流程。
四、下一步工作为确保整改工作的顺利进行，我们将继续开展以下工作：1.监督检查与评估：建立监督检查机制，对整改进展进行定期检查和评估，及时发现问题并加以解决。
2.持续培训与学习：通过定期培训和学习，不断提高员工的综合素质和技术水平，适应科技发展的需求。
3.加强协作与沟通：加强内部协作与沟通，形成良好的工作氛围，提高工作效率和实验室整体水平。
4.定期回顾与总结：定期回顾与总结工作经验，共享好的做法，改进不足之处，推动科室的发展。
检验科自查及整改报告
检验科自查及整改报告为了提高检验科的工作质量和服务水平，确保检验结果的准确性和可靠性，我科近期进行了全面的自查工作，并针对发现的问题制定了相应的整改措施。
现将自查及整改情况报告如下：一、自查情况1、质量管理体系对质量管理文件进行了审查，发现部分文件的更新不及时，未能完全反映最新的检验技术和标准。
质量控制计划的执行存在一定的漏洞，某些关键控制点的监控不够严格。
2、人员资质与培训部分检验人员的资质证书未能及时更新，存在过期的情况。
培训计划的实施不够全面，新入职人员的岗前培训内容不够完善。
3、设备与设施管理部分检验设备的维护记录不完整，保养工作存在滞后现象。
实验室的环境条件控制不够稳定，如温度、湿度等有时超出规定范围。
4、检验流程与操作规范个别检验项目的操作流程不够细化，导致操作过程中存在一定的随意性。
标本采集、运输和保存环节存在一些不规范的情况，影响了检验结果的准确性。
5、检验结果与报告检验结果的审核机制不够严谨，存在少数报告未经双人审核就发出的情况。
报告的格式和内容不够统一，部分报告的解释说明不够清晰。
二、整改措施1、质量管理体系立即对质量管理文件进行修订和完善，确保其符合最新的检验技术和标准要求。
同时，建立定期审查制度，保证文件的持续更新。
加强质量控制计划的执行力度，明确各关键控制点的责任人，严格按照规定进行监控和记录。
2、人员资质与培训督促相关人员及时更新资质证书，确保所有检验人员均具备合法有效的资质。
进一步完善培训计划，增加培训内容的针对性和实用性。
不仅要注重专业知识和技能的培训，还要加强职业道德和法律法规的教育。
对于新入职人员，要严格按照岗前培训的要求进行培训和考核，合格后方可上岗。
3、设备与设施管理完善检验设备的维护记录，制定详细的维护计划，确保设备按时保养和维修。
加强对实验室环境条件的监控，安装温湿度自动监测设备，并建立预警机制。
一旦环境条件超出规定范围，能够及时采取措施进行调整。
4、检验流程与操作规范对所有检验项目的操作流程进行细化和优化，制定详细的操作规程，并组织检验人员进行学习和培训。
XX医院检验科自查、反馈、整改表(B3)
3、就诊环境管理。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
6、急诊检验质量控制符合临床检验质量要求。
未按规定执行不得分。
7、急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验安全和医院感染防控要求。
未执行生物安全和医院感染防控相关要求酌情扣分。
8、必须执行危急值报告制度。
未按规定执行危急值报告制度不得分。
9、急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求。
未按规定执行不得分。
6、配合临床执行计划用血和急诊用血管理制度。
未按规定执行不得分。
7、不同的血液品种按血型分别存放于相应储血设施内，有明显标示，出入库记录齐全
未按规定执行不得分。
8、建立输血不良反应记录及处理程序，如果临床科室未回报“输血不良反应记录”，应通知临床并记录。
无相应记录不得分，记录不完善酌情扣分。
9、受血者和供血者标本保存于2-6℃至少7天
2、出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本接收及标本检测进行复核。
未按规定执行不得分。
3、各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床，并有登记。
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
4、如危急值报告由临床医师取走，应在相应的登记本上签字
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
五、实验室质量控制与持续改进（100分）
4、有监督、指导临床科学、合理用血的方案和实施记录。
检验科自查自纠报告及整改措施
检验科自查自纠报告及整改措施尊敬的领导：根据公司要求，我们检验科进行了一次自查自纠，现将自查自纠的详细情况和整改措施报告如下：一、自查自纠情况：1. 内部管理方面：在内部管理方面，我们发现存在以下问题：（1）沟通不畅：由于部门分工不明确和信息沟通不及时，导致工作效率低下。
（2）档案管理混乱：由于工作职责划分不清，档案管理不规范，档案整理、归档不及时，导致档案丢失和查找困难。
（3）设备维护不及时：由于设备维护保养不及时，设备故障率较高，影响了生产效率。
2. 质量管理方面：在质量管理方面，我们发现存在以下问题：（1）标准操作程序（SOP）的执行不严格：部分员工在操作过程中未按照SOP执行，导致质量不稳定。
（2）质量控制不到位：缺乏质量控制的全面性和有效性，无法及时发现和解决潜在问题。
在客户服务方面，我们发现存在以下问题：（1）售后服务响应不及时：对于客户的投诉和问题，反馈处理不及时。
（2）客户服务意识欠缺：部分员工对客户服务的重要性认识不足，对待客户的态度不够友好。
二、整改措施：1. 内部管理方面：（1）优化部门职责划分：明确每个员工的工作职责和权限，提高工作效率。
（2）建立规范的档案管理制度：制定档案管理的操作规程，确保档案的整理、归档和查找有序进行。
（3）加强设备维护保养：建立设备定期维护保养计划，落实设备维护责任，提高设备稳定性和可靠性。
2. 质量管理方面：（1）加强SOP执行：组织培训，增强员工对SOP的认识和重视，严格按照SOP要求执行工作。
（2）加强质量控制：建立完善的质量控制制度，增加检验频次和检验项目，加强对原材料和成品的质量把控。
（1）设立客户服务专员：成立客户服务团队，专门负责处理和跟踪客户投诉和问题，并及时解决。
（2）加强客户服务培训：组织培训，提高员工对客户服务的意识和技能，建立良好的客户服务文化。
我们将采取以上整改措施，全力解决自查自纠中存在的问题，并保证质量管理体系的稳定和可持续发展。
检验科质量管理自查表
（每项1分）
1、设立独立的急诊检验室，急诊检验人员相对固定，独立排班(节假日和夜班除外)。
未按规定执行不得分,抽查排班表，不符合规定的酌情扣分。
2、急诊检验项目能24小时满足临床需要。单个标本三大常规在30分钟内出具报告。普通检验应在2小时内出具报告，特殊检验应在24小时内出具报告.
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一条扣0。1分.
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》,以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。
10、实验室工作人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。
每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分
八、专科医疗质量与持续改进（8分)
1、检验专业技术。
(每项1分)
1。常规开展检验项目，包括临床血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学。
2、实验室医院感染防控.(每项1分）
1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格招待技术操作规范和工作流程.
未按规定执行不得分。
2、实验室的布局、设施、工作台面、流程及个人防护措施符合有关规定.
未按规定执行不得分。
3、实验室应将生活区和实验区分离,能有效保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散。
每月随机抽查检验人员一至两名,不熟悉相关制度者，酌情扣分.
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、规范和常规。（每项1分）
检验科质量管理自查表
2、出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本接收及标本检测进行复核。
未按规定执行不得分。
3、各专业组操作人员发现危急值应立即告知临床，并有登记。
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
4、如危急值报告由临床医师取走，应在相应的登记本上签字
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
10、试剂管理严格按照我院有关规定执行。
未按规定执行不得分。
四、临床检验质量控制与持续改良〔32分〕
1、实行检验全程质量管理，确保检验质量。〔每项2分〕
1、检验前质量：1〕科室制定?检验标本的采集、保存与运送?手册，并下发临床科室；2〕参加医院新进人员的分析前质量保证培训工作，定期对临床进行检验标本的采集与运送进行指导与督察；3〕每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、保存与运送进行培训；4〕科室负责检验样本的验收、前处理、检测后样本的保存工作。
1、贯彻落实?病原微生物实验室生物平安管理条例?和我院?生物平安手册?等有关规定。
〔每项1分〕
1、科室应成立实验室生物平安管理小组，并有定期工作记录。
无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
2、依照?病原微生物实验室生物平安管理条例?制定相关制度，并组织实施，重点是1〕实验室内务管理制度；2〕工作人员平安防护制度；3〕实验室平安防护制度；4〕标本采集运输制度；5〕菌、毒株保管制度；6〕锋利器具平安使用制度；7〕废弃物处理制度8〕平安应急处理制度。
五、实验室质量控制与持续改良〔8分〕
1、室内质控。
〔每项1分〕
1、各专业组定量和定性检测都应有室内质控方案，采用稳定的商用质控品和自制的质控品
未按规定实施室内质控酌情扣分。
检验科安全检查自查表
紫阳县中医医院
检验科安全自查记录表检查日期：年月日
序
号1 2 3 4 5 6 7
检查项目检查内容
存在问
题
实验室生活
安检查是否有吸烟？洗手是
全情况否规范？
检查是否穿工作服，口罩、
个人防护情况帽子、胸牌等，实验操作是
否戴手套、口罩。
洗眼器、冲淋
装
检查洗眼器、冲淋装置及其
置及其他急
救他急救设施及耗材完备情
设施及耗材
况
警示标识明显警示标识是否明显
安全通道畅通安全通道是否畅通
消毒用品的
有
消毒用品的有效性
效性
操作台、仪器
表操作台面、仪器表面、地面、
面、地面、空
气空气是否清洁消毒
8
10
11
12 各组医疗废
物、废水处
置
化学危险
品储存、使
用情况
实验室水、
电、气状况
防盗设施状
况
各组医疗废物是否分类、消
毒处理，废弃物、废水处置
是否符合国家有关规定
化学危险品储存、使用情况
水、线路、地线、开关、插
座、照明、电器、空调,UPS
门、窗、其它
13
14
15 消防器材状况灭火器、消防栓、用水设施高压、高温设备
高压、高温设备使用情况使用情况
大型仪器设备设备安全使用情况
安全使用情况
16
整改措施
17上月问题
整改情况检查人员签字：。
检验科感染管理质量自查表
否
科室管理
手卫生用品配备齐全，掌握手卫生指征,正确戴、脱、使用手套。
是
否
有特殊区域（细菌室）医院感染措施
是
否
实验室内保持干净、整洁,对操作台及物体表面、地面每日消毒液擦拭，有污染时随时消毒。
是
否
室内每日通风2—3次，必要时空气消毒
是
否
执行各项操作时，严格遵守无菌技术操作规程
是
否
采血操作前后洗手或手消毒，采血时做到一人一针一管一带一巾,微量采血一人一针一管一片
是
否
每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出情况和感染趋势等。
是
否
医疗废物
医疗废物正确分类、收集、转运符合要求，记录齐全.
是
否
上月重点追踪项目
针对上月重点追踪项目督导落实情况
是
否
存在问题
时间:
检查者:
整改措施
落实整改追踪
时间：
检查者
科主任: 护士长: 日期： 年 月日
201年月检验科医院感染管理质量自查记录
检查内容
项目
完成情况
医院感染相关制度落实及持续改进情况
科室感染控制小组每季度组织全科培训，科室培训参加学习人员≥80％以上，并记录完整。
是
否
提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点。
是
否
科室感控小组每季度根据科室感控管理情况自查，并记录完整
是
否
考核科室1/3的医务人员手卫生相关知识，已正确掌握，护，进入工作区穿工作服、戴工作帽、口罩和手套,穿工作鞋或不露脚趾的鞋，工作区要配备洗眼装置。发生职业暴露及时上报，紧急处理方法正确。
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2020.06.10
检查报告人
XXX
查出的问题
1.血常规十余天连续失控；
2.免疫荧光试剂短缺；
3.仪器状况不稳定，造成近一月检查停止。
反馈、整改的措施
1.与试剂厂家取得联系，定时两个月更换质控；
2.每次采购试剂多彩购半个月的试剂；
3.根据每台仪器要求，定时每周，每月，每季度进行一次日常维护。
反馈、整改的措施
1.与安保人员沟通完成电路整改，科室工作人员每天早上提前十分钟到达科室通过空调等设备对室温进项加热，并对患者解释。
2.通过乡村医生告知前来体检的儿童家长体检为儿童准备好热水袋等。
改进的实施人及完成期限
由XXX负责于2019年12月15日前完成整改
科主任意见
XXXXXX医院
检验科自查、反馈、整改记录表
由XXX负责于2020年8月底前完成整改
科主任意见
XXXXXX医院
检验科自查、反馈、整改记录表
检查时间
2019.12.10
检查报告人
XXX
查出的问题
1.由于气温较低，造成血液常规较长时间不能正常开机运行，若以烤火器辅助加热则容易造成短路使医院停电;
2.儿童体检因儿童手冰不能及时采血，造成大量患者聚集科室外阻碍交通。
改进的实施人及完成期限
由XXX负责2020年06月30日前完成整改
科主任意见
XXXXXX医院
检验科自查、反馈、整改记录表
检查时间
2019.8.15
检查报告人
XXX
查出的问题
病人量较少，血液常规，尿液常规和生化常规每天都要做质控造成病人标本量与指控量相同，试剂浪费。
反馈、整改的措施
在有患者标本的的情况下均需要做质控，与临床沟通，对普通标本集中于某天来做，急诊标本立即处理。
改进的实施人及完成期限