司法鉴定意见书(样本)

甘肃立明司法鉴定所

曾某某道路交通事故伤残等级、后期医疗费鉴定

甘XX所[2014]临鉴字第XXX号

一、基本情况

委托人:XXXXXX中级人民法院

委托事项:曾某某道路交通事故伤残等级、后期医疗费鉴定

受理日期:2014年7月28日

鉴定材料:1.XXXX人民医院住院病历1份（住院号:******）;

2.X线片、CT片6张;

鉴定日期:2014年7月28日

鉴定地点:本所法医临床鉴定定点医院

鉴定人:张义、宋鹏飞

被鉴定人:曾某某,男性,1988年3月9日出生,27岁,住址:XXXXXX。

在场人员:XXX

二、检案摘要

根据委托人提供的XXX公安局交通警察大队道路交通事故认定书（华公交认字[2014]第XX号）记载:2014年4月5日0时许,曾某某驾驶无牌三轮摩托车沿S 202线由南向北行驶至21km+300m处时,与前方右侧路边头北尾南停放的陕D5166 6号半挂车相撞受伤,伤者被送往当地医院行相关检查后前往XXXX人民医院住院进行治疗,经过该院手术及相关对症支持治疗，患者病情好转出院。为维护当事人合法权益,特委托本所为被鉴定人曾某某行道路交通事故伤残等级、后期医疗费法医学鉴定。

三、检验过程

1、检验方法:

按照《法医临床检验规范》(SF/Z JD103003-2011)对被鉴定人曾某某进行检验。

2、书证检查:

（1）根据XXXX人民医院入院记录记载:姓名:曾某某,性别:男,年龄:27岁,职业:农民,住院号:311371,病史叙述者:家属,可靠程度:可靠。主诉:车祸致右上臂肿痛、畸形、活动受限6小时。现病史:患者家属代诉。患者于入院前6小时因车祸致右上臂受伤,当时自觉右上臂剧烈疼痛、弯曲畸形,肿胀明显,活动受限,右手腕及手指背伸功能受限,伴有头痛、头晕,右眼部可见多处不规则伤口,留学不止,右手拇指掌指关节背侧可见一长约3厘米的伤口。流血不止,右手示指末节背侧皮肤缺损,流血不止,无胸闷、气短、无腹痛、腹胀,无昏迷、昏厥等症状。受伤后就诊于当地医院,行X线及头颅CT检查后示:“1.右肱骨中下1/3骨折2.右额叶脑挫裂伤”,给予右眼部、右手拇指伤口清创缝合术,建议来我院手术治疗。遂来我院,经检查后以”1.右肱骨中下1/3骨折2.3右额叶脑挫裂伤”收住我科。患者自受伤以来,神志清,精神差,不思饮食、休息差,未解大小便。体格检查:T:37.3℃,P:88次/分,R:21次/分,BP:117/72mmHg,发育正常,营养中等,神志清,精神差,被动体位,体查欠合作,动体位,体查欠合作,对答切题。皮肤、粘膜无苍白,无黄染、蜘蛛痣。各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白、无充血,巩膜无黄染,左瞳孔等大等圆,Φ3.5mm,对光反射存在,右眼睑上、下缘可见多处不规则伤口（已缝合）,右眼肿胀明显,无法睁眼,瞳孔对光翻身无法查,口唇湿润,无苍白无紫绀。咽部无充血,扁桃体无肿大。颈部项强直,气管居中,甲状腺无肿大。无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。胸式呼吸对称。肋间隙无变窄或增宽,胸壁无肿块皮下捻发感,触觉语颤正常;两肺叩之呈清音;呼吸音清晰,无干湿性罗音,无胸膜摩擦音;心尖搏动位于右锁中线第五肋间,无抬举感及震颤;心界不大;心率:88分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无胃肠型及蠕动波。腹式呼吸对称。无腹壁静脉曲张,腹肌无紧张,全腹部无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未触及,未触及包块;肝浊音界存在,脾浊音区正常,肝区无叩击痛,右、右肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性;肠鸣音如常。肛门及外生殖器无异常;脊柱无畸形,双下肢无凹陷性水肿;生理反射存在,病理反射未引出。入院诊断:1.右肱骨中、下1/3骨折2.右桡神经损伤3.右侧额叶脑挫裂伤4.蛛网膜下腔出血5.右侧上颌窦外侧壁骨折6.右眶内侧壁骨折7.右眼部皮肤挫裂伤8.右手拇指皮肤挫裂伤9.右手示指末节背侧皮肤缺损10.

全身多处软组织损伤。日期:2014-04-05。

（2）根据XXXX人民医院放射科检查报告单记载:姓名:曾某某,性别:男,年龄:27岁,照片号:0305044,诊断结论:1.右侧肱骨骨折内固定术后2.右侧肩胛骨骨折,必要时进一步检查。日期:2014-04-11。

（3）根据XXXX人民医院CR检查报告单记载:姓名:曾某某,性别:男,年龄: 27岁,诊断结论:右侧额叶脑挫裂伤并颅内积气;蛛网膜下腔少量出血;右侧上颌窦外侧壁及右侧眶内外侧壁骨折;右侧颜面部、眼睑、额部软组织肿胀并睑下、皮下积气;副鼻窦炎。日期:2014-04-05。

(4)根据XXXX人民医院出院记录单记载:姓名:曾某某,性别:男,年龄:27岁,住址:甘肃省华池县城壕乡杨寺岔行政村西沟自然村778号。入院诊断:同上。手术记录:入院后积极完善各项常规检查，于2014.4.10.8时在臂丛麻醉下行右肱骨中、下1/3骨折、右桡神经损伤切开复位钢板内固定术及神经探查术。出院诊断:1.右肱骨中、下1/3骨折2.右桡神经损伤3.右侧额叶脑挫裂伤4.蛛网膜下腔出血5.右侧上颌窦外侧壁骨折6.右眶内侧壁骨折7.右眼部皮肤挫裂伤8.右手拇指皮肤挫裂伤9.右手示指末节背侧皮肤缺损10.全身多处软组织损伤。

3、体格检查:

被鉴定人:曾某某,男,汉族,27岁,职业:农民,住址:甘肃省华池县城壕乡杨寺岔行政村西沟自然村778号。身高:178ｃｍ,体重:70kg,五官端正,神志清楚,精神一般,营养中等,步入检查室,主动体位,查体合作,听力、视力粗测正常。受伤部位检查:右上臂可见一长约15.5cm手术切口疤痕。右拇指近节可见一长约3.5cm手术切口疤痕。右肘关节、右腕下垂畸形,右腕关节、右手各指伸展功能丧失。其余未见明显异常。

四、分析说明

根据委托人提供的被鉴定人XXXX人民医院住院病历资料,针对原病史,对被鉴定人受伤部位检查后,结合本所二名鉴定人意见分析如下:2014年4月5日,被鉴定人曾某某因道路交通事故受伤,在XXXX人民医院住院治疗,诊断为:右肱骨中、下1/3骨折并桡神经损伤。针对患者病情,该院为其行右肱骨中、下1/3骨折、右桡神经损伤切开复位钢板内固定术及神经探查术,术后给予相关对症支持治疗,患者病情好转出院。以上情况,经我所认真核查后认定:被鉴定人因道路