司法鉴定意见书(样本)

甘肃立明司法鉴定所

曾某某道路交通事故伤残等级、后期医疗费鉴定

甘ＸX所［２014］临鉴字第XXX号

一、基本情况

委托人：XXXXXＸ中级人民法院

委托事项：曾某某道路交通事故伤残等级、后期医疗费鉴定

受理日期:2014年7月28日

鉴定材料:1、XXXＸ人民医院住院病历1份(住院号:＊**＊＊*);

２、Ｘ线片、CT片6张;

鉴定日期：２014年7月28日

鉴定地点:本所法医临床鉴定定点医院

鉴定人：张义、宋鹏飞

被鉴定人:曾某某,男性,198８年3月9日出生,２7岁，住址:XXＸXXX。

在场人员:ＸＸＸ

二、检案摘要

根据委托人提供得XＸX公安局交通警察大队道路交通事故认定书(华公交认字[20１4]第ＸX号）记载：２0１4年4月5日0时许,曾某某驾驶无牌三轮摩托车沿S20２线由南向北行驶至21km+３00m处时,与前方右侧路边头北尾南停放得陕D51666号半挂车相撞受伤,伤者被送往当地医院行相关检查后前往XＸＸX人民医院住院进行治疗,经过该院手术及相关对症支持治疗，患者病情好转出院。为维护当事人合法权益,特委托本所为被鉴定人曾某某行道路交通事故伤残等级、后期医疗费法医学鉴定。

三、检验过程

１、检验方法:

按照《法医临床检验规范》(ＳF/ＺJD103００３-2０1１）对被鉴定人曾某某进行检验。

2、书证检查:

(1)根据ＸＸＸＸ人民医院入院记录记载:姓名:曾某某,性别:男,年龄：27岁,职业:农民，住院号:3１1３71,病史叙述者:家属，可靠程度：可靠。主诉:车祸致右上臂肿痛、畸形、活动受限6小时。现病史：患者家属代诉。患者于入院前６小时因车祸致右上臂受伤,当时自觉右上臂剧烈疼痛、弯曲畸形,肿胀明显,活动受限,右手腕及手指背伸功能受限,伴有头痛、头晕,右眼部可见多处不规则伤口,留学不止，右手拇指掌指关节背侧可见一长约３厘米得伤口。流血不止,右手示指末节背侧皮肤缺损,流血不止,无胸闷、气短、无腹痛、腹胀，无昏迷、昏厥等症状。受伤后就诊于当地医院,行X线及头颅CT检查后示：“1、右肱骨中下1／３骨折2、右额叶脑挫裂伤”,给予右眼部、右手拇指伤口清创缝合术,建议来我院手术治疗。遂来我院,经检查后以”1、右肱骨中下1／3骨折2、3右额叶脑挫裂伤”收住我科。患者自受伤以来,神志清,精神差,不思饮食、休息差,未解大小便。体格检查:T:3７、3℃,Ｐ：8８次/分,Ｒ:21次/分,B P：117/7２mmＨg，发育正常,营养中等,神志清,精神差,被动体位,体查欠合作,动体位,体查欠合作，对答切题。皮肤、粘膜无苍白,无黄染、蜘蛛痣。各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，结膜无苍白、无充血，巩膜无黄染,左瞳孔等大等圆,Φ3、5mm,对光反射存在,右眼睑上、下缘可见多处不规则伤口(已缝合),右眼肿胀明显,无法睁眼，瞳孔对光翻身无法查,口唇湿润，无苍白无紫绀。咽部无充血,扁桃体无肿大。颈部项强直,气管居中，甲状腺无肿大。无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。胸式呼吸对称。肋间隙无变窄或增宽,胸壁无肿块皮下捻发感,触觉语颤正常;两肺叩之呈清音；呼吸音清晰,无干湿性罗音,无胸膜摩擦音;心尖搏动位于右锁中线第五肋间,无抬举感及震颤;心界不大;心率:8８分,律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹式呼吸对称。无腹壁静脉曲张,腹肌无紧张,全腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块;肝浊音界存在,脾浊音区正常,肝区无叩击痛,右、右肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性;肠鸣音如常。肛门及外生殖器无异常;脊柱无畸形,双下肢无凹陷性水肿；生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断:１、右肱骨中、下1／3骨折2、右桡神经损伤3、右侧额叶脑挫裂伤4、蛛网膜下腔出血5、右侧上颌窦外侧壁骨折6、右眶内侧壁骨折7、右眼部皮肤挫裂伤8、右手拇指皮肤挫裂伤9、右手示指末节背侧皮肤缺损1０、全身多处软组织损伤。日期:２01４-0４-05。

（2）根据XXＸＸ人民医院放射科检查报告单记载:姓名：曾某某，性别:男,年龄:2７岁,照片号:，诊断结论：1、右侧肱骨骨折内固定术后2、右侧肩胛骨骨折,必要时进一步检查。日期：２０１４－04－11。

（3)根据XXXX人民医院CR检查报告单记载：姓名:曾某某，性别：男,年龄：２７岁,诊断结论：右侧额叶脑挫裂伤并颅内积气；蛛网膜下腔少量出血；右侧上颌窦外侧壁及右侧眶内外侧壁骨折;右侧颜面部、眼睑、额部软组织肿胀并睑下、皮下积气;副鼻窦炎。日期：2014-04-０5。

（４）根据XXＸX人民医院出院记录单记载:姓名:曾某某,性别:男,年龄:2 7岁,住址：甘肃省华池县城壕乡杨寺岔行政村西沟自然村778号。入院诊断:同上。手术记录：入院后积极完善各项常规检查，于201４、4、10、8时在臂丛麻醉下行右肱骨中、下１/3骨折、右桡神经损伤切开复位钢板内固定术及神经探查术。出院诊断:１、右肱骨中、下１/3骨折2、右桡神经损伤3、右侧额叶脑挫裂伤４、蛛网膜下腔出血5、右侧上颌窦外侧壁骨折6、右眶内侧壁骨折7、右眼部皮肤挫裂伤8、右手拇指皮肤挫裂伤9、右手示指末节背侧皮肤缺损1 0、全身多处软组织损伤。

３、体格检查:

被鉴定人:曾某某,男，汉族,27岁,职业:农民，住址:甘肃省华池县城壕乡杨寺岔行政村西沟自然村７７8号。身高:178cm,体重：70kg,五官端正,神志清楚,精神一般,营养中等,步入检查室,主动体位,查体合作,听力、视力粗测正常。受伤部位检查:右上臂可见一长约15、5ｃm手术切口疤痕。右拇指近节可见一长约３、5cm手术切口疤痕。右肘关节、右腕下垂畸形,右腕关节、右手各指伸展功能丧失。其余未见明显异常。

四、分析说明

根据委托人提供得被鉴定人ＸXXＸ人民医院住院病历资料,针对原病史,对被鉴定人受伤部位检查后，结合本所二名鉴定人意见分析如下:2０14年4月5日，被鉴定人曾某某因道路交通事故受伤，在XXXＸ人民医院住院治疗，诊断为:右肱骨中、下1/3骨折并桡神经损伤。针对患者病情，该院为其行右肱骨中、下1/3骨折、右桡神经损伤切开复位钢板内固定术及神经探查术,术后给予相关对症支持治疗,患者病情好转出院。以上情况,经我所认真核查后认定:被鉴定人因道路交通事故受伤得诊断治疗情况属实、可信。现被鉴定人右上肢活动功能