肝脏移植手术知情同意书
肝病科常用医疗知情同意书
肝病科常用医疗知情同意书1、腹水回输知情同意书XX医院腹水回输知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有_________________________ ，需要在__________ 麻醉下进行________________2、人工肝血浆置换术知情同意书XX医院人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书XX医院经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行__________________________________________________ 手术。
肝脏肿瘤指发生在肝脏的肿瘤，有良性及恶性之分。
恶性的肝脏肿瘤主要是原发性肝癌和继发性肝癌。
临床上多表现为：右上腹肝区不适、疼痛、全身乏力、食欲减退、消瘦，到中、晚期，可出现上腹包块、腹胀、发热、腹泻等，严重者可出现上消化道出血、腹水、黄疸、肝性脑病、肝癌破裂出血等。
经皮肝脏肿瘤射频消融治疗是近年来临床应用较多的一种治疗肝脏肿瘤的方法。
该方法的优点是操作简单，手术时间短，对肝脏的损伤小，对肝功能和其它脏器的功能影响很小。
对肿瘤的治疗效果较好，对于直径不太大的肿瘤经过数次治疗可获得长期缓解。
据文献报道，射频消融治疗小肝癌的远期效果已经与外科手术的效果相当，而对肝脏的损伤却很小。
因此比较适合肝硬化合并肿瘤病人或肝功能较差病人合并肿瘤的治疗。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）麻醉意外；2）穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；3）术中出现心脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤4）术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮;5）穿刺和手术失败、肿瘤不能完全坏死、过度消融、误消融正常组织、肿瘤复发转移, 针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等；6）病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸; 胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；。
肝脏穿刺术知情同意书
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系
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3.我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：
1)穿刺局部感染、肝内感染、腹腔内感染或败血症；
2)局麻药过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿，穿刺损伤局部神经；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)渗液、渗血、出血，严重者发生失血肝脏穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议
医师已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行肝脏穿刺术。
肝脏穿刺术全部在B超直视下实施，可以在B超下选择进针的最佳路径，避开肉眼可见的血管、胆管、胆囊、肺脏、肾脏等，从而将穿刺损伤的可能性降至最低。B超引导下细针穿刺，穿刺准确，损伤小，合并症少。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述
我已经告知患者将要进行的操作方式、操作存在的潜在风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名
患者知情选择
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受肝脏穿刺术。
7)穿刺管折断、遗留、堵塞等；
8)肝脏破裂及肿瘤针道种植转移；
9)损伤腹腔其他脏器，严重者需手术治疗；
10)未能穿及并获取足够的肝脏组织；
11)术后诊断仍不能明确；
12)其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
器官移植知情同意书2012010中国人民解放军第三〇二医院...
器官移植手术知情同意书患者姓名性别年龄岁民族病案号身份证号码科室床号住院日期术前诊断过敏史拟订麻醉方式拟订手术医师拟订手术方式拟订手术日期年月日根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此，医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现介绍如下，包括但不限于：1. 麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；2. 术中因解剖变异或探查结果与术前判断有异，临时改变术式；3. 开腹探查后发现病肝无法切除，不能完成移植；4. 术中可能损伤病肝邻近部位的大血管、神经、重要脏器，如胃、肠、胰、脾、肾、肺、膈等损伤；5. 因病人肝动脉、门静脉及下腔静脉本身病变（主要是门静脉附壁血栓形成），需要取栓，导致不能可靠吻合，甚至出现血管壁撕裂等意外，延长手术时间，术后恢复不顺利；6. 术中、术后发生腹腔、肺部、泌尿系统、胃肠道细菌真菌厌氧菌感染，导致败血症、脓毒血症并发弥漫性血管内凝血（DIC）；多脏器功能衰竭。
7. 术中、术后大出血（因凝血障碍，胸腔、腹腔内大出血），严重者可致休克，危及生命安全；8. 血管栓塞：术中术后脂肪、空气、血栓栓塞，严重者可导致昏迷、呼吸衰竭，危及生命安全；9. 循环系统并发症：高血压危象、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；10. 呼吸系统并发症：肺不张、肺炎（如卡氏肺囊虫性肺炎）、胸腔积液、气胸、血胸、肺栓塞、肺气肿、肺水肿、肺功能衰竭等；11. 脑并发症：脑血管意外、癫痫、脑水肿、脑疝；12. 移植肝原发无功能，术后发生肝坏死，脓肿形成，导致肝功能衰竭死亡，重者需要再手术；13. 术后发生肝动脉、门静脉、下腔静脉、肝静脉破裂出血、血栓形成或吻合口狭窄，造成不良后果；14. 术后出现胆道并发症：吻合口或非吻合口狭窄、胆漏、胆泥形成、胆道狭窄，反复发作胆管炎；15. 术后发生肠粘连、肠梗阻，肠瘘等；16. 伤口并发症：出血、血肿、脂肪液化、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成；17. 术后发生应激性溃疡，或急性上消化道再出血；18. 术后发生超急性、急性、慢性排斥反应，严重者导致死亡；19. 术后因处于免疫抑制状态，可能感染各种病毒，如巨细胞病毒、轮状病毒、EB病毒等，可能发生结核、其他恶性肿瘤；20. 术后因处于免疫抑制状态，可能感染肝炎病毒；21. 精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；22. 诱发原有疾病恶化，导致其他器官功能衰竭；23. 因各种可能出现的意外，术后需再次或多次手术；24. 其他不能预料的意外情况；手术中还需注意的其它事项：我是患者，我已详细阅读以上内容，对医师的介绍表示完全理解，经慎重考虑，我决定在解放军第三〇二医院肝胆外科接受肝脏移植手术。
医院知情同意书-肝脏穿刺术知情同意书
9)损伤腹腔其他脏器，严重者需手术治疗；
10)未能穿及并获取足够的肝脏组织；
11)术后诊断仍不能明确；
12)其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)穿刺局部感染、肝内感染、腹腔内感染或败血症；
2)局麻药过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿，穿刺损伤局部神经；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)渗液、渗血、出血，严重者发生失血性休克乃至死亡；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
人工肝血浆置换术治疗知情同意书
XXXX医院人工肝血浆置换术治疗知情同意书
科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，需要进行人工肝血浆置换术治疗。
血浆置换是人工肝治疗的一种方法，它首先将患者的血液分离成血浆和细胞成分，然后弃掉患者含有多种有毒物质的血浆，把细胞成分、连同新补充的正常人新鲜血浆、白蛋白及平衡液等回输到体内，达到清除致病介质，清除黄疸、补充人体需要的重要物质的目的。
血浆置换的作用机制一方面是及时、快速地清除致病介质；另一方面是补充病人缺乏的重要物质。
血浆置换本身不是一种病因治疗，只是一种支持、对症疗法。
目前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：患者基本情况、拟实施人工肝血浆置换术治。
肝脏穿刺知情同意书
肝脏穿刺活检术知情同意书患者姓名：I性别：I年龄：I病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行肝脏穿活检术。
肝脏穿刺术：该操作全部在B超直视下实施，可以在B超下选择最佳的进针路径，避开肉眼可见的血管、胆管、胆囊、肺脏、肾脏等，从而将穿刺的可能性降至最低。
B超引导下细针穿刺，穿刺准确，损伤小，合并症少。
其意义在于以下几个方面：1.确定肝病的原因，对于一些其他方法不能确诊的肝病有一定的确定诊断价值。
2.确定肝病的严重程度，包括肝细胞变性坏死的程度和纤维化的程度，有助于确定治疗方案及判定预后。
3.治疗前后两次或多次肝穿还有助于了解治疗效果。
4.有针对性的穿刺某些特殊部位，如肿瘤、囊肿、血管瘤等，进行相应的诊断和治疗。
手术潜在风险和对策医生告知我如下肝穿刺活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医生告知我如下肝脏穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能未在此列出，医生告诉我可以和我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解次手术可能发生的风险和医生的对此：1）穿刺局部感染、肝内感染、腹腔内感染或败血症；2）局麻药过敏，药物毒性反应；3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿，穿刺损伤局部神经；4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5）穿刺失败；6）渗液、渗血、出血，严重者发生失血性休克乃至死亡；7）穿刺管折断、遗留、堵塞等；8）肝脏破裂及肿瘤针道种植转移；9）损伤腹腔其他脏器，严重者需手术治疗；10）未能穿及并获取足够的肝脏组织；11）术后诊断仍不能明确；12）其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
医院知情同意书-肝脏手术知情同意书
7)手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
8)术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；
9)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；
10)术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
11)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
12)心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
13)血栓性静脉炎，以致脑梗塞、肺栓塞或其他部位栓塞；
14)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
15)水电解质平衡紊乱；
16)诱发原有疾病恶化；
17)因病灶或患者健康的原因，终止手术；
□其他肝脏良性肿瘤（如肝腺瘤、局部结节性增生、畸胎瘤等）通常没有临床表现.大多数病例都是通过超声或其他扫描检查偶然发现,还有些病例则因为肝肿大,右上腹不适或腹腔内出血而被发现。肝腺瘤主要见于育龄妇女,其发生率随着口服避孕药的广泛应用而增加,大多数腺瘤没有症状,但可因其突然破裂而发生腹腔内出血在进行急诊手术时发现。鉴于肝细胞腺瘤易发生出血、坏死和肿瘤破裂并有恶变可能，因此临床上主张对怀疑为肝细胞腺瘤者行手术治疗。术中根据肿瘤的部位行不规则肝切除或单段和多段肝切除，术后定期随访。肝局灶性结节增生为一种非常少见的良性占位性病变，肿瘤内可见放射状纤维疤痕组织由内向外分布构成的纤维分隔，若术前能够明确FNH诊断的病人,且无明显症状,可不必急于手术治疗,可以密切随访观察。但对于诊断不确切，有症状的或肿物增大较快或无法与肝癌相鉴别者，仍应行积极施行手术治疗，切除病变肝脏。对于良性肿瘤手术预后较好，复发率较低。
肝脏手术知情同意书
肝脏移植手术知情同意书
28)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
24)其它各种手术并发症。
25)因肝移植为急诊限时手术，应尽量缩短供肝保存时间，所以有时会出现这种情况：麻醉及各种导管已插好后发现供肝出现常规检查不能发现的异常而无法行肝移植，病人病情加重或死亡。
26)麻醉及各种导管已插好或已经开腹后因天气或交通工具等问题导致供肝无法及时到达甚至被迫停止肝移植手术，病人病情加重或死亡。
10)术后肝性脑病（肝昏迷）、消化道大出血、顽固性腹水等。
11)术后应激性溃疡，胃肠道大出血，胃肠道穿孔，胃瘘、肠瘘，腹腔内感染严重者死亡。
12)术中、术后严重凝血功能障碍或其他原因导致腹腔内或全身出血。
13)术后肝肺综合症（动脉低氧血症）、胸腔积液、肺不张、肺部感染、ARDS、呼吸功能衰竭，长期依赖呼吸机，需气管切开，严重者死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我肝脏移植手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
肝移植手术知情同意书
____________医院
肝移植手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有____________________________，需要在________麻醉下进行________________________________
___________________________________________手术。
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
手术潜在风险和对策
医生告知我肝移植手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
术后原发性移植肝无功能或进行性移植肝功能衰竭，致死亡或再次肝移植。
术中、术后发生超急性、急性排斥反应或慢性排斥反应，导致不可逆转的肝衰竭，病人死亡或需再次肝移植。术后病人需长期（终生）使用免疫抑制剂。抗排斥药物副作用主要包括肝肾功能损害、心血管系统损害、神经系统损害、癫痫发作、顽固性高血压、糖尿病、抗排斥药物中毒等。长期使用免疫抑制剂可能导致因免疫功能低下而造成的各种疾病。
肝部分切除术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.肝癌手术指征：原发性肝癌治疗上首选手术，对小肝癌患者可选择射频治疗。
该疾病保守治疗将延误手术时机，影响疗效。
无手术禁忌症。
腹腔镜手术创伤小，恢复快。
但费用高。
替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.肝叶、肝段或肝脏不规则切除--根治性切除，预后好，但手术创伤大。
2.腹腔镜辅助肝癌切除术--对边缘性肝肿瘤在达到根治目的下，减少了创伤，恢复快。
3.肝脏肿瘤冷循环射频治疗术--该手术目前对小肝癌可达到与手术切除相似疗效，但对较大肝癌则为姑息性治疗。
4.TACE（肝动脉插管化疗栓塞）--姑息性治疗，创伤小，可控制疾病进展，并可作为围手术期处理（对手术禁忌或暂时不宜手术患者进行术前准备）。
1.肝叶、肝段或肝脏不规则切除--根治性切除，预后好，但手术创伤大。
5.鉴于我院技术条件，可能无法满足病人要求，病人可转上级医院治疗。
建议拟行手术方案：需要在气管插管全麻下进行腹腔镜下肝病损切除术。
手术目的：去除病灶，缓解症状，行根治手术，控制疾病进展。
手术部位：腹部。
拟行手术日期：[手术日期]。
患者自身存在高危因素：年龄大、体质差。
高值医疗耗材：切割闭合器、血管夹、止血纱布等。
术后主要注意事项：病人肝功及腹腔引流管引流色量、体温变化。
预期效果：好转。
是否需要分次手术：否手术知情同意书姓名：*** 住院号：***手术潜在风险和对策1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；3) 术中损伤血管及邻近器官，如：脾、胆总管、胰腺、肠管等，致胆瘘、胰瘘、肠瘘等；4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5) 术中、术后伤口渗血、出血，可能需要行二次手术；6) 术后不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；7) 术后肠粘连，粘连性肠梗阻；8) 营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；9) 脑并发症：脑血管意外、癫痫；10) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；11) 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；12) 血栓性静脉炎，肺栓塞、脑栓塞、或其他部位栓塞；13) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；14) 水电解质平衡紊乱；15) 诱发原有疾病恶化；16) 肿瘤不能切除或姑息性切除；肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、结肠、大网膜等；17)出现术后腹胀、恶心、呕吐；18) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；19) 术中出血，导致失血性休克，术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；20) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；21) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；22) 术后卧床导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；23) 其它目前无法预计的风险和并发症。
部分肝脏切除手术知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)术中大出血、失血性休克，严重者死亡；
3)术后急性及慢性进行性肝功能衰竭，肝昏迷，顽固腹水等，严重者死亡；
4)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
5)术中损伤神经、血管及邻近器官，致胆瘘、肠瘘、气胸等；
6)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
18)术后肝肺综合症，呼吸功能衰竭，严重者死亡；
19)术后肝肾综合症，肾功能衰竭，严重者死亡；
20)术后膈下积液、脓肿和肝内感染，术后胸腔积液，术后腹腔内感染，腹膜炎等；
21)肿瘤切除术后复发、远处转移；
22)卧床时间长致：肺部感染，尿路感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；
23)其它目前无法预计的风险和并发症。
7)手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
8)术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；
9)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；
10)术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
11)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
医院知情同意书-肝脏移植手术知情同意书
20)术后脑供血不足表现：脑水肿、双目失明、失聪、头痛等。术后颅内出血。
21)术后膈下积液、腹腔内感染，伤口积液、血肿、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝。
22)术后肿瘤复发或远处转移，或术后新生恶性肿瘤。
23)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；
8)术后原发性移植肝无功能或进行性移植肝功能衰竭，致死亡或再次肝移植。
9)术中术后发生超急性、急性排斥反应或慢性排斥反应，导致不可逆转的肝功能衰竭，病人死亡或需再次肝移植。术后病人需长期（终生）使用免疫抑制剂。抗排斥药物副作用主要包括肝肾功能损害、心血管系统损害、神经系统损害、癫痫发作、顽固性高血压、糖尿病、抗排斥药物中毒等。长期使用免疫抑制剂可能导致因免疫功能低下而造成的各种疾病。
27)开腹后探查发现病人病情无法行肝脏移植术及因天气或交通工具等问题导致无法行肝移植手术时，患者及家属愿意负担获取供肝的相应费用。
2)肝脏肿瘤已有远处转移或病肝无法切除，或血管条件所限不能移植，术中放弃移植，病情加重或死亡。肿瘤患者术中门静脉或下腔静脉瘤栓脱落，患者死亡。
3)术中大出血，导致失血性休克，血管损伤，空气栓塞。术后腹腔内大出血，可能需要行二次手术，严重者死亡。
4)损伤周围脏器，主要包括胃肠道、肾脏、输尿管、肾上腺、胰腺、膈肌等致肠瘘、尿瘘、胰瘘、气胸等。
10)术后肝性脑病（肝昏迷）、消化道大出血、顽固性腹水等。
11)术后应激性溃疡，胃肠道大出血，胃肠道穿孔，胃瘘、肠瘘，腹腔内感染严重者死亡。
12)术中、术后严重凝血功能障碍或其他原因导致腹腔内或全身出血。
13)术后肝肺综合症（动脉低氧血症）、胸腔积液、肺不张、肺部感染、ARDS、呼吸功能衰竭，长期依赖呼吸机，需气管切开，严重者死亡。
肝脏手术知情同意书
18)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
3.我理解此手术可能发生的风险和医生对策：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)术中大出血、失血性休克，严重者死亡；
3)术后急性及慢性进行性肝功能衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡；
4)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
5)术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胆管、骨、小肠、结肠、肾、肾上腺、膈肌等，致胆瘘、肠瘘、气胸等；
□肝囊肿总体可分非寄生虫性和寄生虫性囊肿及先天遗传性，一般没有明显的症状，多半是某次体检时才发现。肝囊肿一般是良性单发或多发，对于小的肝囊肿而又无任何症状者，可不需特殊治疗，但对大的而又出现压迫症状者，应给予适当治疗。肝囊肿的治疗方法包括囊肿穿刺抽液术、囊肿开窗术、囊肿引流术或囊肿切除术等。通常采取部分囊壁切除术，或称“开窗术”，凡囊液清而无胆汁者均可切除浅表部囊壁而保留肝实质内的囊壁，使囊液引流至腹腔并由腹膜吸收。肝囊肿的治疗应早发现早治疗、体积小、治疗效果快、无并发症、治疗较好、若直径大于5厘米出现压迫症状者，或有囊肿破裂、囊缔扭转、囊内出血或囊肿巨大者，需外科手术治疗。
肝脏移植手术记录
肝脏移植手术记录手术日期：XXXX年XX月XX日手术记录患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁主刀医生：XXX 主刀助理医生：XXX肝脏捐献者：XXX手术类型：肝脏移植手术【患者病史与术前准备】患者XXX于XXXX年被确诊为XXX疾病，经过多种治疗方法无效后，决定进行肝脏移植手术。
术前患者接受全面的评估，包括身体检查、血液化验、影像学检查等，以确保手术的可行性和患者的手术适应症。
患者的各项指标在手术前均得到稳定，并获得家属的知情同意。
一致同意接受肝脏移植手术，并知情相关手术风险。
患者准备充分，术前禁食禁水，并完成必要的消毒和麻醉准备。
【手术过程】手术开始于上午XX时，经过完整的麻醉程序后，患者进入手术台。
经过消毒、铺巾等一系列操作，主刀医生和助理医生准备开始手术。
首先，主刀医生通过中线切口进入腹腔，分离腹直肌和腹外斜肌，暴露肝脏区域。
助理医生迅速接应并稳定脱位肝脏，以确保手术操作顺利进行。
随后，主刀医生利用电刀逐层剥离腹膜，暴露出肝脏的血管组织和胆管组织。
将注意力集中在供者肝脏，主刀医生迅速将供者肝脏的肝静脉、肝动脉和门静脉与受者血管进行一对一吻合。
在完善的术中监测和标准操作下，各个血管吻合口迅速完成，并进行血流恢复的检查。
同时，助理医生为手术提供了必要的支持和协助。
完成血管吻合后，主刀医生继续解剖并切断供者肝脏的胆管、肝组织等，并完成受者端胆总管吻合。
吻合完成后，进行胆道造影确认吻合口通畅。
患者肝脏移植手术的关键环节顺利完成。
【术后处理与恢复】手术结束后，患者进入恢复室，进行密切监护。
术后24小时内，对患者进行相关检查，包括血常规、肝功能指标、生化指标等。
并根据患者术中伤口情况定期更换敷料，预防感染。
术后第X天，患者逐渐苏醒，血液循环恢复正常，并完成呼吸机的脱离。
恢复期间进行严密观察，监测患者的生命体征、术后并发症等情况，以及给予必要的抗排斥、免疫抑制等药物治疗。
【随访及术后效果】术后进行长期随访，密切观察患者的康复情况和肝脏功能恢复的效果。
肝脏分割协议书范本
肝脏分割协议书范本甲方（供体）：_____________________乙方（受体）：_____________________丙方（医疗机构）：________________鉴于甲方自愿无偿捐献肝脏部分组织，乙方因医疗需要接受肝脏分割移植，丙方作为专业的医疗机构负责实施肝脏分割及移植手术，三方本着自愿、平等、互利的原则，经充分协商，达成如下肝脏分割协议：一、肝脏分割及移植手术1. 甲方同意无偿捐献肝脏部分组织给乙方，用于肝脏分割及移植手术。
2. 乙方同意接受甲方捐献的肝脏部分组织，并承担由此产生的所有医疗费用。
3. 丙方负责实施肝脏分割及移植手术，并确保手术的安全性和有效性。
二、手术前的准备1. 甲方应在手术前进行必要的健康检查，确保身体状况适合捐献肝脏部分组织。
2. 乙方应在手术前进行必要的健康检查，确保身体状况适合接受肝脏分割移植。
3. 丙方应提供必要的医疗咨询和指导，确保甲方和乙方了解手术的风险和可能的后果。
三、手术风险及责任1. 肝脏分割及移植手术存在一定的风险，包括但不限于手术并发症、感染、出血等。
2. 甲方、乙方和丙方均应充分了解手术风险，并自愿承担相应的责任。
3. 丙方应采取一切必要措施，降低手术风险，保障甲方和乙方的生命安全和身体健康。
四、术后康复及随访1. 甲方和乙方应在手术后进行必要的康复治疗，并定期进行随访检查。
2. 丙方应提供必要的康复指导和随访服务，确保甲方和乙方的康复进展顺利。
3. 甲方和乙方应遵守丙方的康复指导和随访要求，以保证康复效果。
五、保密条款1. 甲方、乙方和丙方应对本协议的内容及手术过程中的相关信息保密，不得泄露给第三方。
2. 丙方应对甲方和乙方的个人隐私进行保护，不得在未经授权的情况下公开甲方和乙方的个人信息。
六、其他1. 本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自三方签字盖章之日起生效，至肝脏分割及移植手术完成且双方康复期满之日终止。
肝脏穿刺术知情同意书
5)穿刺失败；
6)渗液、渗血、出血，严重者发生失血性休克乃至死亡；
7)穿刺管折断、遗留、堵塞等；
8)肝脏破裂及肿瘤针道种植转移；
9)损伤腹腔其他脏器，严重者需手术治疗；
10)未能穿及并获取足够的肝脏组织；
11)术后诊断仍不能明确；
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：
1)穿刺局部感染、肝内感染、腹腔内感染或败血症；
2)局麻药过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿，穿刺损伤局部神经；
手术潜在风险和对策医师告知我如下肝脏穿刺术可能发生的风险有些不常见的风险可能没有在此列出医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容如果我有特殊的问题可与我的医师讨姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议
医师已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行肝脏穿刺术。
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肝脏穿刺术全部在B超直视下实施，可以在B超下选择进针的最佳路径，避开肉眼可见的血管、胆管、胆囊、肺脏、肾脏等，从而将穿刺损伤的可能性降至最低。B超引导下细针穿刺，穿刺准确，损伤小，合并症少。
肝脏穿刺术的目的是：
1、确定肝病的原因，对于一些其他方法不能确诊的肝病有一定的确定诊断价值。
2、确定肝病的严重程度，包括肝细胞变性坏死的程度和肝纤维化的程度，有助于确定治疗方案及判定预后。
12)其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
亲人肝脏捐赠协议书模板
亲人肝脏捐赠协议书模板甲方（捐赠者）：____________________乙方（受赠者）：____________________鉴于甲方自愿无偿向乙方捐赠肝脏用于医疗移植手术，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本协议，以资共同遵守。
第一条捐赠内容1.1 甲方同意无偿捐赠其部分肝脏给乙方，用于乙方的肝脏移植手术。
1.2 捐赠肝脏的具体部位、体积及其他相关医学参数由双方共同认可的医疗机构确定。
第二条捐赠条件2.1 甲方应具备完全民事行为能力，且在捐赠前已经充分了解捐赠肝脏的风险和可能的后果。
2.2 乙方应具备接受肝脏移植手术的医学条件，并同意承担手术及相关治疗费用。
第三条捐赠程序3.1 甲方应在双方约定的时间内向医疗机构提供必要的健康信息和体检报告。
3.2 乙方应在手术前向医疗机构提供必要的健康信息和体检报告，并确保其符合接受移植的条件。
3.3 双方应按照医疗机构的要求，共同签署相关的医疗文件和手术同意书。
第四条捐赠后的义务4.1 甲方在捐赠后应按照医疗机构的建议，进行必要的康复和后续治疗。
4.2 乙方在手术后应按照医疗机构的建议，进行必要的康复和后续治疗，并定期进行健康检查。
第五条保密条款5.1 双方应对本协议的内容及捐赠过程中获得的对方个人信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第六条违约责任6.1 如甲方违反本协议，未能按约定提供肝脏，应承担由此给乙方造成的一切损失。
6.2 如乙方违反本协议，未能按约定接受肝脏移植手术，应承担由此给甲方造成的一切损失。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他8.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：____________________乙方（签字）：____________________签订日期：____年__月__日签订地点：____________________（以下无正文）。
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3•我理解此手术可能发生的风险：
肝脏移植是治疗各种终末期肝病的特大型手术，手术技术复杂，对机体造成的创伤大。 病人术前可能存在肝脏功能或合并其他脏器功能损害，手术中和手术后可能出现各种并 发症，这些并发症或意外的发生均可导致手术失败、患者死亡或需再次移植。
手术的主要并发症有：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知麻醉意外，严重者死亡。术中、术后心脑血管并发症，心脑血管意外，严重者 死亡。心肺功能衰竭，严重者死亡。
2）肝脏肿瘤已有远处转移或病肝无法切除，或血管条件所限不能移植，术中放弃 移植，病情加重或死亡。肿瘤患者术中门静脉或下腔静脉瘤栓脱落，患者死亡。
3）术中大出血，导致失血性休克，血管损伤，空气栓塞。术后腹腔内大出血，可 能需要行二次手术，严重者死亡。
24）其它各种手术并发症。
25）因肝移植为急诊限时手术，应尽量缩短供肝保存时间，所以有时会出现这种情 况：麻醉及各种导管已插好后发现供肝出现常规检查不能发现的异常而无法行 肝移植，病人病情加重或死亡。
26）麻醉及各种导管已插好或已经开腹后因天气或交通工具等问题导致供肝无法及 时到达甚至被迫停止肝移植手术，病人病情加重或死亡。
19）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
20）术后脑供血不足表现：脑水肿、双目失明、失聪、头痛等。术后颅内出血。
21）术后膈下积液、腹腔内感染，伤口积液、血肿、感染、裂开、延迟愈合或不愈 合，痿管及窦道形成，切口疝。
22）术后肿瘤复发或远处转移，或术后新生恶性肿瘤。
23）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成 及肺栓塞、脑栓塞等；
者术后都会出现一种或以上的并发症。移植后主要并发症包括为原发性移植肝无功能、 感染和排斥，其他还常见的是术后出血、肝动脉、门静脉血栓形成，以及胆道并发症等 等，对于恶性肿瘤及肝炎患者还有肿瘤和肝炎复发的问题。随着肝移植技术不断完善， 患者术后1年生存率逐步提高可达 80%以上，5年生存率70%左右。
肝脏移植手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
对于各种原因引起的肝脏疾病（良性和恶性）发展到终末期时，采用外科手术的方 法，切除已经失去功能的病肝，植入健康肝脏以挽救患者生命称为肝移植手术。原则上， 当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内无法避免死亡者，均 可考虑进行移植术。常见治疗疾病包括：病毒性肝硬变，酒精性肝硬变，肝豆状核变性， 原发性胆汁性肝硬变，先天性胆道闭锁，原发性肝癌等。肝移植手术方式较多，主要包 括尸体肝移植、减体积肝移植、活体肝移植、劈离式肝移植等。对于良性终末期肝病， 选择适当的手术时机是手术成功与否的关键问题。最好的手术时机是病人肝功能刚进入 失代偿期，此时疾病无康复机会，而病人又能耐受手术。对肝脏恶性肿瘤实施肝移植仍 有较大争论，国内外很多移植中心把肝移植作为小肝癌合并肝硬化的首选治疗方式。对 于无肝外转移的进展期肝癌，失去手术切除或其他治疗的可能性，为延长生命，提高生 活质量，也可以考虑肝移植术。 肝移植手术作为目前创伤最大的外科治疗手段，80%的患
14）术后肝肾综合症，肾功能衰竭，需长期透析治疗或肾移植，严重者死亡。
15）术后可能发生各种病毒感染，各器官或全身难以控制的细菌感染或霉菌感染。
16）术后发生病毒性肝炎或肝炎复发，导致爆发性肝功能衰竭或肝硬变，需再次移 植。
17）术后心功能衰竭、严重心律失常、心梗、高血压等。
18）术后胃肠道功能衰竭、腹胀、肠蠕动不能恢复、肠粘连、肠梗阻。
6）静脉转流致气栓、循环血量骤然减少、严重低血压、心律失常，甚至心跳骤停、 死亡。腋静脉、大隐静脉转流处血管血栓形成或其他并发症，导致上下肢水肿、 感觉或运动障碍。
7）术后血管吻合口狭窄或血栓形成，需用介入方法治疗，严重者使移植肝功能丧 失，需再次移植甚至死亡。肝上下腔静脉狭窄或梗阻导致急性肝脏流出道梗阻： 上消化道出血，急性肝功能衰竭。肝上下腔静脉狭窄导致下肢血回流阻碍。术 后因肝动脉或门静脉供血不良造成局部或全肝缺血坏死，出现脑病、腹腔出血、 肝功能衰竭、患者死亡或需再次肝移植。各血管吻合口漏，引起腹腔内大出血， 可能需要再次手术。
27）开腹后探查发现病人病情无法行肝脏移植术及因天气或交通工具等问题导致无 法行肝移植手术时，患者及家属愿意负担获取供肝的相应费用。
28）其它目前无法预计的风险和并发症。
4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血 管意外，甚至死亡。
5•我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
8）术后原发性移植肝无功能或进行性移植肝功能衰竭，致死亡或再次肝移植。
9）术中术后发生超急性、急性排斥反应或慢性排斥反应，导致不可逆转的肝功能 衰竭，病人死亡或需再次肝移植。术后病人需长期（终生）使用免疫抑制剂。 抗排斥药物副作用主要包括肝肾功能损害、心血管系统损害、神经系统损害、 癫痫发作、顽固性高血压、糖尿病、抗排斥药物中毒等。长期使用免疫抑制剂 可能导致因免疫功能低下而造成的各种疾病。
手术潜在风险和对策
医生告知我肝脏移植手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体的手术术式根据不冋病人的情况有所不冋，医生告诉我可与我的医生讨论有关 我手术的具体内容，如果我有特殊的冋题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过
10）术后肝性脑病（肝昏迷）、消化道大出血、顽固性腹水等。
11）术后应激性溃疡，胃肠道大出血，胃肠道穿孔，胃痿、肠痿，腹腔内感染严重 者死亡。
12）术中、术后严重凝血功能障碍或其他原因导致腹腔内或全身出血。
13）术后肝肺综合症（动脉低氧血症）、胸腔积液、肺不张、肺部感染、ARDS、呼
吸功能衰竭，长期依赖呼吸机，需气管切开，严重者死亡。
4）损伤周围脏器，主要包括胃肠道、肾脏、输尿管、肾上腺、胰腺、膈肌等致肠
痿、尿痿、胰痿、气胸等。
5）术中胆道损伤或胆道缺血，术后胆痿，胆汁性腹膜炎，严重者需再次手术探查。
术后胆道狭窄或胆结石形成，梗塞性黄疸，再次肝移植。术后“T”管无法夹闭
或拔除，或拔除“T”管后出现胆痿，需再次手术。术后胆道感染，败血症、休 克、肝脓肿。术后远期胆道并发症，如胆道非吻合口狭窄等，需胆道镜或其他 治疗，严重者需再次肝移植。