换发药品经营许可证申报资料及要求一换证申请报告

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换发药品经营许可证申请表范文

附件：
换发《药品经营许可证》申请表
申请单位名称（公章）：
原《药品经营许可证》证号：
申请人：
填报日期：年月日
南昌市食品药品监督管理局制
填表说明
1、申请人应在提出换证申请时，填写本表封面和表一企业基本情况栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写；申请企业级别项填可选填一级、二级或三级，经营范围可根据拟申请企业级别选填非处方药、处方药（禁止类、限制类药品除外）中成药、中药饮片、化学制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品；
2、内容填写应准确、完整，不得涂改；
3、申请报告以及其他申报资料，应统一使用A4纸，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门。

表一：企业基本情况
续表一：
表二：初审意见及现场验收记录
表三：审批意见
换证材料目录。

《杭州市药品零售连锁企业〈药品经营许可证〉换证程序》

网址：。
企业申请日期年月日
杭州市食品药品监督管理局制
药品零售连锁企业换证提交的材料、证件
序号材料名称 1 药品零售连锁企业换证申请表（一式二份） 2 《药品经营许可证》正副本、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》原件和复印件。 3 企业法定代表人、负责人的身份证明、学历证书、简历、任职文件原件、复印件 4 质量管理负责人、质量管理机构负责人身份证明、学历证书、简历、任职文件、执业药师资格证书、注册证书的原件和复印件。 5 总部及配送中心人员名册，内容包括姓名、学历、专业、部门、岗位、职务、职称、身份证号、执业药师、培训情况。 6 所属门店基本情况表，内容包括名称、地址、开办时间、经营场所面积、直营或加盟、计算机配备数量、联网与否、备注。
9、企业药品经营质量管理基本情况和自查报告。
二、受理
1、企业递交材料中除《药品经营许可证》正副本外，其他原件经受理人员当场校验后返还企业；
2、材料齐全符合要求当场发给《受理通知书》，申请材料不齐全或者不符合法定形式的，当场或5个工作日内一次性告知申请人需要补正的内容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。
1、药品零售连锁企业换证申请表（填报方式详见附件一，请从我局政务网站《办事指南》栏目中下载）。
2、《药品经营许可证》正副本、《药品经营质量管理规范认证证书》《营业执照》原件和复印件。
3、公司总部及配送中心所有人员名册，内容包括姓名、学历、专业、部门、岗位、职务、职称、身份证号、是否执业药师、培训情况。
第十五条企业应具有与其经营品种和规模相适应的符合《药品经营质量管理规范》要求的常温库、阴凉库、冷库（药品仓库建筑面积须在500平方米以上）。
第十六条阴凉库、冷库应配有自动监测、调控、显示和记录温度状况和自动报警的设备。

《药品经营许可证》换发申报资料模板【范本模板】

××××××药店换发《药品经营许可证》申报资料年月日目录关于××××药店申请换证的报告市食品药品监督管理局:我店《药品经营许可证》于××××年××月××日到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》及国家食品药品监督管理局相关规定,特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。

特此报告。

××××药店（盖章）××××年××月××日换发《药品经营许可证》申请表企业名称（盖章）：企业法定代表人(签字）:企业负责人（签字）:申请日期：年月日审查部门:填表说明一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写.二、非企业法人单位填写企业负责人。

三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页.四、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。

企业基本情况附件:药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营业执照复印件（复印件加盖企业公章）.附件：法人、负责人、质量负责人身份证、学历证、职称证复印件。

（复印件加盖企业公章）。

验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表企业营业场所地理位置图、平面布局图（此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积)××药店(盖章）××××年×月×日附件：企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企业公章）。

×××药店GSP 自查报告（该报告只提供模式参考，各药店按自己实际情况作出)乌兰察布市食品药品监督管理局：XX药店成立于年月日,我们坚持“品质保证,服务专业，顾客满意”的质量方针，严格按照GSP的标准和科学的管理办法规范经营。

2.《药品经营许可证》(换发)申请审查表和《药品经营质量管理规范认证申请书》

受理编号：药品经营许可证换发申请审查表企业名称：申请人：填报日期： 2015年 7月 31日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。

2、内容填写应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。

企业基本情况企业名称隶属单位无注册地址经济性质个人独资仓库地址无经营方式零售经营范围中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品(疫苗、血液制品除外)法定代表人职务法定代表人技术职称学历中专企业负责人职务企业负责人处方审核员技术职称学历执业药师本科企业质量负责人（质量管理员）职务质量管理员采购员、验收员技术职称学历中药制剂中专处方审核员职务企业负责人处方审核员技术职称学历执业药师本科联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它4 1 1 无无无无无 2设施设备仓储设施设备计算机（台）空调、阴凉柜、粘鼠板、电风扇、中药饮片秤及相关设备配备总量1台购进记录用1台入库验收用1台销售记录用1台出库复核用1台受理编号：药品经营质量管理规范再认证申请书申请单位：填报日期：2015年 7月 31日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

企业名称地址邮编经营方式零售经营范围中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品(疫苗、血液制品除外)经济性质全民所有制分支机构（非法人）开办时间2012.10职工人数4上年销售额（万元）15法定代表人职务法定代表人技术职称学历中专企业负责人职务企业负责人处方审核员技术职称学历执业药师本科企业质量负责人（质量管理员）职务质量管理员采购员、验收员技术职称学历中药制剂学中专处方审核员职务企业负责人处方审核员技术职称学历执业药师本科联系人电话邮政编码企业基本情况，营业面积41平方米。

药品经营许可证换发申报资料模板

××××××药店换发《药品经营许可证》申报资料年月日目录关于××××药店申请换证的报告市食品药品监督管理局：我店《药品经营许可证》于××××年××月××日到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规》及国家食品药品监督管理局相关规定，特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。

特此报告。

××××药店（盖章）××××年××月××日换发《药品经营许可证》申请表企业名称（盖章）：企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：申请日期：年月日审查部门：填表说明一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。

二、非企业法人单位填写企业负责人。

三、本表所列各项容填写不下时均可另附页。

四、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。

企业基本情况附件：药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营业执照复印件（复印件加盖企业公章）。

附件：法人、负责人、质量负责人、学历证、职称证复印件。

（复印件加盖企业公章）。

验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表企业营业场所地理位置图、平面布局图（此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积）××药店（盖章）××××年×月×日附件：企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企业公章）。

×××药店GSP 自查报告（该报告只提供模式参考，各药店按自己实际情况作出）乌兰察布市食品药品监督管理局:XX药店成立于年月日，我们坚持“品质保证，服务专业，顾客满意”的质量方针，严格按照GSP的标准和科学的管理办法规经营。

药店《药品经营许可证》变更申请资料

药店《药品经营许可证》变更申请资料尊敬的相关部门：我是黄子雪药店的经营者，我在此提交变更申请资料，希望得到审批与许可。

我经营的药店拥有合法的《药品经营许可证》，并在过去的一段时间内依法开展业务。

然而，由于经营情况的变化，我现在需要进行一些必要的变更。

在此，我将详细说明我所需的变更内容，并提供相应的证明文件和材料。

首先，我希望对药店的经营地址进行变更。

由于之前的地址存在一些不利因素，例如交通不便利、租金过高等问题，我希望将药店的经营地址迁至一个更加方便和适合经营的地点。

我已经在变更后的地址租赁了合适的场所，并提供租赁合同作为证明文件。

其次，我计划扩大经营范围，引进更多种类的药品。

在过去的经营中，我发现市场对一些药品的需求较高，而我目前的经营许可证所覆盖的药品种类有限。

为了更好地满足消费者的需求，提供更加综合和全面的服务，我计划引进一些新的药品品种。

我将提供这些新药品的相关证明文件和注册许可证，以证明其合法性和符合国家有关规定。

此外，我还希望进行一些必要的设备更新与购置。

一些设备已经超过使用寿命，需要进行更新，以确保运营的稳定性和安全性。

我将提供购置设备的相关证明文件和购买合同。

最后，我计划进行一些车辆运输方面的改善。

为了更好地服务顾客，我打算引进一些可以提供送货服务的小型货车。

这将提高我的配送效率和灵活性，让顾客得到更好的购物体验。

我将提供车辆购置合同、行驶证等相关文件作为证明。

总之，我希望能够得到您的审批与许可，以便我可以按照计划进行药店经营的变更。

我已经提供了必要的证明文件和材料，并将全力配合您的审核工作。

我相信，我的经营变更计划将有助于提高药店的竞争力和服务质量，进一步促进药店业务的发展。

谢谢您对我的支持与关注。

祝好！此致。

利民平价大药房申请

台前县利民平价大药房换发《药品经营许可证》申请材料二0一四年八月行政许可申请材料清单序号材料名称数量备注 1 1 行政许可申请书 2 各1 《药品经营许可证》、《工商营业执照》、《药品经营质量治理标准认证证书》复印件。

3 1 药品经营企业换证申请审查表 4 1 换证申请自查报告 5 企业法定代表人（企业负责人）、质量各1治理负责人、质量治理机构负责人身份证复印件，学历及资格证书复印件。

6 1 企业通过行政许可和通过GSP认证检查的注册地址方位图、平面图 7 1台前县食物药品监督治理局证明材料行政许申请人：（印章）可申请法定代表人（或委托代理人）：人年月日行政可兹收到上述申请的申请材料原件套，复印件套，机关受电子数据份，共计袋。

样品件。

理本签收单仅为申请材料的回执，不作为其他证明利用承办人：年月日行政许可申请书申请单位名称：台前县利民平价大药房法定代表人：艾广林住址：台前县医药公司家眷院：0393-******* ： 457600 住址：台前县医药公司家眷院所在单位：台前县利民平价大药房：0393-******* ： 457600 住址：台前县医药公司家眷院：0393-******* ：457600 行政许可申请事项：申请换发《药品经营许可证》申请事实和理由：台前县利民平价大药房依照关于换发《药品经营许可证》的通知要求，通过自查符合换证条件，特向贵局提出换证申请，请领导给予批准为盼。

附：行政许可申请材料清单行政许可申请人：委托代理人：（盖章) 2021年月日濮阳市药品零售企业换证申请审查表企业名称：台前县利民平价大药房盖章）申请日期： 2021年月日濮阳市食物药品监督治理局制企业基本情况1 3 2 1 1 注：注册地址与经营地址不一致的，要在注册地址没注明经营地址；仓库不在同一地址的要别离注明地址和面积，内容填写应准确、完整、不得涂改，应统一利用A4纸打印或复印审查换发意见县局初审意见年月日（公章）科室材料审核意见审核人审核审核现场检查意见检查人审批意见年月日（公章）意见局领导审批意见年月日（公章）台前县利民平价大药房企业名称台前县城关镇槐荫路南段注册地址核无仓库地址准艾广林企业负责人艾东许企业法定代表人艾东经营方式零售可企业质量负责人艾东经营性质个体经营事质量机构负责人项经营范围□中药饮片■中成药■化学药制剂■抗生素制剂内■生化药品■生物制品（除疫苗）容新许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至年月日GSP认证申请自查报告濮阳市食物药品监督治理局：台前县诚信大药店于2021年8月26日取得《药品经营许可证》，2021年9月1日记录注册取得工商营业执照，地址：台前县马楼镇义和街11号，经营性质私营单体店。

药品经营许可证换证

药品经营许可证换证、GSP认证检查需要申报的资料及要求一、到期认证换证的批发企业需提供的资料：1、《药品批发企业换证申请表》（附表1）、《药品经营质量管理规范认证申请书》（附表2）；2、药品批发企业资格证明文件：《药品经营许可证》、《营业执照》正副本的原件、复印件，《药品经营质量管理规范认证证书》的原件和复印件；3、企业实施《药品经营质量管理规范》情况的综述，主要内容包括：（1）企业自查报告（自查报告主要内容：企业的基本情况，包括上一年度药品销售总额，以及上一年度企业药品经营质量回顾分析；企业的组织机构及岗位人员配备整体情况；仓库、运输设施与设备配备状况；仓库温湿度自动监测系统及运行情况；最近一次GSP认证检查存在问题和整改情况等）。

（2）企业的组织机构及岗位人员配备整体情况，附企业组织机构图、各岗位职能架构图和企业花名册（包括姓名、工作部门及岗位、职务、学历或学位、职称、执业药师、培训情况、体检情况等内容）。

（3）质量管理体系文件概况，简述文件的起草、修订、批准、发放、控制和存档系统，列出企业药品经营质量管理文件目录；（4）企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况，并附有关情况表（附表3）；（5）校准与验证的实施情况（附冷链验证报告）（6）计算机系统概况，简述与药品经营质量风险管控密切相关的计算机系统的设计、使用等相关情况；（7）简述药品采购、收货、验收、储存、养护、销售、出库、运输、配送、退货、投诉处理、不良反应报告、追回和配合药品生产企业履行召回职责等方面的管理情况；4、针对新修订药品GSP指导原则的内审情况，要求逐条对指导原则条款进行内审评定，逐项做出结论，上报实施过程中发现的不足、改进措施及效果（附内审报告及评审表）；5、企业实施电子监管工作的情况；6、企业法定代表人、负责人、质量负责人和质量管理部门负责人的身份证明、简历、任职文件，若为执业药师须提供执业药师资格证、已在本企业注册完毕的注册证原件及复印件；7、企业法定代表人、负责人、质量负责人和质量管理部门负责人以及质量管理人员情况表（见附件4-2），企业药品采购、验收、养护员、计算机管理员等企业人员情况表（见附件4-3）；8、企业注册地址、仓库地址地理位置图、平面布局图、工作流程图及房屋产权证复印件。

药店申请换发《药品经营许可证》的申请报告

药店申请换发《药品经营许可证》的申请报告尊敬的药品监管部门领导：您好！本药店现申请换发《药品经营许可证》，特此向贵部门提交申请报告，希望得到您的审批和支持。

一、申请原因本药店成立于2024年，在过去的十年里，我们秉承着“安全、专业、优质”的服务理念，通过不断努力，已经成为当地一家具有良好信誉和口碑的药店。

近年来，社会发展迅速，药品市场的需求与日俱增，我们也积极调整经营策略，不断提升服务质量和种类，以满足顾客的多样化需求。

然而，随着药品市场的竞争日益激烈，我们认识到现有的药品经营许可证已经不能完全满足我们的发展需求。

由于许可证年限已满，我们面临着无法进一步扩大业务范围和销售渠道的困境。

为了更好地满足顾客需求，提高竞争力，我们迫切需要换发一张新的经营许可证。

二、证据材料作为本次申请的证据材料，我们准备了以下内容：1.申请表格：我们已填写完整并加盖公章的申请表格，详细说明了我们的申请原因和要求。

2.营业执照副本：我们随附了当前有效的营业执照副本，证明我们是一家合法经营的药品销售机构。

3.经营场所证明：我们提供了经营场所的房屋租赁合同和房屋所有权证明，以证明我们具备合适的营业场所。

4.药师执业证书：作为药店，我们注重售药过程中的专业性和安全性，因此我们提供了所有在职药师的执业证书。

6.质量管理体系文件：我们提供了质量管理体系文件，包括采购、储存、销售等各个环节的操作规范，以确保药品的质量安全。

三、申请目标我们申请换发《药品经营许可证》，旨在提供更广泛、更安全、更优质的药品服务。

具体目标如下：1.扩大经营范围：通过换发新的许可证，我们希望能够扩大经营范围，增加一些新的疗效好、市场需求高的药品品种，以满足顾客的多样化需求。

2.优化服务质量：我们将进一步提升药师的专业素质，加强内部培训力度，提高服务质量和专业水平，使顾客能够更放心地购买药品。

3.建立监管体系：我们将建立健全的质量管理体系，严格按照国家相关法律法规的要求进行药品采购、储存、销售等各个环节的操作，并配备合格的质量管理人员，确保药品质量的安全和合规。

换发药品经营许可证申报资料及要求一、换证申请报告

换发药品经营许可证申报资料及要求(按以下顺序装订)1. 受理通知书（附件1）；2. 同意换发药品经营许可证批件（附件2）；3. 现场验收报告；注：（1）此项仅限扩权县（市）（即恩施市、利川市），其他县的相对人在申报时不用提供。

（2）其他县在州局委托后进行验收，验收报告的统一格式附后。

（附件3）4、《药品经营许可证》换证申请5、填报说明（附件4）6、换发药品经营许可证申请表（附件5）7、对照《湖北省药品零售企业(含乙类非处方药零售企业)验收实施标准》或者《湖北省药品零售连锁企业(含连锁门店)验收实施标准》的自查报告8、企业负责人员和质量管理人员情况表（附件6）；注:（1）填写本表时,请将企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业药师证明或专业技术职称证书及个人简历、身份证的复印件附后。

（2）复印件应经过所在县（市）局的相关人员审核原件并签字。

9、企业验收养护人员情况表（附件7）；注:（1）填写本表时,要求同上，若人员与上述人员相同，可以不重复提供复印件。

（2）根据相关要求，每个药店必须有两个以上符合要求的人员才能经营，所以企业负责人、质量负责人、验收员、养护员可以设置为同一个人，但如果是此种情况，就必须同时出具另外一个符合要求的营业员的资质，并将其资质复印件附后，在复印件上注明“***药店营业员”，加盖企业公章，并且经过县（市）局办事人员审核原件和签字。

10、企业经营设施、设备情况表（附件8）；11、营业场所、仓库平面图和位置图（平面图标明长、宽多少米）;12、房屋产权或使用权证明；13、企业质量管理文件目录；14、企业所在地药品监督管理部门提供的没有因违法经营被药品监督管理部门立案调查尚未结案，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚的有关证明；15、《药品经营许可证》正、副本复印件，GSP证书复印件，《营业执照》复印件。

16、申请药品经营许可证承诺书。

（附件9）17、《药品经营许可证》正本、副本原件。

《药品经营许可证》换证办理指南

审批单位对受理事项的审核、审批内容。根据《中华人民共和国药品管理法》、《药品经营许可证管理办法》、《沈阳市开办药品零售企业验收实施细则》等法律法规的要求对申请对象进行审核，对符合规定要求的予以登记并发证；对不符合规定要求的，不予登记并书面说明理由。厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩。
办理时限（必备）
法定时限：30个工作日
第六条药品零售企业质量负责人应有1年以上药品经营质量管理工作经验。
药品零售连锁企业（总部）质量负责人应具有药师（含中药师）或药学相关专业助理工程师以上技术职称。跨地域的连锁企业质量负责人应是执业药师。擁締凤袜备訊顎轮烂蔷報赢。
药品零售连锁企业（总部）质量管理机构负责人应具有执业药师资格。
在县以上地区经营处方药的药品零售企业（单体药店、连锁门店）质量负责人或从事质量管理工作的人员应具有药师（含中药师）以上技术职称或中专以上药学或相关专业学历，在县以下地区经营处方药的药品零售企业质量负责人或从事质量管理工作的人员应具有药师（含中药师）以上技术职称。贓熱俣阃歲匱阊邺镓騷鯛汉。
营业、仓库、办公、辅助等区域应分开或分隔，周边环境清洁卫生，无污染源。
自我保证声明
XXXXXX大药房保证：
本申请提交的所有材料均真实、合法。如有不实之处我公司愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。截止申报日期，我公司无立而未结案件。鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴縈诘。
XXXXXX大药房
XXXX年XXXX月XXXX日
十八、审查标准
沈阳市开办药品零售企业验收实施细则
第一章总则
第十二条拥有2家以上药品零售企业，可以申请开办药品零售连锁企业。新开办零售连锁企业总部办公场所面积与经营规模相适应。配送中心（仓库）的建筑面积：连锁门店数量少于10家（含10家）的，不得低于300平方米；连锁门店数量多于10家的，不得低于500平方米。药品批发企业和零售连锁企业的法定代表人为同一自然人的，零售连锁企业可以委托其批发企业采购、储存、配送药品。尧侧閆繭絳闕绚勵蜆贅瀝纰。

换发药品经营许可证自查报告

换发药品经营许可证自查报告换发药品经营许可证自查报告为了加强药品经营管理，落实监管责任，确保药品经营行为合规，经我公司内部审核，现就我公司的药品经营许可换发情况进行自查汇报。

一、前期准备工作我公司在办理药品经营许可证换发之前，充分了解当地市场销售情况，以及临床需求，制定了详细的药品经营计划，并完善了药品管理制度，根据要求不断完善药品采购、销售、质量控制等方面的管理制度。

二、药品经营许可证换发过程1. 申请材料准备在申请药品经营许可证换发前，我公司核对了申请材料，确保所有资料准确无误。

申请材料包括：（1）企业基本情况证明文件包括营业执照、组织机构代码证、税务登记证等。

（2）申请换证的药品相关资料包括药品注册证明、进货发票、销售记录等。

（3）组织机构和人员配备情况（4）质量管理制度包括药品质量保证手册、质量控制记录等。

2. 申请交件我公司将准备好的全部申请资料，交由当地药监部门进行审核。

3. 审核过程药监部门对我公司提交的申请材料进行了审核，审核结果如下：（1）企业基本情况证明文件审核通过。

（2）申请换证的药品相关资料审核通过。

（3）组织机构和人员配备情况审核通过。

（4）质量管理制度审核通过。

审核过程中，药监部门要求我公司进一步增强对药品质量的监督管理，加强物流配送环节的监督，通过建立末端药店及医疗机构信息收集和风险分析制度等措施，确保药品质量安全。

4. 换发许可证经过药监部门的审核和审批，我公司药品经营许可证换发手续已经全部完成，并获得药监部门发放的新版药品经营许可证。

三、自查总结我公司在此次药品经营许可证换发申请过程中，我们发现我们的管理制度还存在一些不足。

例如，存在未能及时建立相应制度的情况，与执行部门缺乏沟通协调。

在为期两周的整改过程中，我们积极组织学习，并对管理制度进行修订完善。

除此之外，我们也进一步加强对药品经营的监督，从供应商和物流等多方面加强药品质量管控，同时加强与医药审评中心和安全监管部门的沟通与协调。

零售药店药品经营许可证换证及变更有关事项

零售药店药品经营许可证换证及变更有关事项
一、换证范围与申请时间
凡持有许可证的药品零售企业，在许可证有效期届满后，需要继续经营药品的，均应在许可证有效期届满前6个月至4个月之间，申请换证，逾期不报，视为放弃换证。

二、换证申请材料目录：
三、邵武市零售企业换证申请表
四、企业经营设施设备情况表
五、材料真实性保证声明表
申请换证材料目录
单位：
联系电话：
邵武市药品零售企业换证申请表
填表日期：20 年月日
（企业公章）
注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“南平市县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。

2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。

3、非法人单位，法定代表人一栏留空。

4、经营类别，处方药店勾药品、OTC药店勾非处方药。

企业经营设施、设备情况表
填报单位：填报日期：年月日
填写说明：1、根据企业设施、设备实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明
申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。

委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。

《药品经营许可证》换证

*********药店换证材料二***年**月************* 药店换发《药品经营许可证》申请材料目录表******药店换发《药品经营许可证》申请报告***市食品药品监督管理局：******药店现《药品经营许可证》二***年**月**日颁发，该证书将于二***年**月**日到期。

多年来我药店严格按照《药品经营许可证》规定的范围进行经营，严格执行GSP，确保了药品质量，保障了人民用药安全。

依据《药品管理法》和《**省药品零售企业分级管理试点工作方案》规定，我药店特向贵局提出换发《药品经营许可证》（二级）申请，望贵局予以审核办理。

特此申请！***********药店二***年**月**日受理编号：药品经营许可证（零售）换证申请表企业名称：*******药店申请人：*****填报日期：2***年**月**日受理部门：受理日期：年月日。

**市食品药品监督管理局制填表说明1、本表用A4纸从**市食品药品监督管理局网站（www.srfda. ）办事指南下载粘贴一式三份，供申请人申请换发《药品经营许可证》时填报；2、本表封面和表一“企业基本情况”栏的有关内容，由申请人用电脑打印填写；3、申请人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的有效复印件；4、申请人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；5、申请人提交的现场验收申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门；6、本表须填报一式三份：经审批后企业自存一份，企业所在地的设区市、县食品药品监督管理部门各存一份。

申请连锁门店的，经批准后，由负责审批的**市食品药品监督管理局将签署审批意见的本表复制一份，报省食品药品监督管理局备案。

表一：企业基本情况表二：初审意见及现场验收记录表三：审批意见**市食品药品监督管理局：我药店对**省换发的《药品经营许可证》（零售）进行自查，情况如下：一、企业建立花名册。